强直性脊柱炎归并肾脏损害的临床分析

强直性脊柱炎归并肾脏损害的临床分析徐丹怡 林进徐立勤孙德本【摘要】目的分析强直性脊柱炎（AS）患者归并肾脏损害的临床特点。方式回忆性分析最近几年来本院收治的AS患者的病例资料，分析其临床表现、实验室检查（包括尿常规、24h尿蛋白定量、肾功能、HLA-B27、ANA、ANCA等）、肾脏B超、肾脏病理等。结果AS与肾脏损害存在相关性，其机制未明，临床表现可不明显，易被轻忽，临床应引发重视，专门是对仅有轻度尿检异样的AS患者应踊跃随访观看，必要时行肾脏病理检查。【关键词】 强直性脊柱炎 肾脏损害 肾脏病理检查Abstract】ObjectiveTostudytheclinicalcharacterofankylosingspondylitiscombinedwithrenalimpairment.MethodOftheclinicaldataofthehospitalizedankylosingspondylitis(AS)patientsinrecentyearswereretrospectivelyinvestigationcarried,includingclinicalfindings,routineexaminationofurine，24hurinaryprotein，renalfunction，HLA-B27,ANA,ANCA,renalB-ultrasonicandrenalpathology.ResultsTherewereacorrelationbetweenASandrenalimpairment,themechanismisnotclear.TheclinicalfindingsweresometimesnotMoreattentionandfollowupshouldbegivetotheASpatients withevenslight abnormality inurine test basedonthefact that ASiscorrelated withrenalimpairment, arenal biopsycanbecarriedoutalsowhennecessary.【Keywords】Ankylosing spondylitis Renaldamage强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一种血清阴性脊柱关节病，以骶髂关节第一炎症改变成要紧特点。除侵犯中轴骨骼及四肢大关节外，还可有关节外表现如眼、心血管、肺、神经系统等脏器损害，而肾脏受累相对少见。本文分析了11例AS归并肾脏损害患者的临床特点，现报告如下。资料及方式一样资料本文回忆2004年1月至2020年12月本院收治的105例住院AS患者的病例资料，发觉有11例患者归并有不同程度的肾脏损害。11例患者均符合1984年的修正后AS纽约诊断标准，并排除糖尿病、痛风、泌尿系结石、尿路感染、系统性红斑狼疮等疾病。其中男9例，女2例，男女比例9∶2；年龄18～62岁，平均40岁；AS病程10个月～33年，肾脏病史3d～38年。方式观看11例患者的年龄、性别、病程、血压、服药史等，实验室检查包括HLA-B27、尿常规、24h尿蛋白定量、肌酐、类风湿因子、ANCA、ANA等。所有患者均行肾脏B超。其中3例患者行肾脏穿刺活捡，病理分析包括光镜、免疫组化及电镜检查。结果临床特点11例患者中，发生慢性肾功能不全者2例；5例表现为慢性肾炎，其中3例行肾穿刺活捡，别离为IgA肾病、膜性肾病及轻微病变型肾病；4例为轻度尿检异样而无临床表现，均未行肾穿刺活捡。肾脏病变可发生在AS之前、以后或同时发觉。肾脏损害起病表现有颜面双下肢浮肿、蛋白尿、血尿、腰酸、夜尿增多、血肌酐增高等。所有病例均未发觉归并有其他系统损害。9例患者有NSAIDs、慢作用抗风湿药、中药等服药史。实验室检查2例慢性肾功能不全患者尿液检查为蛋白尿，24h尿蛋白定量别离为d和d，2例患者血肌酐均升高，别离为530μmol/L、695μmol/L。5例慢性肾炎患者尿液检查4例为蛋白尿及血尿，24h尿蛋白定量为～d，1例患者为单纯血尿，临床表现为隐匿性肾炎，4例仅尿检异样患者为单纯蛋白尿，24h尿蛋白定量均<1g/d，未行肾脏穿刺病理检查。所有患者HLA-B27均为阳性，类风湿因子、ANCA、ANA均为阴性。影像学检查2例慢性肾功能不全患者肾脏B超为慢性肾病图像，伴有肾脏体积缩小。5例慢性肾炎患者中2例有肾脏B超改变，别离为双肾实质回声增强、慢性肾病图像，4例尿检异样患者肾脏B超无异样发觉。肾脏病理3例患者行肾脏穿刺活捡，其光镜、免疫组化及电镜检查结果如下：IgA肾病1例：免疫组化：HBs(-)、HBc(-)、SMA(+)、TGF-β1(+)、PTAH(-)、刚果红染色(-)、高锰酸钾消化染色(-)；电镜：足突部份融合,基底膜节段性皱缩,系膜基质增多,系膜区、旁区可见致密物沉积；病理诊断：病变符合IgA肾病(LeeIII-IV级)改变伴球性硬化及新月体形成。轻微病变型肾病1例：免疫组化：HBs(-)、HBc(-)、SMA(-)、Ki-67(-)；电镜：足突弥漫性融合，基底膜正常，内皮细胞肿胀增生，系膜基质增多，各部位未见沉积；病理诊断：病变符合肾小球微小病变改变。膜性肾病1例：免疫组化：HBs(-)、HBc(-)、SMA(-)、TGF-β1(+)、PTAH(-)、刚果红染色(-)、高锰酸钾消化染色(-)；电镜：足突弥漫融合，基底膜节段增厚，内皮细胞空泡变性，系膜基质增多，上皮下多量块状致密物沉积，系膜区亦见少量沉积；病理诊断：病变符合膜性肾病(I期)改变伴球性硬化及新月体形成。医治5例慢性肾炎患者中，3例经肾脏病理检查，患者服用激素加免疫抑制剂及潘生丁、ACEI医治，另2例未行肾脏病理检查者服用潘生丁或中药。2例肾功能不全患者行维持性血液透析，其中1例行肾脏移植。3 讨论AS是一种要紧累及脊柱、中轴骨、四肢大关节、脊柱旁软组织的慢性炎症性自身免疫性疾病。AS可归并全身系统损害，可有不同程度心血管、眼、肺、肾等脏器受损，而肾脏损害较其它脏腑损害相对少见，国内外研究报导AS肾脏损害的发生率不一，自<10％～35％不等［1，2］，可能与对肾脏损害的评判标准不一，及小样本研究有关。本文回忆性分析105例AS患者的病例资料，发觉共有11例发生肾脏损害，发生率为％，但由于本文搜集病例均为住院患者，可能不能准确反映其发生率。其中2例为慢性肾功能不全尿毒症期，5例表现为慢性肾炎，其中3例行肾脏穿刺活捡病理检查；4例为轻度尿检异样而无临床表现。AS的特殊性如长期应用 NSAID药物确实可增加发生肾脏损害的危险性，本研究也发觉7例临床肾病患者中5例有长期抗风湿病药物、NSAIDs服药史。IgA肾病是AS较常见的肾脏损害类型，二者一起的特点是血清IgA及IgA免疫复合物水平升高和血尿发生率高。仍有较多争议的问题是，肾脏病变尤其是IgA肾病与AS存在一起的发病机制，或AS只是发生肾脏损害的一个危险因素。有研究以为［ 2］CD45RO+T细胞在强直性脊柱炎患者机体免疫功能紊乱的发生进展进程中可能有重要的作用;可能与强直性脊柱炎并发 IgA肾病有关。另外，IgA肾病可能与HLA-B27相关，IgA水平HLA-B27阳性者较阴性者高。肠道感染如克雷伯菌抗原的某些氨基酸序列与HLA-B27分子抗原的一些片段相同，从而诱发了针对HLA-B27的自身免疫反映，合成IgA增加，同时引发关节和肾脏损害［3］。AS可归并各类类型的肾脏损害，要紧包括 IgA肾病、淀粉样变性及药物引发的间质性肾炎。一项回忆性研究发觉［ 4］，继发性淀粉样变是引发肾脏病变的首位缘故，占62％，而IgA肾病居第二，占30％。肾脏受累的第三位缘故是系膜增生，占 5％，局灶节段性肾小球硬化症、膜性肾病、局灶性增生各占 1％［5～7］。国内AS肾脏损害要紧为

IgA

肾病，而国外以淀粉样变成主。本文

3例进行了肾脏病理检查，IgA

肾病、膜性肾病，轻微病变型肾病各

1例。本文1例患者肾脏病理检查为膜性肾病，表现为肾病综合症，临床较为少见。有文章报导了膜性肾病归并AS的病例［8～10］，但不能确信AS归并膜性肾病存在因果联系或仅是偶然并存。膜性肾病的发病机制包括肾小球血管内皮下抗原沉积，这些抗原与特异性抗体结合成免疫复合物成为膜性肾病特点性的内皮下沉积物。值得进一步研究的是，这些抗原是不是在不同程度上与可能致AS发病的克雷伯菌抗原相关。值得关注的是，AS患者发生亚临床肾脏损害者并非少见，常因尿检异样被发觉，本研究中有 4例表现为仅有轻度尿检异样而无临床表现。本研究中明确有肾脏损害的病例中，有2例患者发生肾脏病变在诊断AS之前，提示关于有肾脏病变的患者，如有炎性下腰痛病症，需CT检查骶髂关节，排除存在强直性脊柱炎的可能。在绝大多数患者中IgA肾病能够持续未被发觉，其病程可从自发减缓（最高约23％）到慢性肾功能不全（15%～30％）。本研究中2例患者有连年炎症性下腰痛病史，但因肾脏病变而就医，同时被发觉为AS，3例患者肾脏病变在诊断AS以后连年发觉。说明AS及其肾脏损害病程较为隐匿，临床易被漏诊。有研究报导％的 AS患者因慢性肾病致使肾功能不全、 GFR降低11］。肾脏病理类型对预后的阻碍尚不明确，一样以为IgA肾病较淀粉样变者预后为宜。肾脏淀粉样变常是AS的一个远期并发症，由于进展缓慢、临床表现不明显，大多数患者一直未能被诊断而直至病程晚期进展为慢性肾功能不全。本文2例患者已进入慢性肾炎终末期，且起病即表现为慢性肾功能不全，1例患者起病后即行维持性血液透析，尔后才被诊断为AS，另1例患者同时发觉AS和慢性肾功能不全，2例均未行肾脏病理活捡，但不能排除肾脏淀粉样变可能。其中1例患者维持性血液透析后行肾脏移植。AS患者发生肾脏损害并非很少见，起病较为隐匿，初期临床表现不明显，且目前无初期特异性指标，但当显现临床表现时肾脏病变已达相当程度，甚或达尿毒症期。目前临床对AS归并肾脏损害重视不够，应注意关注 AS患者的尿液检查，专门是对仅有轻度尿检异样的AS患者应踊跃随访观看，必要时行肾脏病理检查，初期诊断、初期医治。现有这方面的研究为数不多，对疾病的发病机制、临床进展、医治等还缺乏了解，应进一步研究探讨。【参考文献】1Wilar MJ，CurySE，FerrazMB，etal. Renalabnormalitesinalkylosing spondylitis. ScandJRheumatol,1997，26（1）：19～23.2汪润，袁家颖，吴煦，等 .强直性脊柱炎归并 IgA肾病家系 T细胞亚群检测及临床意义 .山西医科大学学报.2006，37（6）：569～572.3WendlingD.Spondylarthropathies andtheIgAsystem.RevMedInteme,1994,19(1):55 ～61.4StrobelES ，FritschkaE.Renaldiseasesinankylosingspondylitis: review of the literature illustrated by

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