三级医院等级评审专家手册范本

2012年中医医院等级评审三级中医医院等级评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局2012年5月

目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员。（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审工作手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。（五）着正装，佩带相应证件。准备手提电脑。（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审工作手册》。评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。二、场所医院协助安排合适的地方。三、医院方面参与者无。四、评审组方面评审组全体成员。五、时间各评审专家组成员报到后。六、内容（一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，学习《三级中医医院评审工作手册》，熟悉评审指标和评审方法。（二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记录表。（三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检查方法，了解相关记录表填写的要求。评审工作预备会一、目的介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。二、场所医院自行安排院内合适的地方。三、医院方面参与者（一）医院领导。（二）负责协调检查日程的医院工作人员。（三）医院指派的其他人员。四、评审组方面评审组全体成员。五、内容（一）介绍评审组全体成员。（二）介绍医院领导组成员。（三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。（五）确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。（六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的基础上，尽量节省时间、开支。（七）确定离开当地的时间。六、相关的准备（一）准备会议室。（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。（三）与会人员人手一份评审日程安排。（四）确定陪同的领导和相关人员。（五）安排用餐。（六）将评审日程安排通知相关人员。（七）评审组成员佩戴身份牌。评审专家组工作会一、目的评审专家沟通、汇总评审工作情况。二、场所医院协助安排合适的地方。三、参加人员评审组全体成员。四、时间通常安排在检查结束后。五、内容（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。（三）讨论评审报告框架和主要内容。评审工作反馈会一、目的由评审专家组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和建议。二、场所医院自行安排院内合适的地方。三、医院方面参与者医院院领导及相关职能部门负责人、医院指派的其他人员。四、评审组方面评审组全体成员。五、会议内容（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意见及建议。（二）医院院长发表意见。评审工作日程安排第一天一、上午（在会议室召开汇报会）（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）（一）8：30分评审汇报会准时开始。（二）由评审专家组组长宣布：XX中医医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。（三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。宣布评审工作纪律：基本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。一经发现，将通报批评。工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。（五）8:45-12:00实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。二、下午（六）13:30-18:00评审专家组分组继续进行实地评审。第二天一、上午8：30-12:00评审专家组分组继续进行实地评审。二、下午（一）13:30-16:00评审专家组分组继续进行实地评审。（二）16:00-17:30召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。（三）17:30-18:30召开评审工作反馈会议。三级中医医院评审工作报告提纲一、评审工作基本情况包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。二、工作成效主要是在评审中发现的典型和亮点。三、存在的主要问题主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。四、意见和建议五、其他评审建议结论、评审分数、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）省（自治区、直辖市）中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、发挥中医药特色优势的措施（30分）1.131.3.121.2.12★1.3.261.2.231.3.321.2.331.4.131.2.431.4.23小计二、队伍建设（95分）★2.1.172.2.132.1.242.2.252.1.352.2.332.1.452.2.442.1.572.3.162.1.632.3.242.1.762.3.352.1.842.3.442.1.952.3.562.1.1042.3.65小计三、临床科室建设（160分）3.1.173.5.25★3.1.2103.5.353.2.153.5.433.2.233.5.533.2.343.5.653.2.453.6.143.2.553.6.243.2.633.6.32★3.3.143.793.3.243.883.3.343.9.123.3.44★3.9.243.3.543.9.343.4.133.9.433.4.273.10.153.4.33★3.10.273.4.423.10.333.5.14小计四、重点专科建设(105分)4.1.144.3.554.1.234.4.124.1.334.4.254.1.444.4.334.1.554.4.424.1.624.5.124.1.724.5.234.1.824.5.324.1.924.5.424.2.124.5.514.2.224.6.134.2.334.6.244.2.434.6.334.2.534.6.41★4.3.164.7.124.3.254.7.22★4.3.364.7.314.3.45小计五、中药药事管理(80分)5.125.475.2.135.5.145.2.225.5.225.2.355.5.335.2.425.5.415.2.515.5.535.2.625.5.625.2.755.635.2.825.7.12★5.3.135.7.215.3.235.8.125.3.335.8.235.3.425.8.335.3.555.8.425.3.62小计六、中医护理(60分)6.1.126.1.826.1.226.2.166.1.346.2.286.1.436.2.36★6.1.536.3.156.1.626.3.2106.1.726.3.35小计七、文化建设（60分）7.1.137.3.237.1.237.3.337.2.137.3.447.2.237.3.537.2.337.4.137.2.43★7.4.2207.3.16小计八、预防保健（60分）8.1.158.3.248.1.258.3.33★8.2.158.3.438.2.268.3.538.2.368.4.168.2.468.4.258.3.13小计总计650分实际得分组长签字：组员签字:检查时间：年月日三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）第一章基本要求和医院服务分数汇总表（40分）省（自治区、直辖市）中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、医院设置、功能和任务（5分）1.1.1.111.1.1.311.1.1.211.1.1.42小计二、医院服务（15分）1.2.1.121.2.2.311.2.1.231.2.3.10.51.2.1.321.2.3.20.51.2.1.411.2.3.31★1.2.2.111.2.41.51.2.2.211.2.50.5小计三、应急管理（8分）1.3.111.3.3.311.3.2.111.3.411.3.3.211.3.5.11.51.3.3.10.51.3.5.20.51.3.3.20.5小计四、临床医学教育（6分）1.4.121.4.311.4.221.4.41小计五、科研及其成果推广（6分）1.5.121.5.311.5.2.11.51.5.411.5.2.20.5小计第一章应得分40分实际得分组长签字：组员签字:检查时间：年月日第二章患者安全分数汇总表（30分）省（自治区、直辖市）中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分2.1.132.3.13★2.1.232.3.232.1.332.3.322.1.422.4.13★2.2.132.4.222.2.23第二章应得分30分实际得分组长签字：组员签字:检查时间：年月日第三章医疗质量分数汇总表（190分）省（自治区、直辖市）中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、医院质量管理组织与制度（10分）3.1.123.1.343.1.223.1.42小计二、医疗技术管理（15分）3.2.1.123.2.3.223.2.1.223.2.4.133.2.223.2.4.233.2.3.11小计三、医技科室质量管理(55分）3.3.1.143.3.2.323.3.1.273.3.2.433.3.1.313.3.2.523.3.1.453.3.2.623.3.1.513.3.3.163.3.1.623.3.3.263.3.2.133.3.3.343.3.2.233.3.3.44小计四、其他科室质量管理（95分）3.4.1.123.4.4.113.4.1.223.4.4.233.4.1.32.53.4.4.333.4.1.41.53.4.4.423.4.1.523.4.4.513.4.1.623.4.5.113.4.1.733.4.5.223.4.2.123.4.5.343.4.2.223.4.5.443.4.2.313.4.5.523.4.2.42.53.4.5.623.4.2.54.53.4.6.133.4.2.613.4.6.20.53.4.2.713.4.6.34.53.4.2.813.4.6.423.4.3.173.4.6.533.4.3.253.4.6.623.4.3.333.4.6.733.4.3.433.4.6.823.4.3.52小计五、病历质量管理（15分）3.5.123.5.3.313.5.2.113.5.3.423.5.2.223.5.4.10.53.5.2.313.5.4.21.53.5.3.123.5.4.313.5.3.21小计第三章应得分190分实际得分组长签字：组员签字:检查时间：年月日第四章药事管理分数汇总表（30分）省（自治区、直辖市）中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分4.1.114.2.324.1.22★4.3.134.1.324.3.214.1.424.3.314.1.514.3.424.1.614.3.524.2.114.4.134.2.244.4.22第四章应得分30分实际得分组长签字：组员签字:检查时间：年月日第五章护理质量管理分数汇总表（30分）省（自治区、直辖市）中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分5.1.12★5.4.125.1.215.4.215.1.325.4.335.2.125.4.415.2.215.4.525.2.325.5.115.3.145.5.215.3.225.5.315.3.315.5.41第五章应得分30分实际得分组长签字：组员签字:检查时间：年月日第六章医院管理分数汇总表（30分）省（自治区、直辖市）中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分6.1.116.3.51.5★6.1.226.4.12★6.1.326.4.216.2.116.4.316.2.21★6.4.426.2.326.4.516.2.416.5.126.3.126.5.216.3.216.5.316.3.31.56.5.416.3.416.5.51第六章应得分30分实际得分组长签字：组员签字:检查时间：年月日三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）省（自治区、直辖市）中医医院章数内容应得分实得分第一章基本要求和医院服务40分第二章患者安全30分第三章医疗质量190分第四章药事管理30分第五章护理质量管理30分第六章医院管理30分合计350分组长签字：组员签字:检查时间：年月日

三级中医医院评审核心指标检查记录表省（区、市）医院评审得分：分第一部分“中医药服务功能”核心指标检查情况指标编号检查记录一、发挥中医药特色优势的措施1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势相关指标：[1]有[2]无二、队伍建设2.1.12012年度情况：执业医师数(含执业助理医师)人中医类别执业医师数(含执业助理医师)人中医类别执业医师占执业医师比例%2011年度情况：执业医师数(含执业助理医师)人中医类别执业医师数(含执业助理医师)人中医类别执业医师占执业医师比例%2012年度比2011年度增长百分点：个三、临床科室建设3.1.2医院命名符合规定：[1]是[2]否临床科室名称是否使用以下命名：1、神经科（中心）[1]是[2]否2、神经内科（中心）[1]是[2]否3、消化科（中心）[1]是[2]否4、风湿免疫科（中心）[1]是[2]否5、免疫科（中心）[1]是[2]否6、泌尿科（中心）[1]是[2]否三、临床科室建设7、外科二级分科名称是否符合要求：[1]是[2]否3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的完善的中医诊疗方案数量个。3.9.22011年门诊总人次人2011年非药物中医技术治疗人次人2011年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次%3.10.22011年度情况门诊处方总数张中药饮片、中成药、医院制剂处方数张中药饮片处方数张中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数%中药饮片处方数/门诊处方总数%2010年度情况门诊处方总数张中药饮片处方数张中药饮片处方数/门诊处方总数%2011年度比2010年度中药饮片处方数/门诊处方总数增长百分点个四、重点专科建设4.3.1重点专科研究制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个重点专科6个病种中，符合要求的完善的中医诊疗方案数量个。4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的2个重点专科的6份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历份。五、中药药事管理5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。[1]是[2]否六、中医护理6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。[1]是[2]否七、中医药文化建设7.4.2门诊走廊、候诊区、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。1、门诊走廊[1]是[2]否2、候诊区[1]是[2]否3、住院部走廊[1]是[2]否4、中药候药区[1]是[2]否评审该项指标得分：分八、中医预防保健服务8.2.1具有提供中医预防保健服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。[1]是[2]否填报要求：1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。2.评审专家组对本表内容的真实性负责。第一部分符合要求的核心指标数量：个检查组长（签名）：组员签名：第二部分“综合服务能力”核心指标检查情况指标编号检查记录一、基本要求和医院服务1.1.2医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本（设置）标准。[1]是[2]否1.2.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。[1]是[2]否二、患者安全2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。[1]是[2]否2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程[1]是[2]否三、医疗质量3.4.6.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。[1]是[2]否四、药事管理4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。[1]是[2]否五、护理质量管理5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。[1]是[2]否六、医院管理6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。[1]是[2]否六、医院管理6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。[1]是[2]否6.4.4急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。[1]是[2]否填报要求：1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。2.评审专家组对本表内容的真实性负责。

第二部分符合要求的核心指标数量：个检查组长（签名）：组员签名：第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）1.1——1.2发挥中医药特色优势检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因1.1医院确定发展战略情况确定()未确定()医院制定中长期发展规划情况制定（）未制定（）发展规划体现以中医为主方向体现（）未体现（）能提供原始资料（）不能提供原始资料（）发挥中医药特色优势措施落实情况（抽查2项）措施1落实（）部分落实（）未落实（）措施2落实（）部分落实（）未落实（）医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。31.2.1医院制定年度工作计划情况制定（）未制定（）年度工作计划中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施有（）项共（）条无（）提供原始资料能（）不能（）医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1分。21.2.2工作计划中有发展中医重点专科、学科和加强中医人才培养的具体措施和明确的资金投入措施1落实（）部分落实（）未落实（）措施2落实（）部分落实（）未落实（）资金投入：有（）金额（）无（）无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。31.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。系统的调研分析2009年有（）无（）2010年有（）无（）2011年有（）无（）针对性措施制订（）未制订（）措施1落实（）部分落实（）未落实（）措施2落实（）部分落实（）未落实（）未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。31.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。定期进行考核分析2009年有（）不具体（）无（）2010年有（）不具体（）无（）2011年有（）不具体（）无（）未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1.5分。3注：中长期发展规划、年度工作计划制定情况评估应查阅原始发文等原始资料。专家签名：检查时间：年月日1.3发挥中医药特色优势检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因1.3.1发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，制定（）不完善（）未制定（）实施（）未实施（）未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分。2★1.3.2科室综合考核目标中中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，有（）无（）实施（）未实施（）科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。61.3.3实行绩效工资管理实行（）未实行（）考核结果体现在科室分配方案中体现（）未体现（）未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。2专家签名：检查时间：年月日1.4发挥中医药特色优势检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药工作。纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。纳入院长目标责任制纳入（）未纳入（）纳入医院年度工作计划纳入（）未纳入（）确定对口支援单位已确定（）未确定（）有相关鼓励措施有（）无（）未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣1分。31.4.2开展中医对口支援工作开展（）工作不到位（）未开展（）开展中医适宜技术推广工作开展（）工作不到位（）未开展（）开展人员交流工作开展（）工作不到位（）未开展（）未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。3专家签名：检查时间：年月日第二章队伍建设（95分）2.1队伍建设检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因★2.1.1中医类别执业医师数（含执业助理医师）（）人执业医师总数（）人中医类别执业医师数/执业医师总数（）%每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。72.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。未达标，招聘非中医类别执业医师是（）否（）是（）否（）是（）否（）中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。42.1.3中药专业技术人员数（）人药学专业技术人员数（）人中药专业技术人员数/药学专业技术人员数（）%每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。52.1.4护理人员总数（）人护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）人数（）人护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）人数/护理人员总数（）%每低于标准（70%）1个百分点，扣1分。52.1.5临床科室总数（口腔科、麻醉科除外）（）个中医类别执业医师/执业医师总人数比例≥60%同时符合科室建设与管理指南的相关要求符合要求的临床科室（）个不符合要求的临床科室（）个每个临床科室不符合要求，扣1分。72.1.6医院领导班子总人数（）人，其中中医药专业技术人员数（）人，中医药专业技术人员占医院领导班子总人数比例为（）%每低于标准（60%）10个百分点，扣1分。32.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人共（）人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（）人未经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（）人访谈符合要求（）人不符合要求（）人科主任共（）人经过中医药政策和管理知识的系统培训（）人未经过中医药政策和管理知识的系统培训（）人每1人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。62.1.8部门名称正、副职负责人总人数其中中医药人员数管理人员中中医药人员比例（％）每低于标准（60%）5个百分点，扣1分。4医务护理科研教学合计2.1.9临床科室负责人总数（）人临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数（）人临床科室负责人系统接受中医药专业培训两年以上人数（）人临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数+临床科室负责人接受中医药专业培训两年以上人数/临床科室负责人总数（）%每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。52.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。临床科室（口腔科、麻醉科除外）共（）个，科室负责人符合要求的科室（）个不符合要求（）个科主任符合要求的科室（）个不符合要求（）个临床科室负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣1分；科主任不符合要求，每个科室扣1分。4专家签名：检查时间：年月日2.2队伍建设检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因2.2.1制定中医药人员队伍建设规划制定（）未制定（）医院中长期规划中有相关内容有（）无（）措施落实（）部分落实（）未落实（）无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。32.2.2年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的相关措施，有（）无（）措施落实（）部分落实（）未落实（）年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。52.2.3重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制有（）无（）实施（）未实施（）无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣2分。32.2.4制定师承教育计划和具体措施。制定（）未制定（）措施落实（）部分落实（）未落实（）未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。4专家签名：检查时间：年月日2.3队伍建设检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因2.3.1开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。定期考核（）未定期考核（）业务水平测评内容以中医内容为主（）未以中医内容为主（），未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4分。62.3.2开展中医住院医师规范化培训。开展（）未开展（）抽查3名住院医师的培训档案姓名1（）培训情况姓名2（）培训情况姓名3（）培训情况未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。42.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训开展（）未开展（）抽查3名中医药专业技术人员的培训档案姓名1（）培训情况姓名2（）培训情况姓名3（）培训情况未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。52.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。中医药专业技术人员总数（）人参加中医药继续教育并获得规定学分的（）人参加中医药继续教育并获得规定学分的人数/中医药专业技术人员总数（）%每低于标准5个百分点，扣1分。42.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。开展（）未开展（）考核（）未考核（）现场考核符合（）人部分符合（）人不符合（）人见附表2.3.5《非中医类别执业医师考核记录表》未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。62.3.6中医药专业技术人员的个人技术考评档案建立（）未建立（）技术考评档案记录情况姓名1考评中医药内容有（）无（）姓名2考评中医药内容有（）无（）姓名3考评中医药内容有（）无（）未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。5序号考核人员信息考核要点考核记录考核结果1姓名：职称：中医药基本知识与技能掌握情况。符合（）部分符合（）不符合（）2姓名：职称：中医药基本知识与技能掌握情况。符合（）部分符合（）不符合（）3姓名：职称：中医药基本知识与技能掌握情况。符合（）部分符合（）不符合（）4姓名：职称：中医药基本知识与技能掌握情况。符合（）部分符合（）不符合（）5姓名：职称：中医药基本知识与技能掌握情况。符合（）部分符合（）不符合（）附表2.3.5非中医类别执业医师考核记录表专家签名______________检查时间：年月日

第三章临床科室建设(160分)3.1.1临床科室建设检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院项目科室名称设置情况项目科室名称设置情况扣分方法分值实得分扣分原因临床科室急诊科有（）无（）临床科室皮肤科有（）无（）每少1个科室，不得分。7内科有（）无（）眼科有（）无（）外科有（）无（）推拿科有（）无（）妇产科有（）无（）耳鼻喉科有（）无（）儿科有（）无（）感染疾病科有（）无（）针灸科有（）无（）麻醉科有（）无（）骨伤科有（）无（）其他（请注明）肛肠科有（）无（）医技科室药学部有（）无（）医技科室病理科有（）无（）医学检验科有（）无（）输血科有（）无（）医学影像科有（）无（）营养科有（）无（）手术室有（）无（）临床功能检查室注：1．三级中医医院临床科室≥14个【（内科、外科、妇产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科】，医技科室≥7个【药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室）】2．专家签名：检查时间：年月日

3.1.2临床科室建设检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院项目名称是否规范名称是否规范扣分方法分值实得分扣分原因医院名称是（）否（）医院名称不规范，扣5分10★临床科室名称是（）否（）是（）否（）科室名称不规范，每1科室扣4分。是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。不符合要求不得分3注：（一）1．以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，如内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科等。2．以中医脏腑名称命名，如心病科、肝病科、脾胃病科、肺病科、肾病科、脑病科等。3．以疾病、症状名称命名，如中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科等。4．以民族医学名称命名。中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。临床科室名称不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。（二）以“中心”、“国医堂”等作为临床科室名称的，应具有一定的规模和社会影响，并应由省级中医药管理部门核准。专家签名：检查时间：年月日

3.2临床科室建设检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院科室（1）指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因3.2.1门诊设置、设施与相关要求符合情况符合（）部分符合（）不符合（）病房设置、设施与相关要求符合情况符合（）部分符合（）不符合（）急诊设置、设施与相关要求符合情况符合（）部分符合（）不符合（）门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要求，扣2分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分，最多扣1.5分）。53.2.2学术带头人或学科带头人符合相关要求符合（）不符合（）科主任符合（）不符合（）学术继承人符合（）不符合（）护士长符合（）不符合（）每1人不符合要求，扣1分。33.2.3应开展中医特色服务项目数（）种，实际开展（）种开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。43.2.4详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表1》查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。53.2.5详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表1》未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每1例扣1分。53.2.6三级医师的专科继续教育情况，查阅相关材料并见3.3.2《临床科室中医类别执业医师访谈记录表》。未按要求开展继续教育，每人扣1分。3注：1．．中医特色服务项目数指中医医院皮肤科等21个科室建设与管理指南（试行）中第二十六条中规定应开展的中医特色服务项目数，如医院开展了第二十六中“积极创造条件开展”的服务项目，也可计算在内。3．对3.2.4和3.2.5进行检查时，抽查5份讨论病历进行检查。专家签名：检查时间：年月日

附表3.2.4—3.2.5临床科室病历检查操作表1省（自治区、直辖市）中医医院科室（1）指标3.2.4上级医师指导下级医师（讲解记录及缺陷纠正）序号科室病历号辨证分析治法处方讲解用药讲解纠正诊疗缺陷1有（）无（）纠正（）未纠正（）有（）无（）有（）无（）2有（）无（）纠正（）未纠正（）有（）无（）有（）无（）3有（）无（）纠正（）未纠正（）有（）无（）有（）无（）4有（）无（）纠正（）未纠正（）有（）无（）有（）无（）5有（）无（）纠正（）未纠正（）有（）无（）有（）无（）指标3.2.5开展病例讨论科室病历号讨论记录中医内容备注6有（）无（）有（）无（）7有（）无（）有（）无（）8有（）无（）有（）无（）9有（）无（）有（）无（）10有（）无（）有（）无（）专家签名：检查时间：年月日

3.2临床科室建设检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院科室（2）指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因3.2.1门诊设置、设施与相关要求符合情况符合（）部分符合（）不符合（）病房设置、设施与相关要求符合情况符合（）部分符合（）不符合（）急诊设置、设施与相关要求符合情况符合（）部分符合（）不符合（）门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要求，扣2分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分，最多扣1.5分）。53.2.2学术带头人或学科带头人符合相关要求符合（）不符合（）科主任符合（）不符合（）学术继承人符合（）不符合（）护士长符合（）不符合（）每1人不符合要求，扣1分。33.2.3应开展中医特色服务项目数（）种，实际开展（）种开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。43.2.4详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表1》查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。53.2.5详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表1》未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每1例扣1分。53.2.6三级医师的专科继续教育情况，查阅相关材料并见3.3.2《临床科室中医类别执业医师访谈记录表》。未按要求开展继续教育，每人扣1分。3注：1．对3.2进行检查评估时，应由专家在不含重点专科的其他临床科室（妇科、儿科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、针灸科、推拿科、急诊科等21个科室）中随机抽取2个科室（不含重点专科）进行检查。被抽查科室中的中医类别执业医师数量应≥3人，以便检查。对每个科室分别打分，最后以所查2个科室的平均分作为每项指标的实际得分。检查病历时要由专家随机抽取，不应由医院提供（下同）。2．中医特色服务项目数指中医医院皮肤科等21个科室建设与管理指南（试行）中第二十六条中规定应开展的中医特色服务项目数，如医院开展了第二十六中“积极创造条件开展”的服务项目，也可计算在内。3．对3.2.4和3.2.5进行检查时，抽查5份讨论病历进行检查。专家签名：检查时间：年月日

附表3.2.4—3.2.5临床科室病历检查操作表1省（自治区、直辖市）中医医院科室（2）指标3.2.4上级医师指导下级医师（讲解记录及缺陷纠正）序号科室病历号辨证分析治法处方讲解用药讲解纠正诊疗缺陷1有（）无（）纠正（）未纠正（）有（）无（）有（）无（）2有（）无（）纠正（）未纠正（）有（）无（）有（）无（）3有（）无（）纠正（）未纠正（）有（）无（）有（）无（）4有（）无（）纠正（）未纠正（）有（）无（）有（）无（）5有（）无（）纠正（）未纠正（）有（）无（）有（）无（）指标3.2.5开展病例讨论科室病历号讨论记录中医内容备注6有（）无（）有（）无（）7有（）无（）有（）无（）8有（）无（）有（）无（）9有（）无（）有（）无（）10有（）无（）有（）无（）专家签名：检查时间：年月日

3.3临床科室建设检查记录表（诊疗方案及应用）_____省（自治区、直辖市）__________中医医院科室（1）指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因3.3.1★常见病及中医优势病种中医诊疗方案名称1（）要素完善（）不全（）名称2（）要素完善（）不全（）名称3（）要素完善（）不全（）未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。4中医诊疗方案在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色名称1体现（）未体现（）名称2体现（）未体现（）名称3体现（）未体现（）未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。3.3.2访谈记录详见附表3.3.2《临床科室中医医师访谈记录表》科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣1分）。43.3.3执行本科诊疗方案情况病历号1（）执行（）部分执行（）未执行（）病历号2（）执行（）部分执行（）未执行（）病历号3（）执行（）部分执行（）未执行（）未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分，最多扣1分）。43.3.4中医优势病种年度疗效分析、总结及评估情况未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分;总结、分析、评估不到位，酌情扣分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分。4病种1定期（）不定期（）到位（）不到位（）优化（）未优化（）符合（）不符合（）病种2定期（）不定期（）到位（）不到位（）优化（）未优化（）符合（）不符合（）病种3定期（）不定期（）到位（）不到位（）优化（）未优化（）符合（）不符合（）3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。方案名称：1.2.3.未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；4手术病例中应用见附表3.3.5手术病历检查记录表注：1.中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。2.选择运行病历3份，检查诊疗方案执行情况。3.抽查到的临床科室为手术科室时，同时检查3个中医特色诊疗方案及3个围手术期中医诊疗方案；未抽查到手术科室时，则从医院的手术科室中检查两个手术科室的围手术期中医诊疗方案及各5份手术病历。专家签名：检查时间：年月日

附表3.3.2临床科室中医类别执业医师访谈记录表（一）省（自治区、直辖市）中医医院科室（1）序号访谈人员信息访谈要点访谈记录访谈结论1姓名：职务：科室负责人职称：主任（副主任）医师抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况掌握（）掌握不全面（）未掌握（）专科继续教育情况(指标3.2.6)达标（）未达标（）2姓名：职称：主治医师抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况掌握（）掌握不全面（）未掌握（）专科继续教育情况(指标3.2.6)达标（）未达标（）3姓名：职称：住院医师抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况掌握（）掌握不全面（）未掌握（）专科继续教育情况(指标3.2.6)达标（）未达标（）专家签名：检查时间：年月日

附表3.3.5手术病历检查表省（自治区、直辖市）中医医院科室（1）序号病历号姓名病名/手术名称采用围手术期中医诊疗方案备注1是（）否（）2是（）否（）3是（）否（）4是（）否（）5是（）否（）合计应用的病历数未用的病历数注：抽查到的临床科室为手术科室时，同时检查3个中医特色诊疗方案及3个围手术期中医诊疗方案；未抽查到手术科室时，则从医院的手术科室中检查两个手术科室的围手术期中医诊疗方案及各5份手术病历。专家签名：检查时间：年月日

3.3临床科室建设检查记录表（诊疗方案及应用）_____省（自治区、直辖市）__________中医医院科室（2）指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因3.3.1★常见病及中医优势病种中医诊疗方案名称1（）要素完善（）不全（）名称2（）要素完善（）不全（）名称3（）要素完善（）不全（）未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。4中医诊疗方案在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色名称1体现（）未体现（）名称2体现（）未体现（）名称3体现（）未体现（）未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。3.3.2访谈记录详见附表3.3.2《临床科室中医医师访谈记录表》科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣1分）。43.3.3执行本科诊疗方案情况病历号1（）执行（）部分执行（）未执行（）病历号2（）执行（）部分执行（）未执行（）病历号3（）执行（）部分执行（）未执行（）未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分，最多扣1分）。43.3.4中医优势病种年度疗效分析、总结及评估情况未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分;总结、分析、评估不到位，酌情扣分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分。4病种1定期（）不定期（）到位（）不到位（）优化（）未优化（）符合（）不符合（）病种2定期（）不定期（）到位（）不到位（）优化（）未优化（）符合（）不符合（）病种3定期（）不定期（）到位（）不到位（）优化（）未优化（）符合（）不符合（）3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。方案名称：1.2.3.未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；4手术病例中应用见附表3.3.5手术病历检查记录表注：1.中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。2.选择运行病历3份，检查诊疗方案执行情况。3.抽查到的临床科室为手术科室时，同时检查3个中医特色诊疗方案及3个围手术期中医诊疗方案；未抽查到手术科室时，则从医院的手术科室中检查两个手术科室的围手术期中医诊疗方案及各5份手术病历。专家签名：检查时间：年月日

附表3.3.2临床科室中医类别执业医师访谈记录表（一）省（自治区、直辖市）中医医院科室（2）序号访谈人员信息访谈要点访谈记录访谈结论1姓名：职务：科室负责人职称：主任（副主任）医师抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况掌握（）掌握不全面（）未掌握（）专科继续教育情况(指标3.2.6)达标（）未达标（）2姓名：职称：主治医师抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况掌握（）掌握不全面（）未掌握（）专科继续教育情况(指标3.2.6)达标（）未达标（）3姓名：职称：住院医师抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况掌握（）掌握不全面（）未掌握（）专科继续教育情况(指标3.2.6)达标（）未达标（）专家签名：检查时间：年月日

附表3.3.5手术病历检查表省（自治区、直辖市）中医医院科室（2）序号病历号姓名病名/手术名称采用围手术期中医诊疗方案备注1是（）否（）2是（）否（）3是（）否（）4是（）否（）5是（）否（）合计应用的病历数未用的病历数注：抽查到的临床科室为手术科室时，同时检查3个中医特色诊疗方案及3个围手术期中医诊疗方案；未抽查到手术科室时，则从医院的手术科室中检查两个手术科室的围手术期中医诊疗方案及各5份手术病历。专家签名：检查时间：年月日

3.4临床科室中医临床路径实施情况检查表省（自治区、直辖市）中医医院科室（1）指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因3.4.1实施临床路径名称：实施方案：有（），无（）未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，不得分。33.4.2科室负责人：掌握（）不全面（）主治医师：掌握（）不全面（）住院医师：掌握（）不全面（）科室负责人未掌握本科常见病临床路径实施方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人最少扣0.5分，最多扣1分。73.4.3病历号1路径表单：有（），无（）病历号2路径表单：有（），无（）病历号3路径表单：有（），无（）无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径方案，每份病历扣0.5分。（备注：方案执行见3.4.5）3病历号1方案执行：是（），否（）病历号2方案执行：是（），否（）病历号3方案执行：是（），否（）3.4.5临床路径分析：有（），无（）改进路径标准：有（），无（）未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分2专家签名：检查时间：年月日

3.4临床科室中医临床路径实施情况检查表省（自治区、直辖市）中医医院科室（2）指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因3.4.1实施临床路径名称：实施方案：有（），无（）未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，不得分。33.4.2科室负责人：掌握（）不全面（）主治医师：掌握（）不全面（）住院医师：掌握（）不全面（）科室负责人未掌握本科常见病临床路径实施方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人最少扣0.5分，最多扣1分。73.4.3病历号1路径表单：有（），无（）病历号2路径表单：有（），无（）病历号3路径表单：有（），无（）无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径方案，每份病历扣0.5分。（备注：方案执行见3.4.5）3病历号1方案执行：是（），否（）病历号2方案执行：是（），否（）病历号3方案执行：是（），否（）3.4.5临床路径分析：有（），无（）改进路径标准：有（），无（）未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分2专家签名：检查时间：年月日

3.5临床科室建设检查记录表_____省（自治区、直辖市）__________中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因3.5.1详见附表3.4-3.5《临床科室病历检查操作表2》四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。43.5.2理法方药不一致，每份病历扣0.5分。53.5.3理法方药不一致，每份病历扣0.5分。53.5.4中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。33.5.5详见附表3.4.5《门诊中药饮片处方检查记录表》处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.