胸部损伤患者的护理

胸部外科的发展简介1928年美国密歇根州立大学的约翰亚历山大是胸部外科专业的创始人，他对肺结核的外科治疗颇有研究，其力作《肺结核的外科治疗》(1925年)和《肺结核萎陷疗法》(1937年)是公认的胸部外科的里程碑教材。1925年亚历山大最早施行了胸廓成形术，自亚历山大推行胸廓成形术以来，这些技术一直是肺结核外科治疗中最为有效和安全的外科萎陷疗法之一.1928年波士顿麻省总医院爱德华丘吉尔进行美国的第一例心包扩张术。1933年4月5日国际著名胸外科医生格雷厄姆(EvartA.Graham,1883-1957)在世界上首次施行左全肺切除治疗中心型肺癌获得成功，成为胸外科发展史上的一个里程碑事件。胸部外科的发展1963年美国JamesHardy等在密西西比大学为位58岁左侧肺门部鳞癌、对侧肺气肿的老人作了世界上第一例人体肺移植，术后生存18天，死于肾功能衰竭和营养不良。20世纪80年代初，人类器官移植史上出现两个重大进展，一是免疫抑制剂环孢霉素A问世，极大地减少了排斥反应对生命的威胁，可提高肺移植存活率，给器官移植带来转机。二是世界多个移植中心的相继和连续成功。胸部外科的发展胸腔镜技术发展：微创伤技术在胸外科最主要是指胸壁入路的创伤明显减少，其中以胸腔镜的灵活应用为主要代表手段。现代胸腔微创手术的普遍开展：胸廓结构胸膜腔外科护理第十四章胸部疾病病人的护理第一节胸部损伤病人的护理一、肋骨骨折二、气胸三、血胸目录第一节胸部损伤病人的护理【概述】肋骨骨折（ribfracture）在胸部损伤中最常见，第4-7肋骨最易发生骨折。根据损伤程度和对病人生理影响不同可分为：单根或多根单处肋骨骨折和多根多处肋骨骨折。

一、肋骨骨折【护理评估】（一）健康史了解病人胸部外伤史：直接暴力、间接暴力。（二）身体状况1.症状局部疼痛。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。一、肋骨骨折【护理评估】（二）身体状况2.体征局部压痛、肿胀，有时触及骨折断端及骨摩擦感。多根多处肋骨骨折时，可见反常呼吸运动，皮下气肿。

胸壁软化区的反常呼吸运动一、肋骨骨折（三）心理-社会状况紧张、烦躁及恐惧。（四）辅助检查胸部X线检查和CT检查可确诊。（五）处理原则1.闭合性单根肋骨骨折镇痛、固定胸壁。2.闭合性多根多处肋骨骨折用包扎固定或牵引固定控制反常呼吸运动。3.开放性肋骨骨折清创、内固定、应用抗生素。一、肋骨骨折包扎、固定一、肋骨骨折【护理诊断/问题】1.气体交换障碍2.急性疼痛3.焦虑4.潜在并发症一、肋骨骨折【护理措施】（一）一般护理1.体位半卧位2.饮食清淡、有营养（二）病情观察观察生命体征；有无发绀、气促、呼吸困难等。（三）减轻疼痛固定胸壁、用止痛药；咳嗽时用双手按压法止痛。一、肋骨骨折（四）心理护理解除病人心理顾虑，缓解焦虑。（五）健康指导1.鼓励病人活动锻炼2.指导病人正确服药3.嘱咐病人定期复查一、肋骨骨折外科护理第十四章胸部疾病病人的护理第一节胸部损伤病人的护理--气胸1.概念胸膜腔内积气称为气胸。2.分类分为闭合性、开放性和张力性三类。（1）闭合性气胸：空气经伤口进入胸膜腔，伤口闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。患侧肺部分萎缩。二、气胸1、闭合性气胸二、气胸（2）开放性气胸：胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，引起纵隔摆动，患侧肺萎缩。开放性气胸的纵隔扑动二、气胸（3）张力性气胸：伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，空气只能入而不能出，腔内压力越来越大，患肺严重萎缩。高压气体可进入纵隔、颈、面、胸壁皮下形成皮下气肿。张力性气胸和纵隔、皮下气肿二、气胸外科护理第十四章胸部疾病病人的护理第一节胸部损伤病人的护理--气胸的护理【护理评估】（一）健康史受伤史、伤后症状及治疗经过。（二）身体状况1.闭合性气胸小量气胸可无明显症状，大量气胸可有胸闷、胸痛、气促、气管移位、叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。2.开放性气胸气促、呼吸困难、发绀、休克。胸壁见伤侧气管向健侧移位。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。3.张力性气胸极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息。伤侧胸部饱满，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。二、气胸（三）心理-社会状况焦虑、恐惧。（四）辅助检查X线检查示不同程度肺萎缩、胸腔积气和气管移位情况。

二、气胸（五）处理原则1.闭合性气胸小量气胸无需治疗；大量气胸进行胸膜腔穿刺抽气、闭式胸膜腔引流。2.开放性气胸紧急封闭伤口，闭式胸腔引流，及时清创。3.张力性气胸立即穿刺排气，闭式胸腔引流。

【护理诊断/问题】1.气体交换障碍2.疼痛3.焦虑4.潜在并发症

二、气胸【护理措施】（一）急救1.开放性气胸无菌敷料封闭伤口，包扎固定。2.张力性气胸紧急胸腔穿刺抽气（粗针头于伤侧锁骨中线第2肋间穿刺，针尾部扎剪口乳胶指套），闭式胸腔引流。

粗针头穿刺排气法二、气胸【护理措施】（二）维持呼吸有效咳嗽、排痰、清理呼吸道。（三）病情观察重点观察呼吸状态。

二、气胸有效咳嗽（四）疼痛护理咳嗽时双手按压患侧胸壁。（五）预防感染清创，用抗生素。（六）健康指导1.指导有效咳嗽、排痰的方法。2.嘱咐循序渐进的功能锻炼。病愈后一月内不能剧烈运动3.定期复查。二、气胸外科护理第十四章胸部疾病病人的护理第一节胸部损伤病人的护理--血胸的护理定义：胸膜腔内积血称为血胸,合并积气称为血气胸。【护理评估】（一）健康史了解病人受伤史和有无休克表现。（二）身体状况1.小量血胸可无明显症状。2.中、大量血胸可出现呼吸困难和休克。体格检查见肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱。（三）心理-社会状况焦虑、恐惧，呼吸困难和休克时会出现濒死恐惧感。三、血胸（四）辅助检查X线检查见胸膜腔积液阴影，血气胸者可见液平面。（五）处理原则小量血胸无需处理；中、大量血胸尽早穿刺抽血，必要时闭式引流；进行性血胸者剖胸探查。血气胸X线表现胸腔出血量示意图三、血胸【护理诊断/问题】1.外周组织灌注无效与失血有关。2.气体交换障碍与肺受压有关。3.潜在并发症休克、感染等。

三、血胸【护理措施】（一）病情观察严密观察生命体征。并观察有无进行性血胸征象。（二）维持循环功能补充血容量，防治休克。（三）保持呼吸道通畅及时清理病人呼吸道，防止窒息。（四）预防感染观察病人体温、伤口情况；合理应用抗生素；严格无菌操作；鼓励病人有效咳嗽、咳痰；保持胸腔引流管通畅。

三、血胸外科护理第十四章胸部疾病病人的护理第一节胸部损伤病人的护理--胸腔闭式引流的护理（五）胸腔闭式引流的护理1.目的主要用于治疗气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后引流。其目的是：①排出胸膜腔积气、积液、积血。②重建胸膜腔负压，促进肺复张。③平衡胸膜腔内的压力，保持纵隔正常位置。三、血胸（五）胸腔闭式引流的护理2.置管与种类①排出气体时，一般放置在患侧锁中线第二肋间，选择质地较软既能引流又可减少局部刺激和疼痛的、管径为1cm的塑料管。②引流液体时常放置在患侧腋中线或腋后线的第6～7肋间，选择质地较硬、不易折叠和堵塞且利于引流通畅的、管径为1.5～2cm橡皮管。③引流脓液时应放置在脓腔最低位。三、血胸（五）胸腔闭式引流的护理3.装置传统的胸腔膜闭式引流装置有单瓶、双瓶和三瓶三种。目前临床广泛使用的是一次性的塑料胸腔引流装置。胸腔闭式引流装置三、血胸（五）胸腔闭式引流的护理4.护理要点（1）保持管道封闭（2）保持引流通畅（3）严格无菌操作，防止逆行感染（4）观察并记录（5）拔管：①指征；②方法；③观察。三、血胸（五）胸腔闭式引流的护理4.护理要点（1）保持管道封闭①引流装置应安装正确，衔接紧密。②水封瓶长玻璃管应插入液面下3～4cm，并保持直立。③胸腔引流管周围皮肤用油纱布包盖严密。④搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，将水封瓶放置于床上病人双下肢之间，防止滑脱。⑤若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口。三、血胸（五）胸腔闭式引流的护理4.护理要点（2）保持引流通畅①病人应取半卧位并经常改变体位。②鼓励病人咳嗽、咳痰和做深呼吸运动。③定时挤捏引流管，防止引流管折叠、扭曲、受压。④水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部。三、血胸（五）胸腔闭式引流的护理4.护理要点（3）严格无菌操作，防止逆行感染①引流装置应保持无菌。②按常规更换引流瓶和引流接管，操作过程中严格遵守无菌原则。③保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换。④引流瓶应低于胸腔引流口水平面60～100㎝，防止瓶内液体逆流入胸腔。三、血胸（五）胸腔闭式引流的护理4.护理要点（4）观察并记录密切观察长玻璃管水柱波动情况，观察并准确记录引流液的量、颜色、性质。一般情况下，开胸术后24小时内流出的血性液体不超过500ml，且引流量逐渐减少，颜色逐渐变淡。若有大量气泡或血性液体持续逸出，应立即报告医生及时处理；引流量过少，应查看引流管是否通畅。三、血胸（五）胸腔闭式引流的护理4.护理要点（5）拔管：①指征：引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜色变淡，即24小时引流液＜50ml或脓液＜10ml，X线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。②方法：嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，并立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定，拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若发现异常应及时通知医生处理。三、血胸（六）心理护理1.保持环境安静、整洁。2.解释闭式引流治疗的必要性和安全性。3.帮助病人树立战胜疾病的信心。（七）健康指导1.向病人说明半卧位、深呼吸、有效咳嗽、排痰的意义。2.鼓励及指导病人早期进行功能锻炼。3.嘱咐病人定期复查。三、血胸小结

体征患侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失患侧胸壁有伤口，呼吸时可听见吸吮样声音，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失患侧胸部饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，颈静脉怒张，皮下气肿，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失患侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失闭合性气胸开放性气胸张力性气胸损伤性血胸肺萎陷超过30%，可出现胸闷、气促、胸痛等症状气促、呼吸困难、发绀甚至休克极度呼吸困难、发绀、烦躁不安、昏迷、休克甚至窒息中等量以上出血可出现面色苍白、脉搏快弱、血压下降和呼吸困难等一、肋骨骨折二、气胸三、血胸目录胸廓结构胸膜腔【概述】肋骨骨折（ribfracture）在胸部损伤中最常见，第4-7肋骨最易发生骨折。根据损伤程度和对病人生理影响不同可分为：单根或多根单处肋骨骨折和多根多处肋骨骨折。

一、肋骨骨折【护理评估】（一）健康史了解病人胸部外伤史：直接暴力、间接暴力。（二）身体状况1.症状局部疼痛。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。一、肋骨骨折【护理评估】（二）身体状况2.体征局部压痛、肿胀，有时触及骨折断端及骨摩擦感。多根多处肋骨骨折时，可见反常呼吸运动，皮下气肿。

胸壁软化区的反常呼吸运动一、肋骨骨折（三）心理-社会状况紧张、烦躁及恐惧。（四）辅助检查胸部X线检查和CT检查可确诊。（五）处理原则1.闭合性单根肋骨骨折镇痛、固定胸壁。2.闭合性多根多处肋骨骨折用包扎固定或牵引固定控制反常呼吸运动。3.开放性肋骨骨折清创、内固定、应用抗生素。一、肋骨骨折包扎、固定一、肋骨骨折【护理诊断/问题】1.气体交换障碍2.急性疼痛3.焦虑4.潜在并发症一、肋骨骨折【护理措施】（一）一般护理1.体位半卧位2.饮食清淡、有营养（二）病情观察观察生命体征；有无发绀、气促、呼吸困难等。（三）减轻疼痛固定胸壁、用止痛药；咳嗽时用双手按压法止痛。一、肋骨骨折（四）心理护理解除病人心理顾虑，缓解焦虑。（五）健康指导1.鼓励病人活动锻炼2.指导病人正确服药3.嘱咐病人定期复查一、肋骨骨折1.概念胸膜腔内积气称为气胸。2.分类分为闭合性、开放性和张力性三类。（1）闭合性气胸：空气经伤口进入胸膜腔，伤口闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。患侧肺部分萎缩。二、气胸1、闭合性气胸二、气胸（2）开放性气胸：胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，引起纵隔摆动，患侧肺萎缩。开放性气胸的纵隔扑动二、气胸【护理评估】（一）健康史受伤史、伤后症状及治疗经过。（二）身体状况1.闭合性气胸小量气胸可无明显症状，大量气胸可有胸闷、胸痛、气促、气管移位、叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。2.开放性气胸气促、呼吸困难、发绀、休克。胸壁见伤侧气管向健侧移位。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。3.张力性气胸极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息。伤侧胸部饱满，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。二、气胸（3）张力性气胸：伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，空气只能入而不能出，腔内压力越来越大，患肺严重萎缩。高压气体可进入纵隔、颈、面、胸壁皮下形成皮下气肿。张力性气胸和纵隔、皮下气肿二、气胸（三）心理-社会状况焦虑、恐惧。（四）辅助检查X线检查示不同程度肺萎缩、胸腔积气和气管移位情况。

二、气胸（五）处理原则1.闭合性气胸小量气胸无需治疗；大量气胸进行胸膜腔穿刺抽气、闭式胸膜腔引流。2.开放性气胸紧急封闭伤口，闭式胸腔引流，及时清创。3.张力性气胸立即穿刺排气，闭式胸腔引流。

【护理诊断/问题】1.气体交换障碍2.疼痛3.焦虑4.潜在并发症

二、气胸【护理措施】（一）急救1.开放性气胸无菌敷料封闭伤口，包扎固定。2.张力性气胸紧急胸腔穿刺抽气（粗针头于伤侧锁骨中线第2肋间穿刺，针尾部扎剪口乳胶指套），闭式胸腔引流。

粗针头穿刺排气法二、气胸【护理措施】（二）维持呼吸有效咳嗽、排痰、清理呼吸道。（三）病情观察重点观察呼吸状态。

二、气胸有效咳嗽（四）疼痛护理咳嗽时双手按压患侧胸壁。（五）预防感染清创，用抗生素。（六）健康指导1.指导有效咳嗽、排痰的方法。2.嘱咐循序渐进的功能锻炼。病愈后一月内不能剧烈运动3.定期复查。二、气胸定义：胸膜腔内积血称为血胸,合并积气称为血气胸。【护理评估】（一）健康史了解病人受伤史和有无休克表现。（二）身体状况1.小量血胸可无明显症状。2.中、大量血胸可出现呼吸困难和休克。体格检查见肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱。（三）心理-社会状况焦虑、恐惧，呼吸困难和休克时会出现濒死恐惧感。三、血胸（四）辅助检查X线检查见胸膜腔积液阴影，血气胸者可见液平面。（五）处理原则小量血胸无需处理；中、大量血胸尽早穿刺抽血，必要时闭式引流；进行性血胸者剖胸探查。血气性X线表现胸腔出血量示意图三、血胸【护理诊断/问题】1.外周组织灌注无效与失血有关。2.气体交换障碍与肺受压有关。3.潜在并发症休克、感染等。

三、血胸【护理措施】（一）病情观察严密观察生命体征。并观察有无进行性血胸征象。（二）维持循环功能补充血容量，防治休克。（三）保持呼吸道通畅及时清理病人呼吸道，防止窒息。（四）预防感染观察病人体温、伤口情况；合理应用抗生素；严格无菌操作；鼓励病人有效咳嗽、咳痰；保持胸腔引流管通畅。

三、血胸（五）胸腔闭式引流的护理1.目的主要用于治疗气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后引流。其目的是：①排出胸膜腔积气、积液、积血。②重建胸膜腔负压，促进肺复张。③平衡胸膜腔内的压力，保持纵隔正常位置。三、血胸（五）胸腔闭式引流的护理2.置管与种类①排出气体时，一般放置在患侧锁中线第二肋间，选择质地较软既能引流又可减少局部刺激和疼痛的、管径为1cm的塑料管。②引流液体时常放置在患侧腋中线或腋后线的第6～7肋间，选择质地较硬、不易折叠和堵塞且利于引流通畅的、管径为1.5～2cm橡皮管。③引流脓液时应放置在脓腔最低位。三、血胸（五）胸腔闭式引流的护理3.装置传统的胸腔膜闭式引流装置有单瓶、双瓶和三瓶三种。目前临床广泛使用的是一次性的塑料胸腔引流装置。胸腔闭式引流装置三、血胸（五）胸腔闭式引流的护理4.护理要点（1）保持管道封闭（2）保持引流通畅（3）严格无菌操作，防止逆行感染（4）观察并记录（5）拔管：①指征；②方法；③观察。三、血胸（五）胸腔闭式引流的护理4.护理要点（1）保持管道封闭①引流装置应安装正确，衔接紧密。②水封瓶长玻璃管应插入液面下3～4cm，并保持直立。③胸腔引流管周围皮肤用油纱布包盖严密。④搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，将水封瓶放置于床上病人双下肢之间，防止滑脱。⑤若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口。三、血胸（五）胸腔闭式引流的护理4.护理要点（2）保持引流通畅①病人应取半卧位并经常改变体位。②鼓励病人咳嗽、咳痰和做深呼吸运动。③定时挤捏引流管，防止引流管折叠、扭曲、受压。④水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部。三、血胸（五）胸腔闭式引流的护理4.护理要点（3）严格无菌操作，防止逆行感染①引流装置应保持无菌。②按常规更换引流瓶和引流接管，操作过程中严格遵守无菌原则。③保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更