脑卒中康复治疗师指导培训教案

脑卒中康复治疗师指导培训教案定义流行病学内容脑卒中(stroke)不是一种疾病名称,而是指发展迅速的、由脑血管病变引起的局灶性脑功能障碍、且持续二十四小时或引起死亡的临床综合征(WHO)。

脑卒中分为两大类缺血性卒中(血栓形成性脑梗死、栓塞性脑梗死)出血性卒中

(脑实质出血、蛛网膜下腔出血)一、定义

项目脑梗死脑出血发病年龄多在60岁以上多在60岁以下发病状态安静状态或睡眠中活动中发病速度10余小时或1-2天达到高峰数10分钟至数小时症状达高峰高血压史较少较多全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅内压增高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征多为非均等性偏瘫（大脑中动脉主干或皮层支）多为均等性偏瘫（内囊）头颅CT脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明多血性（洗肉水样）脑梗死与脑出血的鉴别要点定义流行病学康复评估康复治疗内容二、流行病学卒中－危害严重的全球性问题我国为脑卒中高发国家年发病率为185～219/10万人每年有200万人新发脑卒中存活的脑卒中700万人2/3致死或致残脑血管病是我国人口总死亡第二位原因每年死于脑血管病150万人每年脑卒中治疗费用约120亿元人民币以时间计算每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中WHO-MONICA:复发性脑卒中比例的国际间比较(2003)

男性

女性(%)27%27%根据BNC(北京神经病学术沙龙)脑血管病协作组(2003)卒中流行病学调查，我国十八个省市36家医院，64558例病人,45岁以下卒中发病率9.77%。说明我国卒中的发病有年轻化的趋势。2004年10月世界老龄化问题研讨会在杭州闭幕，中国是老龄化最快的国家。目前中国60岁以上人口为1.3个亿，占人口的10％，到2050年老年人口将达到4个亿，占人口的1/4。我国卒中病人的年轻化血管壁病变(如动脉粥样硬化、动脉炎等)、血液成分改变(如血液粘度增高、凝血机制异常等)、血流动力学改变(如高、低血压等)、其他(如血管外因素)。病因

1、是生来就有的不可改变的因素，如年龄、性别、种族、家族史以及以前曾有过脑卒中的历史等；2、是由人体内外环境影响并且可以调节控制的因素；如全身或某些脏器的疾病，高血压、心脏病、糖尿病等；3、是因为个人生活方式和习惯而产生的可以改变的行为因素,如吸烟、饮酒及不合理饮食等。危险因素根据损伤的部位不同，可有各种各样的表现：1、颈内动脉常见症状是对侧偏瘫、偏身感觉障碍，优势半球病变时可有失语。2、大脑中动脉可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲。优势半球病变可有失语。3、大脑前动脉近端阻塞时可无症状；远端阻塞时，出现对侧下肢运动和感觉障碍，旁中央小叶受累时，排尿不易控制。4、大脑后动脉梗塞时常见对侧同向性偏盲及一过性视力障碍。优势半球病变时可有失语、失读、失认、失写等症状。5、椎-基底动脉常出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽因难、共济失调、交叉瘫等症状。临床表现

脑卒中时可以出现以下问题：感觉-运动功能障碍、言语-交流功能障碍、认知功能障碍、情感-心理功能障碍、吞咽功能障碍、交感-副交感神经功能障碍、性功能障碍。临床表现

定义流行病学康复评定康复治疗内容康复评定是对患者功能状况和潜在能力的判断也是对患者各方面情况的资料收集，量化，分析并与正常标准进行比较的过程。评定方法:交谈、观察、检测、填表评定分期:初期评定、中期评定、末期评定康复评定诊断明确后在24小时之内，就应当进行康复评定，最多不超过

3天。此后评定1次

/周，重复进行。早期康复评定，有助于发现临床诊断未明确的功能问题，也有利于判断预后却将来评价康复效果。要使用标准化的、统一的测量工具。脑卒中的评价量表非常多

,医生和治疗师应使用同一种评价工具

,以便于交流和比较治疗的有效性。在恢复期，对脑卒中患者要进行全面的评价。恰当地使用评价工具。脑卒中早期可使用简单的评价工具

,评价与康复治疗同步进行。随时间延长

,评价内容也要改变。如抑郁症是脑卒中重要的并发症

,早期可不用评价

,但恢复期就要全面评价。评定原则躯体功能评定精神功能评定言语功能评定社会功能评定综合评定合并症的评定功能恢复的预测疗效评定结局评定评定内容运动功能的评定感觉功能的评定平衡功能的评定ADL的评定反射的评定痉挛的评定怎么样，我走路的姿势好看吧？！上田敏综合评定表Brunnstrom评定量表Fugl—Meyer评定量表运动功能评定周围性瘫痪（量的变化）中枢性瘫痪（质的变化）Ⅱ：痉挛、僵直、共同运动Ⅰ：弛缓Ⅲ：共同运动达到高峰Ⅳ：部分分离运动Ⅴ：完全分离运动Ⅵ：精细、协调运动接近正常012345（正常）阶段上肢手下肢Ⅰ无任何运动无任何运动无任何运动Ⅱ仅出现协同运动的模式仅有极细微的屈曲仅有极少的随意运动Ⅲ可随意发起协同运动可作勾状抓握，但不能伸指在坐和站位上有髋膝踝的协同性屈曲Ⅳ出现脱离协同运动的活动：1、肩0°，肘屈90°，前臂可旋前旋后；2、肘伸直时肩可前屈90°；3、手背可触及腰胝部。能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展1、坐位膝关节伸展；2、仰卧位髋关节外展；3、仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲。Ⅴ出现相对独立于协同运动的活动：1、肘伸直时肩外展90°；2、肘伸直，肩前屈30～90°时，前臂可旋前和旋后；3、肘伸直，前臂中立位，上臂可上举过头可作球状和圆柱状抓握，手指可作集团伸展，但不能单独伸展1、坐位，膝伸展，足背伸；2、坐位髋关节内旋；3、立位踝关节背伸。Ⅵ运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（≤5s）所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差运动接近正常典型的痉挛模式头部旋转，向患侧屈曲，使面朝向健侧。肩胛骨后缩，肩带下降，肩关节内收，内旋；肘关节屈曲前臂旋前上肢臂旋前（也可见旋后）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲、内收拇指屈曲、内收躯干躯干向患侧屈并后旋下肢患侧骨盆旋后、上提髋关节伸展、内收、内旋膝关节伸展足跖屈、内翻足趾屈曲、内收（偶有大趾表现出明显的Babinski征）头部请大家看一下我，就知道偏瘫病人的典型痉挛模式了！感觉分类1．浅感觉：包括痛、温、触压觉，是皮肤粘膜的感觉。2．深感觉：包括关节觉、震动觉，是肌腱、肌肉、骨膜和关节的感觉。3．复合觉：包括实体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等。它是大脑顶叶皮质对深浅等各种感觉进行分析比较和综合而形成的。感觉的评定浅感觉1)轻度触觉：闭眼→棉花轻刷皮肤。顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。2)痛觉：对痛觉减退的病人，从障碍部位→正常部位检查；对痛觉过敏的病人，则从正常→障碍部位检查，便于确定病变范围。3)温度觉：闭眼→两支试管（冷5-10℃，热40-45℃）交替随意地刺激皮肤，指出“冷”“热”，接触时间2-3s。检查方法深感觉（本体感觉）1)位置觉：闭眼→将某部位肢体移到一个固定位置，请病人说出这个位置或用另一部位模仿。2)运动觉：闭眼→将某部位肢体移到一个固定位置，请病人说出肢体运动方向。3)震动觉：闭眼→将震动音叉放置病人身体骨骼突出部位。复合觉1）实体觉2）两点分辨觉：人体不同部位有不同的分辨力，舌部1mm，指端部位2-3mm，在手掌1.5-3mm，在背中心部位6-7mm。3）其他：大脑皮质感觉（如：重量、识别、皮肤书写觉、及对某些质地的感觉触痛部位触痛01.252.501.252.501.252.501.252.5肩锁关节顶部C4中指C7乳头水平T4肋下缘T8脐水平T10腹股沟T12股前中部L2小腿外侧L4跟腱S1肛周S4偏瘫患者平衡反应评价表

协调功能是指产生平滑、准确、有控制的运动能力。它要求有适当的速度、距离、方向、节奏和肌力。

协调功能评定协调性功能评定

协调性：（不能，不准确，慢，正常）

偏瘫的异常步态包括：足跖屈内翻步态，膝反张步态，划圈步态。步态功能评定（一）支撑期1．步行周期足跟着地2．全足底着地3．重心转移到同侧4．足跟离地5．膝关节屈曲增大6．足尖离地步行周期（二）摆动期1．足上提2．膝关节最大屈曲3．髋关节最大屈曲4．足跟着地Barthel氏ADL指数项目分类和评分大便0：失禁；5：偶尔失禁；10：能控制小便0：失禁；5：偶尔失禁；10：能控制修饰0：需帮助；5：独立洗脸、梳头、刷牙、剃须用厕0：依赖；5：需部分帮助；10：自理吃饭0：依赖；5：需部分帮助；10：全面自理转移0：完全依赖，不能坐；5：需大量帮助（2人）能坐；10：需少量帮助（1人）或指导；15：自理活动0：不能动；5：在轮椅上独立行动；10：需1人帮助步行（体力或语言指导）；15：独自步行穿衣0：依赖；5：需一半帮助；10：自理上楼梯0：不能；5：需帮助（体力或语言指导）10：自理洗澡0：依赖；5：自理入院评分出院评分Ⅰ自理活动1、进食2、梳洗修饰3、沐浴4、穿上衣5、穿下衣6、上厕所Ⅱ括约肌控制7、膀胱管理8、大肠管理Ⅲ转移9、床、椅、轮椅10、坐厕11、浴盆、淋浴室Ⅳ行进12、步行/轮椅13、上下楼梯运动类评分合计步行轮椅两者步行轮椅两者Ⅴ交流14、理解15、表达听言语视非言语两者两者听言语视非言语两者两者Ⅵ社会认知16、社会交往17、解决问题18、记忆认知类评分合计总计0：无肌张力的增加Ⅰ：肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时在ROM之末呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放；Ⅰ+：肌张力轻度增加：在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后在ROM的后50%均呈现最小的阻力；Ⅱ：肌张力较明显地增加：通过ROM的大部分时肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动；Ⅲ：肌张力严重增高：被动运动困难；Ⅳ：僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能动痉挛的Ashworth评定脑卒中病损的综合评定一、意识（最大刺激、最佳反应）1、两项提问：⑴年龄；⑵现在是几月（相差两岁或一个月都算正确）：均正确一项正确都不正确，做以下检查2、两项指令（可以示范）：⑴握掌、伸掌；⑵睁眼、闭眼均完成完成一项都不能完成，做以下检查3、强烈局部刺激（健侧肢体）躲避刺激或防御动作肢体回缩肢体伸直无反应积分012346789五、上肢肩关节肌力：正常

协调运动

完全分离运动部分分离运动随意发起共同运动

仅呈现共同运动模式无任何运动六、手肌力：正常

完成抓握，但速度准确性较健侧差

球形或圆柱状抓握，集团伸屈，不能单独屈伸侧捏，松拇指，手指有半随意小范围伸展勾状抓握，不能释放，指不能伸仅有极细微的屈曲无任何运动01234560123456二、水平凝视功能：正常侧视动作受限眼球侧凝视024七、下肢肌力：完全正常

完全分离运动

部分分离运动坐位屈膝90度以上足后滑到椅下方，足跟不离地伸踝

坐位或站位出现髋膝踝共同屈曲仅有极小的随意运动无任何运动0123456三、面瘫：正常轻瘫全瘫012八、步行能力：正常行走独立行走5米以上，跛行独立行走，需扶杖有人扶持下可以行走自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立卧床0123456四、言语：正常言语基本可以交谈，但有表达困难简单交谈几个单字式的交谈，借助表情动作不能言语达意02356最高分45分，最低分0分轻型：0～15分中度：16～30分重度：31～45分总分：Ⅰ失认症单侧忽略(右顶叶、丘脑）疾病失认（右顶叶）Gerstmann综合征（左顶叶后部和颞叶交界处）视觉失认（枕叶副纹区）Ⅱ失用症结构性失用（非优势侧顶枕交界处）运动性失用（同结构性）意念性失用（左顶叶后部、缘上回、胼胝体）意念运动性失用（缘上回运动区和运动前区、胼胝体）穿衣失用（右顶叶）知觉障碍的评定平分直线试验删字试验画空心十字试验用火柴棒拼图试验逻辑活动试验摹仿运动按口头命令运动ParietalNeglectSyndrome

ClinicalIllustrationFailuretorecognizesideofbodycontralateraltoinjuryMaynotbathecontralateralsideofbodyorshavecontralateralsideoffaceDenyownlimbsObjectsincontralateralvisualfieldignored失语症的检查包括口语表达听语理解阅读书写构音障碍的评定包括反射呼吸唇颌软腭喉舌言语社会生活能力的评定就业能力的评定生活质量的评定活动日常生活健康支持前景目前比较一致的看法是：生命质量是对由个人或群体所感受到躯体．心理．社会各方面良好适应状态的一个综合测量，它是一种多维结构，构成主要有三个方面：（１）躯体健康：包括患病情况．慢性症状及自我评价的健康；（２）社会健康：涉及到社会网络的大小．社会交往的频率．社会参与的程度等；（３）心理健康：其相对要复杂些，包括焦虑．抑郁．认知．幸福感．满意度内容。其中在癌症医疗和研究中，生命质量至少包括反映癌症病人生活中功能的．经济的．社会的．心理的以及情绪的各个方面与疾病或治疗相关症状控制的满意程度。QOL的定义肩痛：无、休息、主动或被动活动痛肌张力：正常、降低、轻/中/重痉挛肩肌力：前屈、外展、后伸耸肩时耳垂至肩峰的距离：健侧、患侧反射：（肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜Hoffmann’sRossolimo’s）上肢共同运动：（Fugl-Meyer评分）Brunnstrom功能分期X-Ray肩关节半脱位的评定Ⅰ期：肩痛，活动受限，同侧手腕、指肿痛，出现发红、皮温上升等血管运动性反应。X线下可见手与肩部骨骼有脱钙表现。手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲可引起剧痛。此期可持续3～6个月，以后或治愈或进入Ⅱ期；Ⅱ期：肩手肿胀和自发痛消失，皮肤和手的小肌有日益显著的萎缩。有时可引起Dupuytren挛缩样掌腱膜肥厚。手指ROM日益受限。此期亦持续3～6个月，如治疗不当将进入Ⅲ期；Ⅲ期：手部皮肤肌肉萎缩显著，手指完全挛缩，X线上有广泛的骨腐蚀，已无恢复希望。肩手综合征的评定上肢有功能的实用手的预测：

N3＋N:Brunnstrom恢复级M:发病后月数0.5≤m≤4上肢残疾手的预测：

N1＋—1≤m≤4上肢功能恢复的预测3m4≥13m4≤1下肢步行能力恢复的预测试验可步行的%不能步行独立步行辅助下步行二者合共1、仰卧，屈患髋45°，将膝在10～45°内伸屈2、主动直腿抬高3、仰卧屈髋屈膝，将患膝直立于床上4、上述1、2、3均不能完成60～7045～5525～353320～3035～4555～65339090906610101033基本痊愈：神经功能缺损积分减少90%或以上，病残程度为0级（能恢复工作或操持家务）；显著进步：神经功能缺损积分减少46%～89%，病残程度在1～3级（生活自理或基本自理，独立生活部分工作或需要小部分帮助）；进步：神经功能缺损积分减少18%～45%；无变化：神经功能缺损积分减少或增加不足18%；恶化：神经功能缺积分增加18%或更多；死亡疗效的评定死亡植物状态：无意识，有心跳和呼吸，偶有睁眼、吸吮、呵欠等局部运动反应；严重残疾：有意识，但认知、言语和躯体运动有严重残疾，24小时均需他人照料；中度残疾：有认知、行为、性格障碍，有轻偏瘫、共济失调言语困难等残疾，但在日常生活、家庭与社会活动上尚能勉强独立的状态；恢复良好：能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可有各种轻的后遗症。结局评定定义流行病学康复评估康复治疗内容回归家庭、回归社会

患者出院后应在脑卒中治疗小组或社区医师的指导下，继续治疗病因和进行康复训练，控制危险因素，预防复发，防治各种并发症，并获得心理帮助和新的相关信息与治疗的方法。康复目标恢复阶段

患者主要问题

训练目标

训练计划

弛缓期

肌肉松弛肌张力低下无自主性运动

预防肌肉痉挛的出现预防关节挛缩畸形的出现预防并发症及继发性损害加强患侧肢体的控制能力诱发正常的运动模式良肢位的保持床上体位转移训练关节被动运动患侧肢体主动运动

痉挛期

痉挛、腱反射亢进出现异常的姿势反射出现异常的运动模式

抑制痉挛抑制异常的运动模式促进关节分离运动，以正常的运动模式完成基本动作关节被动运动肌肉持续牵拉训练肢体负重训练躯干控制训练矫正异常姿势

恢复期

痉挛渐渐减轻关节出现分离运动协调性基本接近正常加强肢体运动功能协调性加强身体耐力加强动态平衡稳定性双侧肢体协调训练运动协调性训练提高运动速度训练

康复应尽早进行。只要病人神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展48小时后即可进行。康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”，调动剩余脑组织的重组和再建功能。要求病人理解并积极投入，才能取得康复成效。除运动康复外尚应注意言语、认知、心理、职业与社会康复等。康复原则脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，故康复应与治疗并进，同时进行全面的监护与治疗。在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。卒中康复是一个改变“质”的训练，旨在建立病人的主动运动，要保护病人，防止并发症发生。康复原则并不是所有的脑卒中患者都需要康复医疗，也不是康复医疗可以解决脑卒中的所有问题。因此，应当根据功能恢复的过程将患者分为三组：1)不需要康复就可以自然恢复者，如TIA；2)只有经过正确的康复医疗才能得到满意恢复者；3)无论哪一类康复都不会有满意恢复者。只有第二组患者应当接受积极的康复医疗。对非急性期脑卒中患者来说，如果既往没有进行过康复医疗，仍然可以接受进一步的康复处理。但是临床经验表明：其康复效果远不如急性期早期康复的效果好。适应证患者病情稳定：病人生命体征平稳，神经功能缺损体征无明显进展，无明显的水电解质平衡紊乱，无严重的合并症和并发症。有明显的神经功能缺损，如运动功能障碍、自主活动障碍、言语交流障碍、大小便控制障碍、认知功能障碍或吞咽障碍等；有一定的认知功能，可以完成学习活动；有一定的交流能力可以和治疗师进行交流性活动；至少具有康复训练的最基本的体力。最基本体力是指病人最少能支撑下坐，达半小时以上。进入康复程序的条件对急性脑卒中的早期康复医疗来说，禁忌证大约可以归纳为三类：病情过于严重或在进行性加重中，如深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、血压过高、严重的认知和交流障碍、神经病学症状仍在进行发展中等；有炎症，如严重的感染(肺炎等)，糖尿病、急性心肌梗死等；严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、心绞痛、急性肾功能不全、活动风湿，严重的精神病等。禁忌证

早期床边康复训练

维持关节活动度,防止关节挛缩抑制或减轻异常运动模式的出现或加重诱发肢体的主动运动提高ADL能力康复训练目标良肢位的保持进行被动运动辅助主动运动到主动运动训练体位变换,转移训练训练计划ADL训练床上体位转变良肢位摆放运动方面身体移动坐位平衡床上体位转变良肢位摆放身体移动坐位平衡良肢位的设计：指为防止痉挛模式的出现,保护肩关节以及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位良肢位的摆放（仰卧位）

头部和上肢头部摆正，面部可转向患侧，肩胛下垫枕头患侧上肢伸展置于枕上并保持旋后位患侧骨盆下垫枕，下肢外侧垫枕，膝下垫毛巾卷患侧下肢屈曲易形成挛缩，影响将来起坐、站立及步行能力是最适合于偏瘫患者的体位，可增加对患介躯干的感觉输入、缓慢牵拉患侧躯干肌肉及缓解痉挛骨盆和下肢

床上坐位

×轮椅坐位及轮椅上坐姿调整

床轮椅的转移

ROM训练桥式运动（双桥、单桥）翻身、起坐训练仰卧位向侧卧位：使患者尽早学习使用自己的肩胛带及骨盆卧位起坐训练侧卧位坐起：治疗师一手放在患者颈部周围，一手放于膝下，将其扶起。仰卧位坐起治疗师扶住患者双肩，指示患者健侧下肢插入患侧下肢并移至床边，用健侧肘支撑上身坐起。坐位平衡的训练

床上坐位平衡

如图所示治疗士用手支治疗师用手支住肩部，时而撑肩部，用下腹、大腿撒开手，练习平衡。来支撑背部，使之记住坐位感觉。从前方握住患者的手，自己抓住大腿保持衡时而松开。不时松开手，如果又要跌倒则立即抓住大腿。最后手什么也不扶并使手上举或伸展。床边坐位平衡

床边坐位的保持：包括介助下保持和独立保持患者握住床栏杆，治疗师在肩部给以辅助手扶被褥努力不让自己歪倒。抓住自己的腿保持平衡，不时地松开手，将要歪倒时再抓住腿。

床边坐位重心转移训练

(1)左右重心转移(2)前后重心转移

弛缓期的康复训练

头部和上肢

骨盆和下肢正确的体位摆放

弛缓阶段的体位摆放兴奋性刺激的应用A、在患者前臂伸肌群表面自肘向手指尖有力地快速擦拍打；注意避免单独背伸腕关节，否则加重屈指痉挛；B、将偏瘫手放入冰水中，冰2/3，水1/3，正好使手没入水中，最好治疗师握患者的手一起插入冰水中，浸泡3次，3秒/次，每次间隔几秒钟；C、瓶刷或木棍从偏瘫手中拉出。软瘫期上肢训练方法坐位站立位跪位保护性伸展反应的应用用手进行简单的作业活动活动肩胛骨：被动活动；患者主动Bobath握手上举；推篮球；坐位向偏瘫侧负重利用Brunnstrom联合反应：健侧抗阻下肢控制训练：屈髋屈膝保持下肢不倒下；伸展下肢准备负重：患肢伸直，踝背伸、外翻，支托在PT师股前部，PT师沿患肢纵轴施加一定阻力，指示患者进行膝关节伸屈运动，PT师手置膝下对伸膝施加一定阻力以引起股四头肌收缩；旱冰鞋的应用（配合拍打股四头肌，诱发下肢伸膝运动）软瘫期下肢训练方法患者仰卧患肢自膝垂于床边，PT师保持踝背伸，在不使髋屈曲条件下尽可能地屈曲膝关节，然后再伸展；桥式运