机械通气的治疗目的和应用指征

关于机械通气的治疗目的和应用指征第一页，共三十七页，编辑于2023年，星期一Outline概述12临床应用3机械通气的治疗目的第二页，共三十七页，编辑于2023年，星期一机械通气概述（一）、定义（二）、对人体生理功能的影响（三）、常用的机械通气方式第三页，共三十七页，编辑于2023年，星期一机械通气临床应用(一)、上机时机的把握(二)、禁忌证和相对禁忌证(三)、不同病种，上机指征不同第四页，共三十七页，编辑于2023年，星期一概述

机械通气：是借助人工装置—呼吸机的力量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。第五页，共三十七页，编辑于2023年，星期一机械通气对生理功能的影响正常人在自主呼吸的全过程中，胸腔内均为负压。机械通气的状态下，在吸气时空气被压入肺内，肺内压乃至胸内压均为正压，而呼气时则靠胸廓和肺的弹性回缩力完成的。与正常呼吸状态相比，机械通气对于机体各系统产生了不同的影响。第六页，共三十七页，编辑于2023年，星期一1）加大潮气量，改善通气。2）适当的减少死腔。3）有利于气体交换。4）减少呼吸功，使氧耗量下降20-30%。5）对呼吸道具有湿化作用。6）不适当的机械通气可以导致：肺部感染、机械通气相关性肺损伤。对呼吸功能的影响第七页，共三十七页，编辑于2023年，星期一对其他脏器功能的影响

循环系统：

1）胸内压增加，可减少回心血量。

2）正压通气增加肺血管阻力，肺血管阻力增加减少左心的充盈。因此，减少了左心室的后负荷。

3）肺泡内压升高，肺循环血量减少，右心负担加重。第八页，共三十七页，编辑于2023年，星期一肝功能：导致门脉压升高，门静脉血流减少。消化道：腹腔内血流阻力增加18%，血流量减少45%，胃肠粘膜缺血，胃肠粘膜屏障破坏，消化道出血。肾功能：由于心输出量的减少，导致肾脏灌注不足，尿量下降。第九页，共三十七页，编辑于2023年，星期一液体平衡：肺淤血和肺水肿时，可有利于水进入毛细血管，有助于肺水肿的消退。神经系统：

有利于呼吸衰竭患者的意识恢复。但过度通气可导致脑血管收缩，脑缺血，甚至抽搐。如果气道压力、PEEP过高，也可导致颅压升高。第十页，共三十七页，编辑于2023年，星期一有创正压通气（IPPV）无创正压通气（NPPV）常用机械通气的方式第十一页，共三十七页，编辑于2023年，星期一

无创正压通气（NoninvasivePositivePressureVentilation，NPPV）是指不经气管插管或气管切开而提供正压通气支持的技术。

有创正压通气是指通过建立人工气道（经鼻或经口气管插管、气管切开）进行的正压机械通气方式。

第十二页，共三十七页，编辑于2023年，星期一纠正低氧血症，改善组织氧合1降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳2纠正肺不张3为使用镇静和肌松剂保驾4CONTENTS机械通气的治疗目的稳定胸壁5第十三页，共三十七页，编辑于2023年，星期一机械通气的治疗目的（1）纠正低氧血症，改善组织氧合

通过改善肺泡通气、提高吸入氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。机械通气改善氧合的基本目标PaO2>60mmHg或SaO2>90%。第十四页，共三十七页，编辑于2023年，星期一纠正低氧血症的机制改善肺泡通气-----增加分钟通气量提高吸氧浓度-----提高FiO2增加或维持吸气末肺容积和呼气末肺容积

-----提高吸气压力/潮气量

-----增加呼气末正压（PEEP）改善气体弥散-----延长吸气时间减少氧耗第十五页，共三十七页，编辑于2023年，星期一机械通气的治疗目的

（2）降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳

由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。第十六页，共三十七页，编辑于2023年，星期一机械通气的治疗目的

（3）纠正肺不张

对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通过增加肺容积而预防和治疗肺不张。第十七页，共三十七页，编辑于2023年，星期一机械通气的治疗目的

（4）为使用镇静和肌松剂保驾

对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供通气保障。第十八页，共三十七页，编辑于2023年，星期一机械通气的治疗目的

（5）稳定胸壁

在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张使胸壁稳定，以保证充分的通气。第十九页，共三十七页，编辑于2023年，星期一机械通气临床应用(一).上机时机的把握(二).禁忌证和相对禁忌证(三).不同病种，上机指征不同第二十页，共三十七页，编辑于2023年，星期一机械通气应用指征

在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气。如果延迟实施机械通气，患者因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器功能受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。

第二十一页，共三十七页，编辑于2023年，星期一上机时机的把握呼吸衰竭一般治疗方法无效呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍PaO2<50mmHg，尤其是常规氧疗后仍<50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降第二十二页，共三十七页，编辑于2023年，星期一禁忌证和相对禁忌证

气胸

肺大疱低血容量性休克未补充血容量者

严重肺出血

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在出现致命性通气和氧合障碍时，

机械通气无绝对禁忌症第二十三页，共三十七页，编辑于2023年，星期一（一）急性呼吸窘迫综合征PaO2/FiO2<200mmHg伴有明显呼吸窘迫或PaCO2>45mmHg或pH<7.3或有呼吸肌疲劳的临床表现氧疗中PaO2进行性下降，对增加FiO2反应不佳以下5种疾病，上机指征不同第二十四页，共三十七页，编辑于2023年，星期一（二）慢性阻塞性肺疾病急性加重

（AECOPD）严重意识障碍，如昏睡、昏迷或谵妄f>30～40次/min或<6～8次/min呼吸节律不规则、呼吸暂停pH<7.20～7.25，且治疗中PaCO2进行性上升低氧难以纠正（充分氧疗PaO2<50mmHg）第二十五页，共三十七页，编辑于2023年，星期一（三）重症支气管哮喘

绝对适应证：意识障碍心跳、呼吸骤停，或呼吸减慢、不规则相对适应证：虽积极治疗，出现CO2潴留或呼酸并有继续恶化趋势或伴发严重代酸或有顽固性低氧血症或出现心肌严重缺血、心律失常第二十六页，共三十七页，编辑于2023年，星期一（四）急性心源性肺水肿

（ACPE）高浓度氧疗(FiO2>50%)下PaO2<60mmHg，或SaO2<90%代酸，或出现明显CO2潴留/呼酸意识障碍呼吸节律不齐、暂停、抽泣样呼吸，心跳骤停出现休克时应在纠正休克同时尽快插管第二十七页，共三十七页，编辑于2023年，星期一禁忌证适应证临床应用概述ABCDContents无创正压通气第二十八页，共三十七页，编辑于2023年，星期一无创正压通气（NPPV）概述

无创正压通气（NoninvasivePositivePressureVentilation，NPPV）：是指不经气管插管或气管切开而提供正压通气支持的技术。

无创通气的历史比目前临床上广泛应用的“有创”通气（经气管插管或气管切开建立人工气道）的历史更长。1928年问世的负压通气机——铁肺（Tank通气机）即是一种无创通气机。本世纪八十年代经鼻持续气道正压（continuousPositiveAirwayPressure，CPAP）成功地用于治疗阻塞性睡眠暂停综合征，使得人们对无创正压通气的兴趣日渐增加。第二十九页，共三十七页，编辑于2023年，星期一无创正压通气（NPPV）

适应症

患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌，常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV。

但患者必须具备使用NPPV的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合NPPV的能力。第三十页，共三十七页，编辑于2023年，星期一无创正压通气（NPPV）

禁忌症

意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等[1-3]。第三十一页，共三十七页，编辑于2023年，星期一无创正压通气（NPPV）

临床应用

Girault等人总结2年应用NPPV的临床实践表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了气管插管，而NPPV失败后改用有创通气者，其死亡率仅为10.5%，因此NPPV可作为临床治疗急性呼吸衰竭的一线选择[4]。

但对于不同类型的急性呼吸衰竭，NPPV使用的支持证据不同。对于急性加重期COPD（AECOPD）、急性心源性肺水肿和免疫抑制患者，已有较多的RCT研究表明，较早地应用NPPV可降低这类患者的气管插管率和住院病死率。对于支气管哮喘持续状态、术后可能发生呼吸衰竭和拒绝插管者，仅有为数不多的研究表明NPPV可能对这些患者有效，部分患者有避免气管插管的可能，证据尚不充分，临床可以试用，不作为一线治疗手段。而对于肺炎和ARDS，目前支持证据很有限，对于病情相对较轻者才可试验性使用，但须严密观察，一旦病情恶化，立即采取气管插管行有创通气治疗，以免延误病情[5-7]。第三十二页，共三十七页，编辑于2023年，星期一机械通气中的护理

1.严密观察病情：呼吸心率、血压意识状态皮肤、黏膜及周围循环情况腹部胀气及肠鸣音情况体温液体出入量痰液监测血气及治疗效果第三十三页，共三十七页，编辑于2023年，星期一

2.气道的护理

1）加强气道的湿化方法：①蒸气加温湿化温度32～35℃，不可超过40℃。湿化罐只能装无菌蒸馏水，禁用生理盐水或药物。水量要适当，防止蒸干。②直接气管滴注生理盐水或蒸馏水，分持续滴注和间断注入两种方式。气道湿化液总量每日300～500ml左右。

③雾化吸入第三十四页，共三十七页，编辑于2023年，星期一2）人工气道病人痰液的吸引吸引频率应根据分泌物量决定，严重缺氧者吸引前增加氧浓度以防止吸痰造成的缺氧。保持无菌操作防止感染。3）妥善固定气管插管或气管切开插管，防止移位、脱出、阻塞。4）气管套囊适当充