癌痛的规范化治疗进展

癌痛的规范化治疗进展当前1页，总共58页。主要内容姑息医学与癌痛治疗进展我国癌痛治疗现状面临的问题和解决方法晚期癌症患者的症状控制总结和讨论当前2页，总共58页。姑息医学的起源和发展FounderofStChristopher’sHospice,London,1967.Diedofcancerattheageof87in07.2005,atthehospicesheherselfhadfounded

TotalPain一生与癌症和疼痛结缘勤勉工作，执着追求，卓越成就，幸福生活。DrCicelySaunders当前3页，总共58页。WHO定义（1990）姑息关怀是对那些所患疾病对根治性治疗无反应的病人积极的、整体的关怀照顾。镇痛、控制其他症状和减轻精神心理、社会创伤、缓解宗教的困扰是姑息医学最主要宗旨。Addressesphysical,psychological,socialandspiritualaspectsofapatient’ssuffering

ActiveTotalCareWhole-personcare，HolisticcareWhat?Who?When?Why?当前4页，总共58页。现代医学在止痛领域的进展PatrickWall和RonaldMelzack于1965提出的闸门控制学说(GateControlTheory)。WHO癌症三阶梯止痛治疗指南（1986）NCCN疼痛治疗指南（revisedannually）国际疼痛研究协会和及多种学术团体(IASP，EFIC等)期刊杂志（Pain，EuropeanJournalofPain)国际间的交流与合作国内止痛理念的普及和发展当前5页，总共58页。癌痛治疗进展

--WHO三阶梯镇痛1982年米兰会议成立癌痛治疗专家委员会1984年日内瓦会议开始向全球推广Three-step"ladder"1986年以23种文字出版《癌症疼痛的治疗》Three-step"ladder"forcancerpainrelief

当前6页，总共58页。癌痛治疗进展

--WHO三阶梯镇痛对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物NOPain轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节3“by”:bytheladder,bythemouth,bytheclock2“one”:Oneroute,onedrug当前7页，总共58页。全球麻醉药品使用情况-吗啡当前8页，总共58页。全球麻醉药品使用情况-吗啡美国医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占4.9%，中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！当前9页，总共58页。全球麻醉药品使用情况–

羟考酮美国2007年羟考酮的医用消耗量占世界82%。中国为58Kg，仅占全球总消耗量的0.1%。当前10页，总共58页。全球麻醉药品使用情况–

哌替啶2007年全球消耗量9.8吨，美国是主要的消耗国，3.9吨，占全球的39.8%，中国第二，总销量为1.6吨，占全球16.3%。当前11页，总共58页。全球麻药总消耗趋势当前12页，总共58页。GlobalYearAgainstCancerPainOctober2008–October2009Tohighlighttheissuesassociatedwithcancerpain.Specifically,theseeffortswillencourageandpromote:Properassessmentandmanagementofcancerpainbyknowledgeableclinicians

IncreasedaccesstoappropriatetreatmentsforcancerpainMoreresearchontheunderlyingbiologyofcancerpainDevelopmentofnewtherapiestorelievethepainandsufferingofcancerpatientsGeraldF.Gebhart,IASPPresident

当前13页，总共58页。NCCN指南中国潮之思考NCCN之温度CHNUSAAUS肿瘤规范化治疗的进步

中国版（中文版）专家共识CNCCNGuideline?临床医生科学决策的工具理性全面科学的看待NCCN

NCCN症状控制指南的特点：评估诊断、多学科干预、再评估和随访经验医学与循证医学并重对医疗体制设置的选择、依赖性强当前14页，总共58页。NCCN指南的特点专业性全美一流肿瘤中心会员制时效性近年来每年都进行更新科学性循证医学为基础，也是更新的依据针对性

美国肿瘤专科医师成人癌痛的指南普适性简明扼要，全面周到，多数止痛药物及止痛技术在国内均可获得当前15页，总共58页。NCCN指南的特点重点：癌痛的全面评估阿片药物治疗给药途径的合理选择难点：协同止痛药物的合理选择和使用阿片药物间的合理转换

癌痛治疗的多学科协作和会诊机制热点短效阿片药物滴定特殊疼痛问题的防治

阿片类副作用的防治缺点老年癌痛的治疗爆发痛的防治策略合并症对癌痛的影响当前16页，总共58页。NCCN成人癌痛指南的结构NCCN成人癌痛指南40pagesScheme25/40Manuscript9/40Attachments6/40筛查和评估(性质和程度）5/25药物治疗

介入治疗和会诊

2/25非药物措施（教育心理支持和随访）

4/25阿片10/25

协同剂2/25

14/25特殊癌痛问题2/25当前17页，总共58页。镇痛治疗之中西方比较镇痛观念文化差异关于麻醉药品管理临床癌痛治疗进展镇痛基础研究进展当前18页，总共58页。我国癌痛治疗回顾--1

CRCP及我国姑息医学进展1994年CRCP成立，李同度教授任主任委员；2001年换届改选，刘淑俊教授任主任委员；2006年换届改选，于世英教授任主任委员；1997年、2001年、2006年三届学术会议；2008.11在昆山举行第四届学术会议；大会主题：关注生活质量，规范姑息治疗。

艰辛的道路至善的追求当前19页，总共58页。我国癌痛治疗回顾—2

麻醉药品管理使用现状逐渐完善、规范、人性化；地区发展极不平衡；品种不全，不能充分满足临床需要；手续繁琐，限制临床合理的镇痛治疗；患者总体满意度不高；“用不上”现象仍比较普遍。当前20页，总共58页。我国癌痛治疗回顾--3

“忍痛”文化和传统观念能忍则忍，忍不住再吃止痛药杜冷丁是最好的止痛药

尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾一旦用上吗啡，就需终身用药吗啡的用药量应严格控制患者治疗效果不错，不应该有疼痛单吃一种止痛药即可，止痛药不能和镇静药合用当前21页，总共58页。我国癌痛治疗面临的问题癌痛评估不充分，盲目治疗给药途径、药物选择比较随意止痛治疗缺乏短效滴定阶段爆发痛的治疗有待规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对协同镇痛药物缺乏使用经验把“难治性疼痛”诊断为神经病理性疼痛当前22页，总共58页。癌痛的阿片药物治疗Opiates:“God’sgreatgift..”对所有类型疼痛均有效：感受伤害性＞神经病理性器官毒性小、副作用可控；品种繁多，适用范围广；多种给药途径，简单方便。当前23页，总共58页。癌痛的阿片药物治疗

Opiates:“God’sgreatgift..”吗啡仍是中重度癌痛的代表药物；阿片药物、剂型不断涌现；羟考酮使用量快速增加；避免阿片药物不合理使用。当前24页，总共58页。盐酸羟考酮控释片--11995年经FDA批准，于美国上市；2004年9月在中国上市；口服生物利用度为60％～87％；（吗啡为24％）双吸收时相：采用ACroContin技术，总剂量38％的成分快速释放，其余62％缓慢持续地释放，快吸收相T1/2为37分钟；慢吸收相T1/2为6.7小时。当前25页，总共58页。盐酸羟考酮控释片--2用药24～36小时内即可达稳态血药浓度；镇痛作用为吗啡的1.5～2.3倍；主要代谢物：去甲羟考酮、羟氢吗啡酮和3－葡萄糖醛酸甙；副作用与吗啡近似，但相对较轻。当前26页，总共58页。关于非阿片类镇痛药物是影响止痛效果的重要因素；对适应症选择比较随意；药物治疗缺乏使用经验。当前27页，总共58页。镇痛药物给药途径的选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服当前28页，总共58页。镇痛药的给药原则过量

镇痛

疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案当前29页，总共58页。控缓释药物与基础疼痛控制癌痛是慢性和持续性,所以需持续控制疼痛控缓释药物能达到更稳定的血药浓度,因而能更好地减低副作用并发挥稳定的治疗效果在慢性疼痛和癌痛患者,速释和短效药物仅用于药物滴定或爆发性疼痛的制止.因爆发痛发生突然,持续时间不定,速释药物应选择潜伏期短,可控性强的药物当前30页，总共58页。长效阿片类药物维持阶段一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分7~10，考虑增量50%~100%疼痛评分4~6，考虑增量25%~50%疼痛评分1~3，考虑增量25%对乙酰氨基酚剂量＞4g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态当前31页，总共58页。长效阿片类药物维持阶段维持治疗原则

持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：根据药物剂型，每8~24小时给予长效硫酸吗啡。每8~12小时给予长效盐酸羟考酮。每48~72小时给予芬太尼透皮给药制剂。缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。当前32页，总共58页。晚期癌症患者常见症状

NCCNPalliativeCareV.12009阿片类药物胃复安糖皮质激素氟哌啶醇劳拉西泮疼痛呼吸困难恶液质恶心、呕吐便秘肠梗阻谵妄当前33页，总共58页。晚期癌症患者常见症状

NCCNPalliativeCareV.12009阿片类药物胃复安糖皮质激素氟哌啶醇劳拉西泮疼痛呼吸困难恶液质恶心、呕吐便秘肠梗阻谵妄当前34页，总共58页。症状控制的基本原则筛查、评估、治疗、再评估和随访；注重病因和脏器功能评估；按阶梯给药、循序渐进；个体化治疗。（病因、合并症、生存期等）

AtalkonTPN,IVorNGtubefeeding当前35页，总共58页。恶心和呕吐预防为主；重视对因治疗；可为晚期恶液质的非特异性表现；一旦出现，尽量按时给药；先选择口服给药途径，剂量需滴定；终末期、持续不缓解时考虑其它途径。当前36页，总共58页。恶心和呕吐-1病因放、化疗相关性

5-HT3Antagonists：昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼。NK-1Antagonists：阿瑞吡坦（Aprepitant,Emend）胃肠动力下降胃复安

10-20mgq6h中枢转移(脑、脑膜）DexamethasonePalliativeRadiation胃肠外压性狭窄或梗阻1Dex2Metoclopramide3PPI4Stenting代谢异常（高钙血症）病因治疗、补液等便秘和肠梗阻当前37页，总共58页。恶心和呕吐-2病因药物相关性

阿片类药物：预防原则（2点）：止吐药的用法治疗要点（2）：导致加重的其它因素药物治疗其它药物：地高辛、NSAIDS抗抑郁药物、苯妥英钠、卡马西平等尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物恶性肿瘤肠梗阻非特异性呕吐心理因素药物治疗：DA-antagonists给药途径：合并焦虑：安定当前38页，总共58页。恶心和呕吐-3症状持续不缓解滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性（举例:胃复安)联合5-HT3±Anticholinergic±Antihistamine±CannabinoidDexamethasone持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换其它：针灸、镇静等疗效满意疗效不满意继续药物治疗随访、观察专科会诊？当前39页，总共58页。问题：

进展期肿瘤患者如果出现止痛药疗效下降，考虑哪些因素？

当前40页，总共58页。便秘晚期肿瘤患者便秘的特点积极防治的重要性药物与非药物治疗手段相结合掌握常用药物的特点治疗应有针对性

当前41页，总共58页。便秘的常见原因-1非药物因素胃肠动力下降：活动减少、排便无力、高钙血症、低钾血症、神经受累致排便反射中断等。粪便质量变化：饮水少或合并脱水、进食量下降、饮食结构不合理。肠道梗阻：常与便秘互为因果。排便习惯改变：长期卧床，不能正常排便；多因素所致“排便畏惧”。当前42页，总共58页。便秘的常见原因-2药物因素镇痛药物：阿片类止痛剂、非阿片类止痛剂（如非甾体类止痛药物）、三环类抗抑郁药物。其它药物：抗胆碱药、抗组胺药、吩噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂、抑酸药、氟哌啶醇、止泻药、止吐药、神经毒性化疗药物。当前43页，总共58页。

容积性导泻药

(膨胀性)刺激性导泻药

渗透性导泻药胃肠动力剂

润滑性导泻药

代表药物麦麸、果蔬纤维等纯纤维制剂

蒽醌类：番泻叶、大黄、芦荟决明子联苯酚类:果导片聚乙二醇4000-福松乳果糖-杜秘克镁盐-硫酸镁甘露醇（灌肠液）西沙必利莫沙必利

甘油、石蜡蜂蜜

作用部位胃、小肠、大肠

大肠为主,部分作用小肠

小肠、大肠胃、小肠、大肠

胃,小肠,大肠作用机理加速胃肠道运转,吸附水分,使大便松软可促进益生菌生长，增加细菌的排泄，增加粪便的重量直接刺激结肠的肌间神经丛，刺激黏液和氯化物的分泌

改变肠腔渗透性，将水分保持在肠腔中，增加肠道中的液体量，使粪便软化

作用于5-羟色胺受体

润滑肠壁，渗入直肠软化粪便

优点安全、温和，适用于慢性便秘

起效快,适用于急性便秘

矿物盐起效快，适用急性便秘乳果糖类适合于慢性便秘

定量准确、疗效确切，适用于慢性便秘

安全、温和适用于慢性便秘

缺点作用缓慢,疗效不确切、剂量大、胀气、影响营养物质的吸收

峻泻、副作用大、某些毒性成分在小肠吸收，产生全身不良反应，长期使用可以引起肠肌神经丛变性，导致继发性便秘，切忌长期使用

峻泻、可造成体内电解质紊乱、口味差、剂量大、胀气，长期服用可产生耐药性，对张力弛缓型（老年）便秘疗效不佳

不良反应多引起心脏毒性

作用缓慢、疗效不确切、影响营养物质的吸收

便秘的防治药物分类-1当前44页，总共58页。便秘的防治药物分类-2分类代表药物刺激性泻剂比沙可啶2

蒽醌类1

酚酞矿物油大便软化剂多库酯钠1

聚乙二醇3

乳果糖氢氧化镁山梨醇甘露醇中药麻仁大黄芒硝芦荟蕃泻叶复合制剂ColoxylwithSenna多库酯钠丹蒽醌胶囊车前番泻颗粒1

当前45页，总共58页。便秘的防治策略-1积极预防有效治疗再评估和随访多摄入纤维饮食适量饮水适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物药物干预非药物措施ColoxylwithSenna车前蕃泻颗粒多库酯丹蒽醌胶囊分析原因及程度明确有无梗阻查体及辅助检查甲基纳曲酮

0.15mg/kgsubq2days-qd比沙可啶10-15mgqn-tid保证每1-2日能不费力排便一次！粪石阻塞时：直肠栓剂或灌肠

局麻下人工直肠取便再评估原因及程度药物治疗：比沙可啶栓qd-bid聚乙二醇1匙bid乳果糖30-60mlbid-qid山梨醇30mlq2hX3→prn氢氧化镁30-60mlqd-bid药物治疗：胃复安10-20mgpoqid专科会诊当前46页，总共58页。便秘的防治策略-2慎用矿物油和渗透性泻剂；避免频繁或长期使用乳果糖；避免长期使用一种通便药物；直肠内粪石的处理；中药治疗是我国的一大特色；关注全身情况及重要脏器功能。当前47页，总共58页。关于甲基纳曲酮第一个阿片受体外周拮抗剂；起效快，给药数分钟后起效；疗效比刺激性泻剂和软化剂好；多种剂型，多种给药途径，起效途径不唯一。当前48页，总共58页。恶性肠梗阻治疗策略评估病因及预期生存，区别对待；评估手术、支架或内镜下治疗的利弊；合理选择药物治疗；尽量避免胃肠减压；关注药物副作用及相互作用。当前49页，总共58页。恶性肠梗阻的药物治疗首选给药途径；给予恰当的镇痛治疗；根据梗阻程度选择止吐药物；抑制胃肠消化液分泌药物的使用；糖皮质激素的作用及疗效；避免使用的药物。当前50页，总共58页。其它症状谵妄

产生原因药物治疗策略

氟哌啶醇、劳拉西泮、奥氮平、利