慢性心力衰竭规范治疗

关于慢性心力衰竭规范治疗第一页，共三十六页，编辑于2023年，星期一定义心力衰竭（heartfailure)

在各种致病因素的作用下，发生心脏的收缩和（或）舒张功能障碍，心功能异常导致组织、器官血液灌注不足，同时伴有肺偱环和（或）体循环淤血表现的临床综合征第二页，共三十六页，编辑于2023年，星期一心力衰竭是常见的疾病一般人群中发病率为1%-2％随年龄增加发生率提高，在大于75岁人群中可达10％心力衰竭死亡率高，重症患者年死亡率可达50％第三页，共三十六页，编辑于2023年，星期一病因冠心病高血压病心肌病心律失常心脏瓣膜病心包疾病

第四页，共三十六页，编辑于2023年，星期一心力衰竭的危险因素主要决定因素：年龄和冠心病，其它包括高血压、糖尿病、吸烟和肥胖约65%的心衰由冠状动脉疾病引起，35%由非缺血性疾病如瓣膜疾病、心脏毒性药物、心肌炎或原发性心肌病引起(Chobanianetal.2003)高血压使心衰危险增加3倍，75%

的心衰患者曾患高血压(AHA2005)第五页，共三十六页，编辑于2023年，星期一心力衰竭的分级NYHA（纽约心脏学会）分级（1928）

Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级AHA（1994）根据心电图、负荷试验、X线、UCG

客观评估：A、B、C、D第六页，共三十六页，编辑于2023年，星期一

向心性肥大离心性肥大第七页，共三十六页，编辑于2023年，星期一心力衰竭临床表现肺循环淤血左心衰竭时左室舒张末期压力↑肺静脉压↑导致肺淤血，表现：呼吸困难劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难肺水肿机制：毛细血管压升高毛细血管通透性增大第八页，共三十六页，编辑于2023年，星期一实验室检查二、超声心动图心腔大小收缩功能：射血分数（EF）＞50%（正常)舒张功能：E/A>1.2三、心－肺吸氧运动试验最大氧耗量（VO2max,ml/min.Kg):正常>20无氧阈值：正常>14四、有创血流动力学检查肺楔压正常PCWP<12mmHg)心脏指数正常CI>2.5L/(min.m2)第九页，共三十六页，编辑于2023年，星期一BNP，NT-proBNP有助于心衰诊断和预后判断CHF包括症状性和无症状左室功能障碍患者血浆BNP或NT-proBNP水平均升高用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP或NT-proBNP正常，基本可除外心源性血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高第十页，共三十六页，编辑于2023年，星期一心力衰竭的防治原则

去除诱因、纠正病因利尿剂、洋地黄类等药物控制心力衰竭的临床症状阻断神经内分泌系统药物改善长期预后（β阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂）第十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期一心力衰竭的治疗

改善左室功能(心腔大小)

改善左室重构延缓疾病进展病人获益(改善生活质量，降低死亡率)第十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期一

传统的心衰常规治疗强心、利尿、扩血管已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：

ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂、有时 加用地高辛第十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期一生活方式调整限钠限水：严重低钠血症液体摄入量应＜2L／d营养和饮食营养支持，包括给予白蛋白休息和适度运动：NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级患者，可在专业人员指导下进行运动训练心理治疗第十四页，共三十六页，编辑于2023年，星期一心衰治疗药物分类以改善血液动力学为主的药物洋地黄利尿剂血管扩张剂

-激动剂磷酸二酯酶抑制剂

--可改善症状，但不改善预后，甚至加速死亡（长期应用）以改善神经体液激活为主的药物

ACEI-阻滞剂

--可延长寿命，但症状改善不明显（通常要2个月以后）第十五页，共三十六页，编辑于2023年，星期一药物治疗

心衰的常规治疗联合使用β受体阻滞剂、ACEI（或ARB)和利尿剂为进一步改善症状、控制静息心率，联用地高辛醛固酮受体拮抗剂可用于重度心衰患者第十六页，共三十六页，编辑于2023年，星期一受体阻滞剂治疗心衰，防治心衰进展或恶化

所有慢性收缩性心衰，心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定，无禁忌证者均必须加用-阻滞剂

不能用于急性危重病人的抢救

-阻滞剂第十七页，共三十六页，编辑于2023年，星期一-阻滞剂应在ACEI、利尿剂和/或洋地黄的基础上加用小剂量开始，二周剂量倍增，疗效常在2-3月后出现比索洛尔1.25mg/d-10mg/d美托洛尔5mg/d-150mg/d卡维地洛3.125mg/d-50mg/d

第十八页，共三十六页，编辑于2023年，星期一-阻滞剂禁忌证支气管痉挛性疾病心动过缓（心率＜60次/分）Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已安装起搏器）心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，应先利尿，达到干体重后再开始应用第十九页，共三十六页，编辑于2023年，星期一血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)SOLVD,CONSENSUS,VAL-HeFT等39个试验证实ACEI是心衰治疗的基石和首选药物所有心衰必须加用ACEI，包括心功能级慢性、稳定的病人终生应用临床疗效数周后出现与利尿剂、-阻滞剂、洋地黄联合应用开始小剂量靶剂量有低血压、低血钠、糖尿病、肾功能受损、同时使用保钾药者速度宜慢

第二十页，共三十六页，编辑于2023年，星期一ACEI的绝对禁忌证血管神经性水肿无尿性肾功能衰竭妊娠第二十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期一慎用ACEI双侧肾动脉狭窄血肌酐水平显著升高（＞3mg/dl）高血钾症（＞5.5mmol/dl）收缩压＜90mmHg心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用第二十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期一ELITE-Ⅰ，ELITE-Ⅱ，RESOLVD，Val-HeFT等试验ARB治疗心衰有效，是否优于或等于ACEI尚未定论。不主张ARB取代用于治疗心衰ARB可用于不能耐受ACEI的患者AngⅡ受体拮抗剂(ARB)第二十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期一利尿剂在心衰治疗中的地位无降低死亡率的临床证据利尿剂是治疗心力衰竭的基础襻利尿剂应作为首选噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者第二十四页，共三十六页，编辑于2023年，星期一利尿剂心衰，有体液潴留时用，心功能级通常不用稳定/不稳定患者均可应用，一般与ACEI、-阻滞剂联合应用体重监测：调整剂量强化利尿：静脉应用、联合应用、多巴胺后应用第二十五页，共三十六页，编辑于2023年，星期一判断心衰患者的液体潴留测体重、出入量颈静脉充盈情况及肝颈回流征肺部有无罗音有无肝大及移动性浊音有无下肢或腰骶部水肿第二十六页，共三十六页，编辑于2023年，星期一利尿剂监测每日称量体重，每日体重下降0.5-1kg较合适每3日体重增加2kg以上应增加利尿剂使用ACEI前可能需要减量（低血压、肾衰）合用β受体阻滞剂可能需要加量（液体潴留）逐渐加量使体重控制在干体重利尿剂抵抗第二十七页，共三十六页，编辑于2023年，星期一洋地黄

在心力衰竭治疗中的再评价地高辛第二十八页，共三十六页，编辑于2023年，星期一洋地黄DIGTrial(1997年）6801例LVEF45%3.5年，地高辛与安慰剂，总死亡率--中性，心衰住院率下降（34.8%），生活质量改善心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级或CHF伴AF稳定/不稳定均可用，可与利尿剂、ACEI、-阻滞剂联合应用多数患者能耐受长期治疗第二十九页，共三十六页，编辑于2023年，星期一洋地黄的使用剂量维持量疗法：起始和维持剂量为每日0.125-0.25mg>70岁、肝肾功能受损者、瘦小：0.125mgQd或Qod控制房颤心室率:0.3750.50mg/d第三十页，共三十六页，编辑于2023年，星期一洋地黄中毒心血管系统表现：心律失常，室性期前收缩，室早二联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，心房颤动，房室传导阻滞；心衰加重消化道症状，恶心呕吐等中枢神经的症状，视力模糊，黄视，倦怠等第三十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期一非洋地黄类正性肌力药物PROMISE等试验证实：长期应用死亡率增加用于常规治疗无效或终末期心衰（Ⅲ、Ⅳ级）急性心衰或慢性心衰恶化短期应用第三十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期一收缩性心力衰竭的药物合用NYHAIVNYHAIIINYHAIINYHAI减量/停用利尿剂+/-利尿剂视液体潴留情况而定

+利尿剂+洋地黄如果仍然有症状

+利尿剂+洋地黄+考虑短期内用强心剂ACEI或ARB(ACEI不耐受)+β受体阻滞剂(AMI)+螺内酯(AMI)生存率/死亡率ACEI或ARB(ACEI不耐受)+β受体阻滞剂+螺内酯(AMI)ACEI或+ARB,或ARB(ACEI不耐受)+β受体阻滞剂+螺内酯ACEI或+ARB,或ARB+β-受体阻滞剂+螺内酯

症状第三十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期一舒张性心力衰竭的治疗

1、ß受体阻滞剂2、钙通道阻滞剂3、A