上消化道出血的护理

上消化道出血的护理大家好2上消化道出血的护理

——ICU：刘洪3消化系统

消化系统由消化管和消化腺组成。主要功能是摄取食物，进行机械和化学性消化，吸收营养物质，排出食物残渣，提供机体所需的物质和能量。45消化道出血是临床常见严重的症候，消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠，空肠、回肠、盲肠，结肠及直肠。根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血：上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃，十二指肠、胰腺和胆道等病变引起的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。

上消化道大出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，病死率高达6~14%6出血部位与可能出现的临床表现7病因1.上胃肠道疾病（1）食管疾病

食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。（2）胃十二指肠疾病

消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。（3）空肠疾病

空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。8病因2.门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂（1）各种肝硬化失代偿期。（2）门静脉阻塞

门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。（3）肝静脉阻塞综合征。9病因3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病（1）胆道出血

胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。（2）胰腺疾病

累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。10病因4.全身性疾病（1）血液病

白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。（2）尿毒症。（3）血管性疾病

动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。（4）结节性多动脉炎

系统性红斑性狼疮或其他血管炎。（5）应激性溃疡败血症

创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态。11临床表现临床表现主要取决于出血病变的性质、部位、出血量及出血速度，并与病人出血前全身状况如有无贫血及心、肾、肝功能有关；而出血部位的高低则是相对次要的。1.呕血、黑粪此表现为特征性表现。出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块；呕血多呈棕褐色咖啡样渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁红素所致；黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。12临床表现2.失血性周围循环衰竭当存在出血且达到一定量时，病人会出现一系列自主症状，表现为头晕、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。当出血量进一步加大，或出血速度加快，由于循环血容量迅速减少，静脉回心血容量不足，导致心排出量降低，常发生周围循环衰竭，病人会出现休克症状，主要表现为烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。BP下降（收缩压<80mmhg）、心率加快>120/min、尿量减少。13临床表现3.发热大量出血，多数病人在24小时内常出血低热，一般<38.5℃，持续3~5天将至正常。发热原因可能是由于血流量减少、贫血、周围循环衰竭等因素导致体温调节中枢的功能障碍14临床表现4.贫血消化道大量出血后均有急性失血性贫血。患者可出现贫血相关临床表现，如疲乏困倦，轻度无力，活动后气促心悸，头昏眼花以及皮肤黏膜、甲床苍白。头昏眼花以及皮肤粘膜、甲床苍白。15临床表现5.氮质血症可分为肠原性、肾前性和肾性氮质血症3种。肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，大量血液蛋白的分解产物被肠道吸收，以致血中尿素氮暂时增高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害。临床上可出现尿少或无尿。在出血停止的情况下，氮质血症往往持续4天以上，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。16诊断主要依据详细的病史和查体，根据病人的情况辅以其他辅助诊断方法。1.症状及体征2.内镜检查：是病因诊断中的关键3.其他：实验室、胃肠钡餐、选择性动脉造影等。4.误诊：某些口鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管。服用某些药物（铁剂、铋剂等）或食物（动物血）引起的黑粪。17诊断5.出血是否停止的判断出现下列情况时，应考虑继续出血或再出血：①呕血次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣音亢进；②积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；③经快速补液输血中心静脉压不稳④红细胞、血红蛋白、血细胞比容继续下降；⑤补液与尿量足够的情况下血尿素氮持续或再次升高。18诊断6.病情评估（1）失血量的判断：

大便隐血试验可呈阳性提示每日出血量大于5-10ml；出现黑便表明出血量50-70ml以上。胃内积血量250-300ml，可引起呕血。19诊断（2）出血严重程度的判断：20治疗1.一般紧急措施只要是确定有呕血和黑粪，都应视为紧急情况，不管出血的原因如何，对严重上消化道出血的病人都应遵循下列基本处理原则：（1）三保持：静脉通路、呼吸道、镇静；（2）严密监测生命体征（3）定期检查Hb、RBC、血细胞比容、尿素氮；（4）活动性出血期间禁食。21治疗2.液体复苏液体复苏的根本目的就是纠正低血容量，增加有效循环血量，以保证有效的心排出量和器官的血流灌注。22治疗3.三腔二囊管压迫治疗用于肝功能较差的病人，用于压迫食管胃底曲张静脉，控制出血。

23治疗插管方法：插管前仔细检查，确保气囊无漏气，协助医生为病人作鼻腔、咽喉部局麻，经鼻腔或口腔插管至胃内。插管至60cm左右时抽吸胃液确认位置，先向胃囊内注气200~300ml，至囊压约为40~50mmhg（6.7KPa）并封闭管口，向外加压牵拉，压迫胃底固定。若未能止血，再注食管囊100ml气体至囊压约为40mmhg（5.3KPa）并封住管口，压迫食管曲张静脉。管外端以绷带连接0.5kg沙袋，经牵引架作持续牵引，连续压迫时间不能超过24小时。24治疗4.内镜止血治疗起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。具有减少再出血率、降低手术需要性和降低病死率的作用25治疗5.药物治疗（1）抑酸药物使用这类药物主要是基于在酸性环境下血凝块的稳定性下降，血凝块溶解发生于胃液ph<6.0.因此，应将胃液ph调整至>6.0水平，以利于血小板凝聚，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。我科常用奥美拉唑和兰索拉唑。26治疗（2）生长抑素生长抑素可抑制酸分泌，减少内脏出血。中断5min应重新给予剂量27治疗（3）血管加压素可使内脏小动脉收缩，肝门静脉血流量减少。28治疗6.外科手术治疗手术的目的是止血29护理要点1.休息、镇静病人应绝对卧床休息，保持安静，必要时可使用镇静药。但有肝病时禁用巴比妥、吗啡类药物。应有专人护理。因上消化道出血病人常可出现恐惧的心理状态，所以护士应保持冷静，避免慌张，以消除病人的恐惧心理。休克时，可给病人采取休克卧位，注意保暖，保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧，以避免呕血的血液吸入气管引起窒息。30护理要点2.禁食

禁食可以避免进食食物刺激胃肠道蠕动增强，使出血加重或再次出血。禁食也有利于伤口的愈合。31护理要点3.液体复苏

备好抢救物品，迅速建立两条静脉通路，其中一条最好为中心静脉，以实施液体复苏。补充血容量，及时抽血做血型及交叉配血实验。在输血之前，可先输注血浆代用品（我院有羟乙基淀粉氯化钠、右旋糖酐）。在输液输血过程中，护士应密切观察输液、输血反应；静脉通路是否通畅；输液的速度和输液量，避免因滴速过快，输液、输血过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。肝门静脉高压病人输液过多时有增加门静脉压力而诱发再次出血的可能。32护理要点4.采取止血措施

协助医生，按医嘱准确实施止血措施，包括止血药物应用，内镜下止血，冰盐水反复洗胃，三腔二囊管压迫止血等。33护理要点5.抢救配合与护理

抢救过程中应密切观察病情并做记录，应加强：（1）.定时测量血压、脉搏、呼吸，每15~30分钟测量一次，尤其特别注意在失血性休克早期，血压可正常，脉搏不快，但脉压变小，应警惕出血不止，及时通知医生配合处理。如不能及时止血、补充血容量则血压可继续下降或测不出。34护理要点（2）.观察呕吐物量、性质，大便次数、量、颜色，必要时留取标本。（3）.观察病人神志变化，注意皮肤颜色及肢体是否温暖。（4）.定时观察尿量，如尿少或无尿，则说明血容量不足，若经补液后尿量任不改善，说明有继续出血。（5）.定期测血红蛋白及红细胞计数。35护理要点6.一般病情观察与护理

除抢救过程中需要以上病情外，尚需观察：（1）体温变化，出血后可有低度或中度发热，一般无需特别处理，高热时可用物理降温。（2）由肝门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，应注意是否有黄疸、腹水及病人意识状况，发现异常要及时和医生联系。36护理要点（3）四肢厥冷，应注意保暖，口唇或指甲发绀，应给病人吸氧。（4）注意口腔、皮肤的清洁，清除口腔血迹，以免因血腥味引起恶心呕吐，同时亦减少感染机会。37一般护理2、饮食护理

出血期恶心、呕吐时应禁食。禁食可避免因进食而刺激胃肠蠕动，使出血加重或再次出血，但出血量较少时不宜禁食。禁食时间不宜过长，因饥饿性胃肠蠕动也可引起再次出血。一般禁食24～48h，如不继续出血，可给少量温热流质易消化饮食，饮食应少量多餐，忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，禁用烟酒、浓茶、咖啡，过甜、过酸的饮料，因其能促使胃酸分泌，不利于溃疡愈合，门脉高压、食道静脉曲张破裂出血的病人，禁食时间应长些，出血停止后可给温凉半量流食，逐步改为全量流食、半流食，并且应为无渣易消化食物。此外，如是肝硬化的病人还应按肝硬化膳食进行宣教：有腹水时，用低钠饮食；肝昏迷时，严格禁食蛋白质。38一般护理3、体位的护理

病人出血期间，应安置在安静病室，绝对卧床休息，呕血及休克早期给予躯干及下肢抬高30度的卧位，这样有利于呼吸和静脉回流。严重休克、昏迷时，采取平卧，头偏向一侧，防止因呕血而引起窒息现象，下肢抬高30度，这样可增加脑血流循环量，以减轻脑缺氧。39一般护理4、口腔护理

每次呕血后，按常规做好口腔护理，以减少病人口腔中血腥气味，增加病人舒适感，防止口腔感染。40一般护理5、皮肤护理：

上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管，翻身活动受限，因此，预防褥疮亦很重要。应保持床褥平整、干燥，呕血、便血后及时清洁，及时更换床单衣物。必要时用气垫床，定时协助病人翻身，并经常按摩骨隆突及受压处。41一般护理6、补充血容量：

迅速建立静脉通道，应用8～12号针头静脉穿刺，必要时建立2～3条静脉通道，并牢固固定，输血输液做到及时、迅速、定量。但应注意防止输液过多、过快发生急性肺水肿，必要时测中心静脉压，应用垂体后叶素滴注时注意观察有无腹痛、腹泻、心律失常等副作用。42一般护理7、观察病情变化：

（1）判断出血程度：观察呕吐物及黑便的次数、量、颜色、性状，当胃内出血量达250～300ml时可导致呕血，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血，可出现失血性休克，此时，应密切观察生命体征。积极配合医生，迅速采取止血措施。4、观察皮肤颜色及肢端温度变化。

术后

1、观察病情变化。

2、监测神志和生命体征、尿量。

3、做好各种管道的护理。

4、观察病人有无术后并发症的发生。

（五）护理措施

术前

1、心理护理

上消化道出血病人因呕血、便血而感到恐惧，精神紧张、焦虑、悲观。护理人员在认真做好抢救工作的同时，应加强心理护理，耐心向患者说明精神因素与病情发生、发展、治疗有密切关系，减少对病人的不良刺激，稳定患者情绪，消除其紧张恐惧感，使病人积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时，病人取舒适卧位，谢绝探视人员。

2、饮食护理

出血期恶心、呕吐时应禁食。禁食可避免因进食而刺激胃肠蠕动，使出血加重或再次出血，但出血量较少时不宜禁食。禁食时间不宜过长，因饥饿性胃肠蠕动也可引起再次出血。一般禁食24～48h，如不继续出血，可给少量温热流质易消化饮食，饮食应少量多餐，忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，禁用烟酒、浓茶、咖啡，过甜、过酸的饮料，因其能促使胃酸分泌，不利于溃疡愈合，门脉高压、食道静脉曲张破裂出血的病人，禁食时间应长些，出血停止后可给温凉半量流食，逐步改为全量流食、半流食，并且应为无渣易消化食物。此外，如是肝硬化的病人还应按肝硬化膳食进行宣教：有腹水时，用低钠饮食；肝昏迷时，严格禁食蛋白质。

3、体位的护理

病人出血期间，应安置在安静病室，绝对卧床休息，呕血及休克早期给予躯干及下肢抬高30度的卧位，这样有利于呼吸和静脉回流。严重休克、昏迷时，采取平卧，头偏向一侧，防止因呕血而引起窒息现象，下肢抬高30度，这样可增加脑血流循环量，以减轻脑缺氧。

4、口腔护理

每次呕血后，按常规做好口腔护理，以减少病人口腔中血腥气味，增加病人舒适感，防止口腔感染。

5、皮肤护理：上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管，翻身活动受限，因此，预防褥疮亦很重要。应保持床褥平整、干燥，呕血、便血后及时清洁，及时更换床单衣物。必要时用气垫床，定时协助病人翻身，并经常按摩骨隆突及受压处。

6、补充血容量：迅速建立静脉通道，应用8～12号针头静脉穿刺，必要时建立2～3条静脉通道，并牢固固定，输血输液做到及时、迅速、定量。但应注意防止输液过多、过快发生急性肺水肿，必要时测中心静脉压，应用垂体后叶素滴注时注意观察有无腹痛、腹泻、心律失常等副作用。

7、观察病情变化：

（1）判断出血程度：观察呕吐物及黑便的次数、量、颜色、性状，当胃内出血量达250～300ml时可导致呕血，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血，可出现失血性休克，此时，应密切观察生命体征。积极配合医生，迅速采取止血措施。

（2）病人神志及生命体征的观察：意识和表情能反映脑组织血液灌注情况。休克初期，神经细胞反应兴奋，病人表现烦躁不安，此时不可麻痹，更应严密观察加强护理。当休克加重，会出现血压开始下降、心率增快、脉搏弱而细速，病人表现为表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷，此时应积极采取止血及扩容措施。休克病人体温多低于正常或不升高，但出血持续24小时后，体温调节中枢失调，有低度或中度发热，所以应加强巡视，每15～30min测量1次生命体征并详细记录，发现异常及时报告医生配合处理。

（3）尿量的观察与记录：尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血性休克病人的重要指标，所以，应准确观察24h出入量，必要时留置导尿管，并做好记录。

（4）观察病人皮肤色泽及四肢端温度，如病