危重病人镇痛镇静治疗的合理选择

危重病人镇痛镇静治疗的合理选择第1页/共93页目录危重病人镇痛镇静治疗的意义危重病人镇痛镇静药物的选择每日中断镇静第2页/共93页危重病人镇痛镇静治疗的意义第3页/共93页为什么要给危重病人镇静？第4页/共93页镇静的好处病人舒服易于管理……减少应激平稳度过围手术期稳定心血管、呼吸减少意外伤害第5页/共93页原有疾病急性改变机械通气各种医护操作药物治疗倦怠ICU环境因素焦虑疼痛谵妄各种因素可以引起患者的不适感第6页/共93页焦虑、疼痛、谵妄罹患疾病机械通气药物影响医护操作病房环境恰当的干预去除病因改善环境药物治疗镇痛镇静抗焦虑第7页/共93页无助的病人无人熟悉无人陪伴无法沟通无法理解第8页/共93页危重病人常常非常无助必须要做的各种医疗介入ICU特殊环境（噪音、光线）完全陌生的体验没有亲人的陪伴交流的困难......第9页/共93页危重病人处于应激状态生理应激低温、高热低血容量缺氧严重感染药物不良反应心理应激恐惧压抑疼痛睡眠剥夺沟通障碍医疗干预过多第10页/共93页应激状态可以产生不良后果第11页/共93页激越（Agitation）普遍存在造成激越的生理原因

气管插管位置不当或阻塞

低氧血症

人机对抗

气胸

胃肠胀气或膀胱充盈

疼痛

交流障碍

睡眠剥夺第12页/共93页镇痛镇静治疗的指征第13页/共93页重视对疼痛的评估“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”——世界卫生组织WHO、国际疼痛研究协会IASP疼痛是第五生命体征第14页/共93页疼痛的常见原因原发疾病创伤、手术呼吸衰竭医疗介入各种导管安置、穿刺术、治疗（纤维支气管镜检查等）护理措施（气管内吸引、翻身、抽血、血糖测定等）长期卧床、制动ICU的环境因素噪音、灯光、人员活动第15页/共93页疼痛引起的不良后果睡眠障碍疲倦、定向力障碍激越应激反应增加肺功能受损、肺炎、呼吸衰竭DVT第16页/共93页重视对疼痛的评估第17页/共93页《ICU镇痛与镇静指导原则》实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级)第18页/共93页镇痛、镇静治疗的益处第19页/共93页恐惧/焦虑/激惹不愉快的回忆呼吸机不同步意外拔管护理量增加氧耗增加拔管延迟住院时间延长费用增加胃肠道功能影响VAP发生率增高监测困难镇静不足镇静过度第20页/共93页镇静不恰当非常常见KaplanLandBaileyH.CriticalCare.2000;4(1):S110OlsonDetal.NTIProceedings.2003;CS82:196第21页/共93页黄英姿邱海波杨毅.中华老年多器官疾病杂志,2009,8:252-258患者的不适感受非常常见78.9％的患者使用了镇静或镇痛药物治疗，其中55.4％患者联合使用镇静和镇痛药物第22页/共93页CarrionMI,etal.CritCareMed,2000,28:63-66

意外拔管是ICU中的严重事件第23页/共93页JaberS,

etal.Chest,2005,128:2749–2757镇静不足使并发症增多天数182例ICU患者中，发生躁动者95例（52%）第24页/共93页镇静程度对机械通气的影响P=0.02TreggiariMM,etal.CritCareMed.2009;37(9);2527-343年半，共纳入129例改良Ramsay，1-2为浅镇静，3-4为深镇静P=0.03镇静过深可导致脱机延迟、住院时间延长第25页/共93页26合理的镇静水平镇静深度取决于应用镇静剂的目的早先使用镇静剂常希望病人处于持续睡眠的状态，但目前则强调应保持病人的正常睡眠-觉醒周期一般来讲，希望病人能处于轻度睡眠中，但容易被唤醒过深的镇静可以使病人失去定向能力，并造成病人心血管系统的不稳定第26页/共93页对镇静的认识第27页/共93页Aprotocolofnosedationforcriticallyillpatients

receivingmechanicalventilation:ArandomisedtrialThomasStrøm.Lancet2010;375:475-80第28页/共93页镇静程度的掌握尽可能解除存在的原发病以及合并症避免镇静过深除非有特殊需求大型手术围手术期、严重创伤、ARDS急性期特殊治疗，如小潮气量、ECMO、CRRT某些有创操作，如纤维支气管镜、气管切开颅脑外伤、颅高压实施有目标的镇静方案以及每日唤醒方案第29页/共93页怎么把握？治疗个体化每个病人对镇静/镇痛的需求不同耐受程度不一病情演变导致需求变化每个病人到ICU来的原因都是不一样的每个病人在入ICU前的生理状况都不相同第30页/共93页怎么把握？治疗个体化确保病人不痛阿片类药物是主要选择血流动力学稳定、肝肾功能好，选择吗啡否则选择芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼适当考虑其他镇痛药物第31页/共93页怎么把握？治疗个体化确保病人不痛了解所用药物的药代学/药效学避免使用半衰期过长的药物避免使用代谢产物有活性的药物注意药物对肝肾功能的影响或反之第32页/共93页怎么把握？治疗个体化确保病人不痛了解所用药物的药代学/药效学不断评估镇静/镇痛的必要性至少每日中断一次每小时评价或减量更为推荐第33页/共93页正确评价镇静状态主观评价客观评价优点实施简便培训简单成本低适合于镇静程度深、肌松病人不受评判者影响容易量化缺点依赖病人的反应性某些情况无法开展容易受评判者影响ICU内干扰因素多成本高无共识第34页/共93页主观评分种类多JacksonDL.,etal.CritCare2009;13:R204第35页/共93页Ramsay评分（RSS）第36页/共93页RikerSedation-AgitationScale(SAS)第37页/共93页RichmondAgitationSedationScale(RASS)第38页/共93页客观评价心率变异性食道下段收缩性脑电频谱分析实时脑电图听觉诱发电位指数脑电双频指数第39页/共93页BispectralIndexScore(BIS)BIS的应用最早出现于90年代初2003年被美国FDA批准应用于麻醉深度的监测和ICU病人镇静程度监测到2002年底，美国26%的手术室应用BIS监测麻醉深度BIS的获取不仅通过脑电监测后的数学计算，同时结合主观评分以及麻醉药物血浆浓度测定的结果第40页/共93页BIS值和镇静程度相关第41页/共93页BIS带来的益处镇静时间缩短镇静剂使用减少和很多主观评分相关性好只和镇静程度有关，和药物无关第42页/共93页疼痛的评估主观评分为主数字表法语言表达评分面部表情法活动能力评分第43页/共93页危重病人镇痛镇静药物的选择第44页/共93页非药物的干预措施人性化的医疗服务人文关怀原发病处理，如骨折的固定合适的体位、呼吸机管路位置合适的体温良好的病房环境灯光、声音家属探视第45页/共93页镇痛药物局部麻醉、神经根阻滞连续硬膜外镇痛PCEA静脉镇痛泵PCA非麻醉性镇痛药物（NSAIDs）麻醉性镇痛药物第46页/共93页阿片类镇痛药物最主要的镇痛药物通常经静脉途径用药有剂量依赖性的副作用恶心、呕吐烦躁影响胃肠动力抑制呼吸抑制心血管系统纳洛酮是阿片类镇痛药物的拮抗剂第47页/共93页阿片类镇痛药物吗啡对正常血容量的病人无明显心血管抑制作用对低血容量病人容易发生低血压在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重第48页/共93页阿片类镇痛药物芬太尼具有强效镇痛效应静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气第49页/共93页阿片类镇痛药物瑞芬太尼新的短效μ受体激动剂瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能剂量依赖性的呼吸抑制、低血压作用、肌僵2002年后，被批准用于ICU第50页/共93页阿片类镇痛药物阿芬太尼静脉注射用速效强镇痛药物起效快，作用时间非常短对心血管副作用小主要用于短小手术和心血管手术一般不用于术后镇痛舒芬太尼作用时间长、效果强呼吸抑制副作用大第51页/共93页阿片类镇痛药物哌替啶哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，维持时间2～4小时大剂量使用时，可导致肌肉震颤、抽搐，肾功能障碍者发生率高呼吸抑制作用轻微哌替啶成瘾性较强在ICU不推荐使用哌替啶第52页/共93页机械通气时阿片类药物使用方法药物静脉推注静脉泵注吗啡2-6mg2-8mg/hr芬太尼50-200μg100-200μg/hr瑞芬太尼30-60μg30-60μg/hr第53页/共93页非阿片类镇痛药物ICU某些病人的疼痛相对轻微骨关节肌肉的炎性反应或慢性疼痛长时间制动胸膜炎非甾体类抗炎药物（NSAIDs）可以作为阿片类镇痛药物的替代品，避免其副作用阿司匹林、双氯芬酸、对乙酰氨基酚塞来昔布、帕瑞考昔（COX-2抑制剂）第54页/共93页非阿片类镇痛药物副作用胃肠道反应不适、出血肾功能障碍支气管痉挛血小板功能障碍第55页/共93页α-2肾上腺能受体激动剂α-2肾上腺能受体存在于中枢和周围神经，以及植物神经的突触前和突触后部位脊髓中的受体兴奋后可以产生镇痛作用血管平滑肌受体兴奋可以产生舒张作用，所以快速推注可导致低血压可乐定、右美托咪定第56页/共93页选择镇静药物应考虑的特性镇静作用抗焦虑镇痛失忆起效时间和持续时间效果的可预测性停药后苏醒时间呼吸抑制作用循环抑制作用胃肠道效应静脉刺激反应成瘾性费用药物相互作用耐药性第57页/共93页镇静药物镇静剂是一类具有神经中枢系统抑制效果的药物可使病人平静放松、消除焦虑情绪，并诱发睡眠可引起呼吸变缓、言语迟钝、判断力减退具有抗焦虑和失忆的作用通常没有镇痛效果，除右美托咪定外第58页/共93页理想的镇静药物特性有效、安全作用快，消除快易调节且具有良好的量效关系无呼吸、循环抑制作用具有镇静、镇痛、抗焦虑作用药物交互作用小对肝肾功能影响小便宜第59页/共93页危重病人常用镇静药物苯二氮卓类安定咪唑安定氯羟安定丙泊酚右美托咪定第60页/共93页苯二氮卓类特性安定咪唑安定氯羟安定起效时间5-15min5-10min30min持续时间15-60min30-120min10-20hrs分布半衰期30-40min6-30min2.7hrs清除半衰期20-50hrs4-10hrs10-20hrs主动代谢产物去甲基安定1-羟化咪唑安定无蛋白结合力90-98%>90%>90%血栓性静脉炎有无无第61页/共93页咪唑安定起效快，0.5~5min，单次注射作用时间短作用效果好脂溶性，分布容积大α-羟基咪唑安定具有活性，可延长其作用在肾功能受损时容易产生蓄积肝功能不全时苏醒亦不可预测其代谢依赖于细胞色素P450第62页/共93页丙泊酚起效速度快，持续时间短1-2min起效，单次注射持续10-15min代谢快氧化代谢主要在肝脏代谢，代谢产物无活性，经尿排出迅速全部排出体外，不易产生蓄积现象第63页/共93页丙泊酚撤药后苏醒快具有良好的量效关系，故镇静深度呈剂量依赖性亦有遗忘和抗惊厥作用有心血管和呼吸抑制作用单次快速静推比维持容易出现第64页/共93页关于得普利麻的EDTA配方丙泊酚制剂中的脂肪乳可以使微生物生长风险增大曾经有丙泊酚应用后感染增加报道EDTA即依地酸二钠，是强力的微量金属螯合剂含0.005%EDTA的丙泊酚既可以有效地抑制病原菌生长，又不影响制剂的理化特性，因为被FDA批准第65页/共93页含EDTA的脂肪乳性能稳定一项随机、双盲、交叉研究，24例(26-81岁)健康自愿者单次静脉注射含EDTA丙泊酚或不含EDTA丙泊酚后1小时再进行60分钟的静脉输注，比较2种配方丙泊酚的药代动力学特征结果显示:含EDTA丙泊酚与不含EDTA丙泊酚的血浆浓度平均比值的95%CI为0.96～1.15(区间范围包括1)，说明以相同的速度滴注含EDTA丙泊酚和不含EDTA丙泊酚注射剂后血浆中丙泊酚浓度无明显差异第66页/共93页含EDTA丙泊酚可有效抑制细菌生长一项体外抑菌研究，对比了含EDTA的丙泊酚制剂即得普利麻与不含EDTA的普通丙泊酚制剂以及生理盐水，对院内感染常见致病菌MSSA、MRSA、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等生长的影响结果显示：与不含EDTA的丙泊酚制剂相比，得普利麻EDTA抑菌配方可以抑制MSSA、MRSA和大肠杆菌的生长达48小时，抑制肺炎克雷伯菌的生长达24小时第67页/共93页得普利麻有利于术后感染的控制含EDTA得普利麻上市后含EDTA得普利麻上市前术后第68页/共93页右美托咪定短效α2肾上腺能受体激动剂通过蓝斑内受体发挥镇静和抗焦虑作用，而通过脊髓内受体发挥镇痛作用减弱交感神经系统的应激反应而不引起明显的呼吸抑制目前研究显示右美托嘧啶在危重病镇静中具有明显优势第69页/共93页右美托咪定心动过缓为其主要副作用快速推注可以引起血压下降适应征用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静第70页/共93页机械通气时镇静药物用法药物静脉推注静脉泵注咪唑安定2.5-5mg0.5-6mg/hr氯羟安定1-2mg无丙泊酚1-2.5mg/kg1-4mg/kg·hr右美托咪定0.5-1μg/kg0.2-0.5μg/kg·hr第71页/共93页WunschH,etal.CriticalCare

Med2009;37(12):3031-39第72页/共93页WunschH,etal.CriticalCare

Med2009;37(12):3031-39P<0.001第73页/共93页WunschH,etal.CriticalCare

Med2009;37(12):3031-39第74页/共93页临床实践中的选择对于绝大多数机械通气患者应当考虑给予镇痛镇静治疗在急性期镇静镇痛程度适当加深，长时间应减轻镇静深度应当积极考虑制定恰当的镇静方案以及每日唤醒计划不必夸大镇痛镇静治疗的副作用第75页/共93页临床实践中的选择镇痛药物吗啡疗效确实，但有一定心血管抑制副作用芬太尼效果优于吗啡，尤其适合于血流动力学不平稳者阿芬太尼、舒芬太尼没有适应症瑞芬太尼效果更强，作用时间短，易于调控，但尚缺乏在重症病人应用的循证依据局部镇痛技术副作用小，效果确实，但局限于有临床麻醉经验者应用第76页/共93页临床实践中的选择镇静药物安定不考虑，除非费用问题是主要的考虑现实情况下，咪唑安定和异丙酚都可以作为危重患者镇静的主要药物咪唑安定的优势在于效果确实、价格便宜、顺行性遗忘作用强，但应当注意其蓄积作用，另外，在老年人、肝肾功能受损患者应慎用异丙酚是短期镇静的主要选择，对于老年人、肝肾功能异常尤为适合第77页/共93页临床实践中的选择镇静药物对于需要经常进行意识状态评估的患者，也应该选择异丙酚躁动在脑外伤、昏迷病人较为常见，临床中应当首选丙泊酚镇静作用，减少意外拔管等风险抑制交感神经冲动，降低代谢率降低颅内压、降低脑代谢率，有利于脑的修复半衰期短，有利于及时评价神经系统状态第78页/共93页临床实践中的选择镇静药物由于需要镇静的时间较短，大部分择期手术患者可以选用咪唑安定或异丙酚右美托嘧啶兼具镇静、镇痛作用，不引起谵妄，短期镇静有独特优势新的药物有独特的优点，但应注意适应征长期使用镇静药物（>1周），应逐渐停药，以防止戒断症状的出现第79页/共93页每日中断镇静治疗

（Dailyinterruptionofsedation)第80页/共93页每日中断镇静大多数ICU病人镇静过深持续镇静可造成机械通气时间、住院时间延长治疗费用增加额外的神经系统评估方法该策略的疑虑意外拔管病人不适第81页/共93页每日中断镇静持续静脉药物镇静可以使呼吸机使用时间过长，因此造成住院时间延长、相关并发症过多KollefMH,etal.Chest.1998;114:541-8第82页/共93页Dailyinterruptionofsedativeinfusionsincriticallyillpatientsundergoingmechanicalventilation.机械通气时间（天）4.97.3P=0.004LOSICU时间（天）6.49.9P=0.02

吗啡总用量（mg）205481P=0.009HallJ.,etal.NEnglJMed.2000;342:1471-7第83页/共93页每日中断镇静使机械通气时间、ICU住院时间缩短，苯二氮卓类药物用量减少每日中断镇静使临床医生容易评估患者的神经系统状态，减少了临床医生运用其他检查评估意识的可能性HallJ.,etal.NEnglJMed.2000;342:1471-7第