华西非临床内科肾脏病总论

华西非临床内科肾脏病总论第1页/共79页泌尿男生殖系统解剖图第2页/共79页肾脏示意图第3页/共79页肾单位集合小管肾间质肾血管肾小体肾小管肾小球肾小囊肾实质

滤过屏障﹙肾小球基底膜﹐GBM﹚内皮细胞﹙窗孔﹚

基膜足突细胞﹙裂孔膜﹚肾脏基本结构第4页/共79页肾脏生理功能形成和排出尿液内分泌功能维持水平衡排除代谢废物调节酸碱电解质平衡EPO1-羟化酶肾素前列腺素第5页/共79页肾脏病理生理形成和排出尿液内分泌功能水中毒、肺水肿、脑水肿、高血压尿毒症症状（恶心、呕吐、乏力）代谢性酸中毒高钾血症肾性贫血肾性骨病肾性高血压肾内高压状态第6页/共79页肾脏病的症状和体征

肾脏病的常见症状肾脏病的早期症状和体征并无特异性，也常见于其它多种疾病。体格检查和一些简单的实验室检查有助于肾脏病的早期诊断，因而可防止或至少延缓其进展。菌尿疲乏血尿蛋白尿浮肿少尿或多尿第7页/共79页肾脏病的症状和体征

肾脏病的特征性症状肾脏病的早期症状和体征并无特异性，也常见于其它多种疾病。体格检查和一些简单的实验室检查有助于肾脏病的早期诊断，因而可防止或至少延缓其进展。菌尿多尿血尿泡沫尿少尿夜尿第8页/共79页肾炎综合征血尿、蛋白尿、水肿、高血压肾病综合征“三高一低”尿感综合征尿频、尿急、尿痛肾脏病的症状和体征

肾脏病的常见症状第9页/共79页肾脏疾病的主要病因肾功能衰竭大量失血

肾小球肾炎神经原性疾病糖尿病肾囊肿，先天畸形事故/创伤自身免疫性疾病高血压梗阻性肾病第10页/共79页肾脏常见病分类肾单位集合小管肾间质肾血管先天性/遗传性肾实质肾小体肾小管肾小球肾小囊

滤过屏障﹙肾小球基底膜﹐GBM﹚(AlportS、PKD、寡肾小球巨大症、薄基膜肾病)(急、慢性间质性肾炎)(急、慢性肾盂肾炎)(肾小管性酸中毒、Fanconi综合征)(肾动脉狭窄、小血管炎、小动脉肾硬化症、肾动脉栓塞和血栓形成)第11页/共79页肾脏损害定义肾损害是指肾脏结构或功能异常，表现为下列之一有病理学检查异常；或有肾损害指标，包括血、尿成分异常，或影像学检查异常。第12页/共79页第13页/共79页第14页/共79页第15页/共79页第16页/共79页第17页/共79页功能诊断：慢性肾功能不全（CKD4级）、肾衰期临床诊断：慢性性肾小球肾炎病理诊断：IgA肾病（Lee’sⅥ级）肾脏疾病诊断第18页/共79页临床诊断：慢性性肾小球肾炎病理诊断：IgA肾病（Lee’sⅥ级肾脏疾病诊断功能诊断：慢性肾功能不全（CKD4级）、肾衰期第19页/共79页第20页/共79页鉴诊

急、慢行肾衰竭鉴诊要点ARFCRF病期﹙月﹚＜3＞12肾脏大小<－>or↑<－>or↓指甲Cr﹙NCr﹚<Normal>Normal贫血FewMany血清钙、磷SomewithoutRenalOsteodystrophyAllwithRenalOsteodystrophy尿相对密度<－>or↑↓﹙1.010～1.015﹚第21页/共79页临床分期急性肾损伤(AKI)分期第22页/共79页

肾前性

肾性

肾后性血容量不足心输出量减少肝肾综合征血管床容量扩张急性肾小管坏死急性肾小球肾炎急性间质性肾炎全身感染、败血症系统性小血管炎慢性肾病急性加重输尿管结石肾乳头坏死组织阻塞腹膜后肿瘤压迫前列腺肥大和肿瘤ARF常见病因第23页/共79页AKI治疗针对病因治疗可逆性因素、并发症处理血液净化治疗间断性血液透析（IRRT）

持续性肾替代治疗（CRRT）第24页/共79页慢性肾脏病（CKD）定义肾损害≧3个月，伴有或不伴有肾小球滤过率（GFR）的降低。肾损害是指肾脏结构或功能异常，表现为下列之一有病理学检查异常；或有肾损害指标，包括血、尿成分异常，或影像学检查异常。GFR＜60ml/min/1.73㎡≧3个月，有或无肾损害。第25页/共79页临床分期慢性肾功能不全分期分期肌酐清除率(Ccr)(ml/min)血肌酐(Scr)(μmol/L)(mg/dl)肾功能代偿期80~50133~1771.6~2.0肾功能失代偿期50~20186~4422.1~5.0肾功能衰竭期20~10450~7075.1~7.9尿毒症期<10≧707≧8.0第26页/共79页临床分期慢性肾脏病(CKD)分期第27页/共79页临床分期慢性肾功能不全（CRF）分期分期肌酐清除率(Ccr)(ml/min)血肌酐(Scr)说明(μmol/L)(mg/dl)肾功能代偿期80~50133~1771.6~2.0大作相当于CKD2期肾功能失代偿期50~20186~4422.1~5.0大作相当于CKD3期肾功能衰竭期20~10450~7075.1~7.9大作相当于CKD4期尿毒症期<10≧707≧8.0大作相当于CKD5期第28页/共79页GFR估算方法第29页/共79页第30页/共79页ESRD常见病因

中国大陆

发达国家慢性肾炎糖尿病肾病良性小动脉肾硬化慢性肾盂肾炎梗阻性肾病慢性间质性肾炎多囊肾狼疮性肾炎多发性骨髓瘤其他糖尿病肾病良性小动脉肾硬化慢性肾炎慢性间质性肾炎梗阻性肾病慢性肾盂肾炎多囊肾多发性骨髓瘤狼疮性肾炎其他第31页/共79页临床指南慢性肾脏病(CKD)分期和治疗计划第32页/共79页ESRD治疗可逆性因素、并发症处理肾脏替代治疗异体肾移植血液透析

腹膜透析透析治疗第33页/共79页选择何种肾脏替代疗法?每种肾脏替代疗法均有其优、缺点，具体选择时应取决于医生的专业考虑和患者的意愿。血液透析腹膜透析肾移植第34页/共79页临床诊断：慢性肾小球肾炎肾脏疾病诊断功能诊断：慢性肾功能不全（CKD4级）、肾衰期病理诊断：IgA肾病（Lee’sⅥ级）第35页/共79页第36页/共79页肾脏病理生理尿尿量质尿闭﹙≈0

ml∕day﹚无尿﹙<100

ml∕day

﹚少尿﹙<400

ml∕day﹚

正常尿﹙1500～2500

ml∕day﹚

多尿﹙>2500

ml∕day﹚

有形成份﹙细胞、管型、结晶﹚无形成份蛋白尿尿糖尿中Cr、BUN、UA等第37页/共79页尿常规

定性

定量

Upro﹙g∕L﹚UWBC﹙个∕H.P﹚URBC﹙个∕H.P﹚

++++++++++0.31.03.010.06～1011～2021～40>403～56～2021～5051～100第38页/共79页尿细胞计数1小时尿细胞计数法评定标准RBC数﹙×104∕hr﹚WBC数﹙×104∕hr﹚阳性需复查或结合临床阴性>1010～3<3>3020～30<20第39页/共79页

蛋白尿定义

24hr尿蛋白>150mg

蛋白尿临床指标定性临床筛查定量诊断依据第40页/共79页

假性蛋白尿尿检蛋白定性出现阳性尿中混有大量血、脓、粘液等尿中掺入阴道分泌物下尿道感染第41页/共79页尿蛋白程度分类分类Upro﹙g/day

﹚正常值<0.15微量0.15～0.50轻度0.50～1.00中度1.00～3.50高度>3.50第42页/共79页尿蛋白检测方法正常值肾炎性肾病性尿蛋白定量24-hr尿量(mg/day)<150>150>3000尿蛋白肌酐比值晨尿或随机尿(Prot:Cr,mg/g)<150>150>3000尿试纸晨尿或随机尿(checkUrSG)（-）>1+3+～4+第43页/共79页白蛋白尿检测方法正常值微量显性MAU(微量白蛋白尿)24-hr尿量(mg/day)<3030-300>300ACR(尿白蛋白肌酐比值)晨尿或随机尿(Alb:Cr,mg/g)<3030-300>300UAE（尿白蛋白分泌率）24-hr尿量(g/min)<2020-200>200第44页/共79页第45页/共79页第46页/共79页第47页/共79页第48页/共79页蛋白尿定位或分类定位代表病变肾小球性蛋白尿白蛋白为主肾小球肾炎、肾综等肾小管性蛋白尿β2微球蛋白、溶菌酶等肾盂肾炎、间质性肾炎等混合性蛋白尿出现以上两种病变的蛋白上述病变后期、全身继发性病变（糖尿病、SLE）分泌性蛋白尿主要是IgA肾小管-间质疾病组织性蛋白尿主要是T-H糖蛋白肾小管分泌蛋白溢出性蛋白尿血红/肌红蛋白、凝溶蛋白溶血性贫血、挤压综合征，多发性骨髓瘤、轻链病等第49页/共79页肾小球与非肾小球病鉴诊肾小球性非肾小球性﹙interstitial、vascular、obstructive﹚尿蛋白>2.5g∕day<2.0g∕day尿沉渣manycells、castsfewcells、casts血压改变↑↑↑﹙－﹚or↑肾功（GFR）﹙－﹚↓↓to↓↓第50页/共79页

肾小球性蛋白尿鉴诊

排除继发性

考虑原发性第51页/共79页肾脏继发性疾病

全身性疾病所致肾损害

LN、SHP、Goodpasture’s、RA、干燥综合征、肝脏疾病相关性肾病

代谢性疾病所致肾损害

DN、MM、Amyloidsis、Gout

血管性疾病所致肾损害

SV、高血压性肾硬化、妊高征、HUS、TTP、MPA

感染性疾病所致肾损害

HFRS、乙肝病毒相关性肾炎、感染性心内膜炎、霉菌感染、巨细胞病毒感染

小管-间质性肾病

Batter’sS、CsA-inducednephropathy、马兜邻酸肾病

新发现或罕见的肾脏疾病

脂蛋白肾小球病、原纤维肾病、Fubry病

原因不明的ESRD

肾移植相关的肾病第52页/共79页继发性肾小球疾病鉴诊临床常见紫癜性肾炎(HSPN)狼疮性肾炎(LN)乙肝病毒相关性肾炎(HBV-GN)糖尿病肾病(DN)肿瘤相关性肾病（MM）淀粉样变肾病(renalamyloidosis

)第53页/共79页第54页/共79页第55页/共79页原发性肾小球疾病分类临床分类急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis,AGN)急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveGN,RPGN)慢性肾小球肾炎(chronicGN,CGN)隐匿性肾小球肾炎(latentGN,LGN)肾病综合征(nephroticsyndrome,NS)第56页/共79页原发性肾小球疾病分类临床特点急性肾小球肾炎(AGN)起病急,病情程度不一,大多预后良好,一般数月～1年±自愈血尿、蛋白尿、管型尿常有水肿、高血压或短暂的氮质血症部分病例发病前1～3周内有急性链球菌感染史典型病例Post-streptococcalGN第57页/共79页原发性肾小球疾病分类临床特点急进性肾小球肾炎(RPGN)起病急骤，病情重，进展迅速，多于半年内进展至肾衰蛋白尿、血尿、管型尿、水肿等较明显可伴高血压、迅速发展的贫血和低蛋白血症肾功能急剧进行性减退、少尿或无尿典型疾病Anti-GBMDiseaseorGoodpasture′S第58页/共79页原发性肾小球疾病分类临床特点慢性肾小球肾炎(CGN)起病缓慢,病情迁延反复,肾功能逐步减退有蛋白尿、血尿、水肿及高血压等表现，程度不一后期常出现贫血、尿毒症常因感染等诱因急性发作（酷似ACN）,部分可自动缓解第59页/共79页原发性肾小球疾病分类临床特点肾病综合征(NS)大量蛋白尿（﹥3.5g/24hr）低蛋白血症（血浆白蛋白﹤30.0g/L）明显水肿高脂血症(以上诊断必备1、2两项)第60页/共79页原发性肾小球疾病分类临床特点隐匿性肾小球肾炎(LGN)无明显的临床症状和体征主要表现为无症状性蛋白尿和/或血尿以往无急、慢性肾脏病史肾功能良好除外肾外原因的血尿和功能性血尿尿检为少量蛋白尿为主，尿蛋白﹤1.0g/24hr典型疾病IgAN第61页/共79页

血尿的定义

尿液离心后沉渣镜检出红细胞

-红细胞>3个/HP

尿隐血指尿中血红蛋白或肌红蛋白

血尿常伴有隐血，隐血不等于血尿

第62页/共79页

血尿的分类镜下血尿RBC>3/HP

肉眼血尿出血量1ml/L第63页/共79页第64页/共79页

血尿的临床鉴诊思路

排除假性血尿指尿液中混入血液现象常见于月经、痔疮或尿道附近疾患医源性因素如尿道插管、膀胱镜检等

血尿的确定

新鲜尿液的镜检第65页/共79页

血尿的临床鉴诊思路

血尿的定位诊断肾小球源性和非肾小球源性血尿尿常规、尿三杯试验尿红细胞形态学检查(相差显微镜检)

尿红细胞容积分布曲线测定

第66页/共79页第67页/共79页

血尿的病因诊断非肾小球源性肾小球源性尿路感染（结核、肾盂肾炎、膀胱尿道炎、前列腺炎）继发性肾小球肾炎（狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎等）泌尿道结石原发性肾小球肾炎（隐匿性肾炎、IgA肾病、不典型的急性肾炎恢复期等）肿瘤薄基底膜肾病畸形（血管畸形、肾囊肿）Alport’综合征等

血尿的临床鉴诊思路第68页/共79页

管型尿定义由蛋白在肾小管腔内凝固形成正常人尿中偶见透明管型<5000个/12hr

常提示上尿路的病变持续大量出现表明病变处于活跃期第69页/共79页蛋白尿定位或分类管型类型常见病变透明管型正常人偶见;剧烈活动后;肾综;慢性肾炎等颗粒管型各种肾炎、肾综等红细胞管型急性肾炎、急进性肾炎白血病管型急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎