中医护理疾病查房课件

中医护痿理病查房

内

容壹

病史汇报

贰

护理问题

叁

体格检查

肆

辩证施护

壹

病史汇报

一般病史

患者，女性，55岁，因“进展性四肢无力1年余”入院。于2017年9月开始出现左下肢无力，其后病情缓慢加重，至广西医科大学第一附属医院就诊，行肌电图检查示：提示广泛神经源性损害改变（上下肢肌、胸椎旁肌、胸锁乳突肌），进行性失神经并神经再支配。头颅MRI示：1、两侧皮质脊髓束走行区对称性异常信号；获得性脱髓鞘病变？2脑白质脱髓鞘改变

。明确诊断为“运动神经元病

肌萎缩侧索硬化”。现遗留双下肢肢体无力伴行走困难，四肢骨间肌萎缩、双手大小鱼际肌萎缩、饮水呛咳、言语含糊，经门诊拟“肌萎缩侧索硬化”收治入院。

一般病史

既往史

既往体质健康，预防接种史不详。否认肝炎,结核等传染病史，否认手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，无中毒史，无长期药物使用史，无药物成瘾。

个人史

出生于居住地

，成长于广西来宾市，现居住于广西来宾市，时间55年，职员，大学学历，无疫区居住史，无冶游史，长期无工业粉尘、毒物及放射性物质接触史，无吸烟习惯，无饮酒习惯。

一般病史

婚育史

适龄否认近亲结婚，配偶健康状况良好，家庭关系和睦，1-0-0-1，1女，身体健康。

月经史

，经量中等，红，正常，无痛经，经期规律，白带量一般，性状无殊。

一般病史

家族史

父母健在，2弟均健在，否认家族性遗传病、精神病、传染病或类似的病史。

ADL：45分，四级，重度依赖。Braden评分：4分。

跌倒坠床评分：11分。

Vte评分：1分。

辅助检查

1.2017-10-13颈椎+胸椎+腰椎MR（来宾市第一医院）示：1.C5/6、C6/7椎间盘轻度向后突出，椎管狭窄不明显。2.L4/5椎间盘向后突出并轻度椎管狭窄。3.胸椎、脊髓MRI平扫+增强未见异常。

2.2018-03-13肌电图检查（广西医科大学第一附属医院）示：提示广泛神经源性损害改变，进行性失神经并神经再支配。

3.2018-03-15脑脊液检查（广西医科大学第一附属医院）示：未见明显异常。

4.2018-03-16头颅MRI+颈椎MRI（广西医科大学第一附属医院）示：1、两侧皮质脊髓束走行区对称性异常信号；获得性脱髓鞘病变？2脑白质脱髓鞘改变3.C5/6、C6/7椎间盘突出；颈椎骨质增生。

辅助检查

2018-10-26血常规

红细胞压积35.8%;2018-10-26尿常规

尿沉渣白细胞计数498个/μl;细菌计数979个/μl2018-10-26大生化+心肌酶谱

白蛋白37.2g/L;总胆固醇6.29mmol/L;钾离子3.40mmol/L2018-10-26肿瘤13项(女)+甲状腺功能8项

甲状腺球蛋白0.7ng/ml;糖类抗原19-932.46kU/L;抗甲状腺球蛋白抗体123.1IU/ml2018-10-30B超报告示:肝区回声增粗、甲状腺双侧叶结节、双侧颈动脉毛糙、二、三尖瓣轻度返流

入院诊断

中医诊断：痿病

肝肾亏虚证

西医诊断：肌萎缩侧索硬化

治疗经过

1.针灸科护理常规，二级护理，普食，监测血压、血氧饱和度。

2.入院后行血、尿、粪三大常规、生化等检查。

3.治疗以针灸为主，施以体针，必要时配合微针针刺、灸法、头皮针、红外线治疗、低频脉冲电治疗等，取华佗夹脊穴、肩髃、曲池、合谷、足三里、委中、阳陵泉，其中双侧肾俞、肝俞、气海、关元及足三里行灸法，可适当配合低频脉冲电治疗，配合TDP照射。药物予补气养阴治疗对症治疗。

5.中药以补肝肾、强筋骨为则。

6.慎起居、节饮食、避风寒。

贰

护理问题

护理问题

评估护理问题

日期

相关因素

10.25P1有跌倒/坠床1.跌倒坠床评分：11分

的危险

P2有窒息的危1.与吞咽功能下降有关

险

2.洼田饮水试验2级

预期目标（需要明确时效果评价

间

）

患者住院期间不发生跌倒、11.06前未发生跌倒坠床

、坠床

住院期间未发生窒息

11.06未发生窒息

P3躯体移动障1.与肌萎缩有关

患者住院期间肌力不恶化

11.06患者肌力未恶碍

2.患者双上肢肌力5-，左下化

肢肌力3-级,右下肢肌力4+P4营养失调：1.患者形体消瘦

营养状况得以改善

11.06患者营养状况低于机体需要量

2.BMI指数17（其他指标？）

（时间？改善的具体内容较前未改善

）

P5便秘

1.病人大便3天未解

患者便秘症状缓解或恢患者3天排便一次

2.与进食量减少有关

复正常（时间？）

P6皮肤完整性受1.压疮评分16分

住院期间皮肤保持完整，11.06患者皮肤情况损

2.与疾病所致的肌体乏力，不出现新的压疮

同前

纳差有关

叁

体格检查

查体（望）

全身望诊：神色倦怠，面色如常，形体消瘦，步履蹒跚。

局部望诊：无殊。

望排出物：大便秘结，小便正常。望舌苔：舌淡苔白。

查体（闻）

闻声：言语含糊

闻气：气味无殊(口、汗、二便呼吸：20次/分

肠鸣音：4次/分

)查体（问）

问寒热：寒热无殊。

问汗出：汗出无异常。

问疼痛：无明显疼痛。

问饮食：胃纳差，清淡为主。

问睡眠：睡眠时间短，2~3小时/晚，予艾司唑仑片1mg口服1次/晚

问二便：小便正常，大便干燥，2-3天/次。问经带：绝经，白带量一般性状无殊。

查体（切）

脉诊:脉沉细，腹平软，无压痛，未触及包块。

脉细如线，应指明显，按之不绝，若丝线之应指。主气血两虚，诸虚劳损及湿证。沉而细软无力，重取始得，轻取不得。主气血俱虚，阳气虚衰。

辩证分析

患者因“进展性四肢无力1年余”入院，胃纳差，夜寐一般，大便干结，舌淡，苔白，脉沉细。

四诊合参，患者以四肢无力为主症，当为祖国医学“痿病”范畴，证为肝肾亏虚证，患者长期姿势不当或劳损及腰部经络，腰为肾之府，舌淡，苔白，脉沉细为肝肾亏虚之象。本病病位在腰部，乃为虚证，主要责之于肝肾亏虚。

专科查体

神清，精神可，对答切题，理解力、认知力可。颈软，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双眼球向各方向运动良好，咽反射存在。两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率64次/分，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛。

双侧肢体肌张力略增高，双上肢肌力5-，左下肢肌力3-级,右下肢肌力4+,双足背屈肌力2级,跖屈肌力4级,四肢骨间肌、大小鱼际肌萎缩，肱二头肌腱反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射（+++）。双侧巴氏征阴性。浅深感觉、小脑征检查未及异常。

肆

辩证施护

一般护理

心理护理：MND起步隐匿,进展缓慢,呈进行性加重且预后不良,目前尚无理想的治疗方法,患者生活自理能力不同程度下降,患者心理上常产生烦躁不安、焦虑感以及对治疗方案的不信任感。我们首先应与患者及家属建立良好的沟通渠道,通过资料收集评估患者的心理状态,在安静舒适的环境中向病人和家属介绍相关信息,让他们参与到治疗中来,使患者保持乐观积极的心态，树立战胜疾病的信心。

辩证施术

（1）予经络拍打，沿着足阳明胃经、手阳明大肠经。

（2）予四黄膏（黄芪、黄柏、黄连、大黄研份，配成膏状）局部外敷，以达到消肿止痛预防静脉炎。

（3）予紫草油中药涂擦外涂尾骶部及肛周皮肤，以预防压疮。

（4）予穴位按摩濂泉、哑门、承浆、通里，促进语言功能恢复。

辩证施药

根据医嘱予以中药汤剂餐后早晚分次温服，服药期间忌生冷寒凉食物，西医以补气养阴治疗为原则。若伴恶心呕吐者，服药前予生姜擦舌。注意观察有无胃肠道反应、夜寐欠安，电解质失衡等副作用。

辩证施膳

（1）饮食宜食滋补肝肾的食品，忌辛辣肥厚之品；如海参粥、山药、香菇、枸杞、黑芝麻、黑豆等。

（2）宜五味得当，不可偏食，避免暴饮暴食，尤其是饱餐高糖营养。

（3）注意食品可口，易于消化吸收。针对该病人要少食多餐。给予一些利消化的食物。

辩证施教

（1）嘱患者保持口腔清洁，餐后漱口，预防感染。教会患者学会病情的自我观察：如精神、咳痰、夜寐、二便等情况。

（2）康复治疗护理循序渐进，勿操之过急，保持良肢位摆放。

（3）讲解疾病及康复相关知识，增强患者信心，积极主动配合治疗。

（4）

加强患者心理护理，宣教患者多听听轻音乐，舒缓心情，多鼓励。

辩证施养

（1）起居