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文档简介
第一周格拉斯哥评分格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面,三个方面的分数加总即为昏迷指数。睁眼反应(E,Eyeopening)4分:自然睁眼(spontaneous):靠近患者时,患者能自主睁眼,术者不应说话、不应接触患者。3分:呼唤会睁眼(tospeech):正常音量呼叫患者,或高音量呼叫,不能接触患者。2分:有刺激或痛楚会睁眼(topain):先轻拍或摇晃患者,无反应后予强刺激,如:以笔尖刺激患者第2或第3指外侧,并在10秒内增加刺激至最大,强刺激睁眼评2分,若仅皱眉、闭眼、痛苦表情,不能评2分。1分:对于刺激无反应(none)“C”分:如因眼肿、骨折等不能睁眼,应以“C”(closed)表示。语言反应(V,Verbalresponse)5分:说话有条理(oriented):定向能力正确,能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份。4分:可应答,但有答非所问的情形(confused):定向能力障碍,有答错情况。3分:可说出单字(inappropriatewords):完全不能进行对话,只能说简短句或单个字。2分:可发出声音(unintelligiblesounds):对疼痛刺激仅能发出无意义叫声。1分:无任何反应(none)。T分:因气管插管或切开而无法正常发声,以“T”(tube)表示。D分:平素有言语障碍史,以“D”(dysphasic)表示。肢体运动(M,Motorresponse)6分:可依指令动作(obeycommands):按指令完成2次不同的动作。5分:施以刺激时,可定位出疼痛位置(localize):予疼痛刺激时,患者能移动肢体尝试去除刺激。疼痛刺激以压眶上神经为金标准。4分:对疼痛刺激有反应,肢体会回缩(withdrawal)。3分:对疼痛刺激有反应,肢体会弯曲(decorticateflexion):呈“去皮质强直”姿势。2分:对疼痛刺激有反应,肢体会伸直(decerebrateextension):呈“去脑强直”姿势。1分:无任何反应(noresponse)。肌力评估根据肌力的情况,一般均将肌力分为以下0--5级,共六个级别:0级完全瘫痪,测不到肌肉收缩。1级仅测到肌肉收缩,但不能产生动作。2级肢体能在床上平行移动,但不能抵抗自身重力,即不能抬离床面。3级肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面,但不能抵抗阻力。4级肢体能做对抗外界阻力的运动,但不完全。5级肌力正常。瞳孔的观察正常人两侧瞳孔对称、等大、正圆,对光反射灵敏,直径约2~5mm;(2)瞳孔缩小见于有机磷、巴比妥类、吗啡等药物中毒病人;(3)瞳孔散大见于视神经萎缩、阿托品药物中毒及深昏迷病人;(4)两侧瞳孔大小不等,提示颅内病变,如颅内出血、脑肿瘤及脑疝等;(5)伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍,提示脑受压或脑疝;(6)伤后一侧瞳孔扩大、对光反应消失是颅内血肿的表现,如果伤后病人神志清醒,而一侧瞳孔散大,可能为动眼神经损伤;(7)双侧瞳孔散大,对光反应消失,眼球固定伴深昏迷,则提示临终状态;(8)双侧瞳孔时大时小、变化不定,对光反应差,常为脑干损伤的特征。脑外伤患者入院指导⑴休息、体位:嘱患者绝对卧床休息,若意识清楚,血压平稳宜抬高床头15-30°。⑵饮食:遵医嘱给予高蛋白,高维生素,高热量、富有纤维素的饮食,不能进食者,予鼻饲流质。⑶颅底骨折有脑脊液耳漏、鼻漏者,避免用力咳嗽,严禁局部冲洗、填塞,可取头高及患侧卧位,保持外耳道、鼻腔、口腔清洁,防止颅内逆行性感染。如果突然出现头痛剧烈、恶心、呕吐症状,应及时与医生和护士取得联系。⑷安全及基础护理:加强预防性安全护理,防止意外伤害,昏迷、禁食、鼻饲患者应做好口腔护理。⑹康复及心理指导:尽早行肢体康复训练,如高压氧、针灸、理疗、按摩等辅助治疗,保持心情愉悦。第二周1.生命体征的观察在神经外科的临床意义颅内压增高特殊体征:“两慢一高”(脉搏慢,呼吸慢你,血压高)2.①A班工作职责及②流程【A班工作职责】(08:00-12:0014:30-17:30):(1)提前15分钟上班,了解病人病情及晚夜班护理实施情况。(2)参加晨会交接,与N 班一起进行床边交接。(3)进行晨间护理,(做到一问、二看、三做、四教),完成本组病人的基础护理,各项护理措施落实到位,严防护理并发症,保持病房整洁、安静、安全,使病人清洁舒适。(4)负责本组病人的治疗和各项护理工作。(5)严密观察患者生命体征、神志、瞳孔,及时完成各项护理记录,了解患者二十二知道,异常情况及时报告并积极配合医生进行治疗与抢救。(6)按照护理级别巡视病房,做好与患者的沟通协调、健康宣教、出院病人登记,出院指导及一周内随访工作。关注患者心理状况,异常情况及时向护士长及管床医生反馈。(7)做好入院、出院、转科、转院病人的各项处理工作,并做好出院、转科、转院病人的病历质控及打印工作。(8)每天对病人费用进行清点,发放一日清单,防止漏收及多收费用。(9)不定期跟随医生查房,了解合作性问题并及时处理。(10)负责本组质量控制及病人抢救,指导年轻护士的工作。【A班工作流程】(1)7:45-8:30参加晨会交班、与N班床头交接班,完成本组病人的基础护理。(2)8:30-9:30完成本组病人的治疗及护理。(3)9:30-11:30巡视病房、按时监测生命体征,负责本组病人健康宣教及外出检查事宜,出院病人进行出院指导,接收新病人,完成入院宣教。(4)11:30-12:00与本组A中班做好患者交接。(5)14:30-15:00完成下午的基础护理(6)15:00-17:00完成下午的治疗及护理,按时监测生命体征,书写护理病历,与P班交班。16:00病房开窗通风。(7)17:00-17:30对本组病人的费用进行清查,出院回访,病历质控及打印。【A中班工作职责】(08:00-16:00)(1)提前15分钟上班,了解病人病情及晚夜班护理实施情况。(2)参加晨会交接,与N 班一起进行床边交接。(3)进行晨间护理,(做到一问、二看、三做、四教),完成本组病人的基础护理、治疗、检查等工作,各项护理措施落实到位,严防护理并发症,保持病房整洁、安静、安全,使病人清洁舒适。(4)严密观察患者生命体征、神志、瞳孔,及时完成各项护理记录,了解患者二十二知道,异常情况及时报告并积极配合医生进行治疗与抢救,做好危急值报告与处理。(5)按照护理级别巡视病房,做好与患者的沟通协调、健康宣教、出院病人登记,出院指导及一周内随访工作。关注患者心理状况,异常情况及时向护士长及管床医生反馈。(6)做好入院、出院、转科、转院病人的各项处理工作,并做好出院、转科、转院病人的病历质控及打印工作。(7)每天对病人费用进行清点,发放一日清单,防止漏收及多收费用。(8)不定期跟随医生查房,了解合作性问题并及时处理。(9)负责本组质量控制及病人抢救,指导年轻护士的工作。(10)督促患者午睡,保持病室安静整洁,及时锁陪人椅。【A中班工作流程】(1)7:45-8:30完成本组病人晨间护理(2)8:30-9:30完成本组病人的常规治疗及护理(3)9:30-11:00本组出院病人指导,巡视病房、按时监测生命体征、神志瞳孔,并做好记录。负责本组病人健康宣教及外出检查事宜。(4)11:00-12:00轮流用餐(30分钟),与本组A班做好患者交接。(5)12:00-14:30巡视病房,督促病人午睡,保持病区的安静、整洁,完成13:00生命体征记录及14:00的三测。(6)14:30-15:00负责完成下午的基础护理。(7)15:00-16:00完成本组病人的治疗,与本组A班床头交接。3.脑外伤患者出院指导⑴按医嘱继续服用健脑、促进神经功能恢复的药物。⑵加强营养,多食健脑,促进神绎功能慨复的食品,如:动物脑、栗子、核桃等。⑶外伤性癫痫者,不能单独外出、不宜登高、骑车、驾车、游泳等。坚持长期、定时口服抗癫痫药物,一般3~5年。⑷颅骨缺损者应注意保护缺损区,外出时可戴安全帽,手术后半年可考虑行颅骨修补术。⑸继续选择性进行康复训练及门诊理疗。⑹保持心情愉悦,适当参加社会活动,消除思想顾虑,增加康复信心。⑺定期复查,如有异常变化,应及时复诊。第三周1.查对制度【医嘱查对制度】(1)医嘱应做到班班查对、每日总对,包括医嘱单、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、过敏、隔离等),设总查对登记本。单线班处理的医嘱,与下一班负责查对。(2)各项医嘱处理后,应核对并签名。(3)临时执行的医嘱,需经第二人查对无误后方可执行,记录执行时间,执行者签名。(4)抢救患者时医师下达的口头医嘱,执行者须大声复述一遍,经医师核实无误后方可执行;抢救完毕,医师补开医嘱并签名;安瓿留于抢救后再次核对。(5)对有疑问的医嘱须经核实后,方可执行。【发药、注射、输液查对制度】(1)发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。三查:备药时与备药后查,发药、注射、处置前查,发药、注射、处置后查。八对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。一注意:注意用药后的反应。(2)备药时要检查药品是否在有效期内,标签是否清晰;水剂、片剂有无变质;安瓿、注射液瓶有无裂痕;密封铝盖有无松动;输液瓶(袋)有无漏水;药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。(3)备药后必须经第二人核对,方可执行。(4)麻醉药使用后须保留空安瓿备查,同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。(5)使用多种药物时,要注意有无配伍禁忌。(6)发药、注射、输液时,患者如提出疑问,应及时核查,确认无误后方可执行。(7)输液瓶加药后要在标签上注明床号,姓名,主要药名、剂量,并留下空安瓿,经另一人核对后方可执行。【输血查对制度】(1)抽交叉配血查对制度1)认真核对交叉配血单,患者血型化验单上的床号,姓名,性别,年龄,住院号。2)抽血时要有2名护士(一名护士值班时,由值班医师协助)核对无误后方可执行。3)抽血(交叉)前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区(科室)、床号、住院号、患者姓名等的条形码,条形码字迹必须清晰无误。4)抽血时对化验单与患者身份有疑问时,应与主管医师重新核对,确认无误后,方可执行;如发现错误,应重新填写化验单和条形码,切勿在错误化验单和错误条形码上直接修改。(2)取血查对制度取血时,认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符,确保准确无误。检查血液有效期及外观,符合规范要求。(3)输血过程查对制度1)输血前患者查对;须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量;核对供血者的姓名、编号、血型;核对供血者与患者的交叉相容试验结果;核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符。查实相符后进行下一步程序。2)输血前血液及用物查对;检查血袋上的采血日期,血液有无外渗,血液外观质量,确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。3)输血时查对;须由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)到患者床旁核对床号,询问患者姓名,查看床头卡,询问血型,确认受血者后方可执行。4)输血后查对;完成输血操作后,再次核对医嘱,患者床号、姓名、血型、配血报告单,血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期,确认无误后签名。将交叉配血报告单粘贴在病历中,将血袋冷藏保存24小时备查。【无菌物品查对制度】(1)使用灭菌物品和一次性无菌物品前,应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁,检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等,一律禁止使用。(2)使用已启用的灭菌物品,应核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。(3)消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。(4)科室指定专人负责无菌物品的领取、保管。定期清点、分类保管,及时检查。确保产品外包装严密、清洁,无菌物品无潮湿、霉变、过期。【手术安全核查制度】(1)患者接入手术室前手术室接患者人员与病区当班护士核查患者科室、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等,手术患者均应佩戴身份识别标识(腕带),不能将贵重物品(如手机、戒指、项链、耳环)、假牙等带入手术室。(2)患者进入手术室后必须由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查并签名。由麻醉医师主持并填写“手术安全核查表”,无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。实施手术安全核查前,参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回和∕或洗手护士应全部到位,每一部核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写核查表。实施手术安全检查的内容及流程如下:1)麻醉实施前:按“手术安全核查表”的内容,三方共同依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、住院号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备,静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。此次核查由麻醉医师主持,麻醉医师填写“手术安全核查表”,三方签名。2)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。此次核查由主刀医师主持,三方签名。3)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。此次核查由巡回护士主持,三方签名。(3)术中用物的核查由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相关记录,由手术室护士负责核查。(4)凡体腔或深部组织手术,要在手术前、关闭体腔前后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。(5)手术取下的标本,由洗手护士与手术医师核对后,由手术医师填写病理检验单送检,并进行登记与交接。2.①值班、交接班制度(1)值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班,不得擅自减少或变动值班时间。(2)值班人员应严格遵守各项规章制度,按医嘱和患者病情需要对患者进行治疗和护理。必须坚守岗位,遵守劳动纪律,做到“四轻”(说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻),“十不”(不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利)。(3)勤加巡视,了解病区动态,密切观察患者病情与心理状态,保证各项护理工作准确及时完成。(4)建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。护理交班志内容包括:病室工作状态(包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等),患者病情变化及处理结果等。凡另有护理记录的病例,护理交班志上只填写索引。用物交接记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量与状态等。(5)值班人员须在交班前完成本班的各项工作,做好各项记录,处理好使用过的物品,为下一班做好用物准备。做到“十不交接”(衣着穿戴不整齐不交接,危重患者抢救时不交接,患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接,皮试结果未观察、未记录不交接,医嘱未处理不交接,床边处置未做好不交接,物品数目不清楚不交接,清洁卫生未处理好不交接,未为下一班工作做好用物准备不交接,交班志未完成不交接)。(6)交接班必须认真负责,接班者提前15分钟着装整齐进行交班。对所有患者进行床旁交接。需下一班完成的治疗、护理,必须口头、文字交代清楚。接班时发现的问题由交班者负责,接班后发现的问题由接班者负责。(7)晨间集体交接班时,由夜班护士重点报告危重症患者、新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况,参加人员认真聆听,晨会时间不超过15分钟。3.脑外伤的护理常规①评估②护理措施③健康宣教【护理评估】(1)评估受伤原因,判断有无复合伤及伤口情况。(2)观察神志、瞳孔、生命体征变化,有无头痛、呕吐症状。(3)观察神经系统症状和体征,如偏瘫、失语、感觉障碍、运动障碍、抽搐等。(4)了解影像诊断结果,如颅骨骨折、脑挫伤、颅内血肿等。【护理措施】(1)休息、体位:绝对卧床休息,若意识清楚,血压平稳宜抬高床头15-30°。(2)饮食:遵医嘱给予高蛋白,高维生素,高热量、富有纤维素的饮食,不能进食者,予鼻饲流质。(3)病情观察:根据病情严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化,警惕颅内血肿的发生。保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,必要时予气管插管或气管切开。颅底骨折有脑脊液耳漏、鼻漏者,避免用力咳嗽,严禁局部冲洗、填塞,可取头高及患侧卧位,保持外耳道、鼻腔、口腔清洁,防止颅内逆行性感染。遵医嘱应用抗生素,并密切观察有无颅内感染征象。(4)用药护理:保持出入水量平衡,遵医嘱使用脱水剂,使患者处于轻度脱水状态,每日补液量控制在1500--2000ml,维持尿量在1000ml以上,使用脱水剂注意有无电解质紊乱及药物外渗。(5)安全及基础护理:加强预防性安全护理,防止意外伤害,昏迷、禁食、鼻饲患者应做好口腔护理。(6)康复及心理指导:协助患者早期行肢体康复训练,必要时予高压氧、针灸、理疗、按摩等辅助治疗,有针对性的做好心理护理及健康教育。【健康指导】(1)做好心理护理,保持患者情绪稳定。(2)遵医嘱合理膳食,少量多餐。保持大小通畅。(3)如果突然出现头痛剧烈、恶心、呕吐症状,应及时与医生和护士取得联系。观察癫痫发作前兆,做好安全防护及抗癫痫药物的用药指导。(4)根据患者情况,及早行语言、运动、智力等康复训练。腰大池引流管的护理严密观察患者瞳孔、意识状态、生命体征及有无头痛、呕吐、肢体活动障碍、颈部抵抗感等。置管后要去枕平卧6h,12h内要密切观察,24h后根据患者的病情定时监测,发现异常立即报告医生,及时处理。密切观察引流量、颜色和性状,严格控制引流的速度,避免引流过量,防止继发枕骨大孔疝、颅内出血、低颅压及气颅等。集液袋入口处高于外耳道平面10~15cm为佳,或根据每天引流量调节高度或硬外琐松紧。引流量为200~300ml/d,即10ml/h左右。保持引流通畅。引流不畅时,积极找出原因。注意检查引流管是否扭曲、脱落;如堵塞或血性引流液较浓的患者,可经引流管定期用少量生理盐水冲洗,必要时更换引流管或重新置管。引流管通畅,但无脑脊液滴出,颅内压高,经甘露醇脱水后仍无法引流脑脊液者则采用本法无效,应拔除引流管。集液袋要每天更换,更换时避免抬高集液袋以免反流,要严格无菌操作。注意患者体位和引流管的高度。患者要绝对卧床但可以左右翻身,转动体位时,可暂夹闭引流管。积极消除引起颅内压变化的因素,如控制患者咳嗽、保持大便通畅等。患者每天测颅内压一次,腰池脑脊液压力超过2.0kPa界定为颅内压增高。加强基础护理。重型颅脑损伤的患者常会发烧并且昏迷不醒,注意每2h翻身一次并及时更换湿衣服,保持清洁干燥,避免增加感染的机会。留置导尿管的要每天清洁消毒2次。加强营养。腰大池持续体外引流,丢失了大量的蛋白质,要鼓励患者进食或鼻饲高蛋白、高纤维素、高热量的食物,补足所需的营养。(7)严防颅内感染,严格无菌技术。保持局部皮肤干燥,可每天换药一次。保持室内空气清新,定时开窗通风,每天紫外线消毒一次,减少探视和人员流动。严格控制置管引流时间,定期留取脑脊液做脑脊液的常规及生化检查,查脑脊液糖、蛋白及细胞计数,必要时可做细菌培养,以便及时发现并治疗颅内感染。本组病例未发生颅内感染。(8)随着脑脊液颜色的澄清、各项指标的恢复(脑脊液中红细胞<100×106/L,蛋白<0.8g/L),脑脊液漏的消失,患者一般情况的好转,应及时拔管,以防止引流过久,诱发或加重感染。一般置管3~7天,最长持续引流时间8天。拔管后严密观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征,以防脑脊液漏的再发生。功能神经外科疾病患者出院指导【三叉神经痛】(1)告之患者选择适宜饮食,饮食宜清淡,避免粗糙、辛辣、干硬食物,可进食如牛奶、豆浆等流食或面条、米粥等半流质,避免因咀嚼而诱发的疼痛。(2)服药期间注意药物疗效及副作用,每周检查血常规,每月检査肝肾功能,出现头晕、口干、恶心、消化不良步态不稳等不良反应时告之患者为副作用,数天后可消失;出现皮疹,白细胞减少须停药;出现共济失调、复视、肝功能障碍、再生障碍性贫血等反应立即停药;如有短暂性精神错乱、全身瘙痒、手顫、记忆力减退、睡眠中出现肢体不随意抖动等,应立即通知医生处理。⑶定期复査,并积极锻炼身体,以增强机体免疫力。第四周1.护理不良事件上报制度【护理不良事件定义】护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件,如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防护情况下的跌倒)等。【处置】(1)发生护理不良事件后,首先要积极采取补救措施,最大限度的降低对患者的损害。(2)发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管,不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换,相关标本须保留,以备鉴定。违反规定者要追究相关责任。(3)凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷,均由带教者及安排者承担责任。(4)科室设有护理不良事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外,应登记事实经过、原因及后果。科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会,向护理部递交不良事件报告表。【上报程序】(1)一般不良事件当事人及时报告护士长,采取有效措施将损害降至最低程度。护士长24小时内报告护理部。(2)严重不良事件当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低程度,必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作,同时向护理部、医务部、主管院领导汇报,重大事件的报告时限不超过15分钟,护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。(3)护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1~3日内组织全科人员进行分析讨论,提出处理意见及防范措施,填写“护理不良事件报告表”一式两份,一份报护理部,一份留科室保存。【结果分析】不良事件上报后,护理部每月组织护理质量管理委员会成员对上报的资料进行分析讨论。主要采取趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与标准及实践的比较。通过讨论,制定整改措施,并组织全院护理人员认真学习,举一反三,消除护理安全隐患及缺陷,杜绝此类事件再次发生。【处罚及奖励】护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围,鼓励责任人及科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良事件的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚;对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患,避免严重不良后果发生的科室和个人给予奖励和保护;对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人,事后经主管部门或他人发现,按情节轻重及医院有关规定从重处罚。2.消毒隔离制度(1)加强组织领导,各科室建立医院感染管理小组、设兼职监控员,做好各项监测。(2)各病区(部门)人、物流向符合环境卫生学要求,感染性疾病科独处一区,与其他科室保持一定距离;感染性疾病科、儿科有单独的出入通道。(3)严格遵守清洁卫生制度,保持室内外清洁卫生。(4)诊疗用物按规定消毒灭菌。(5)护理做到一床一刷、一桌一抹布。用过的刷套和抹布及时清洗消毒,床刷每日消毒1次,患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末消毒。(6)准确配制各种消毒液,监测消毒液的浓度及消毒效果。(7)按照《医院感染管理办法》的要求,对免疫力低下患者采取保护性隔离措施。对特殊感染和传染病患者采取相应的隔离措施。(8)洗手设施符合要求,工作人员讲究个人卫生,遵守卫生管理要求、做好个人防护,不准穿污染的工作服进食堂、会议室等。(9)保证患者饮食卫生。做好卫生员、配餐员、陪人、探视人员的卫生管理及宣教工作。(10)无菌操作时严格遵守无菌技术操作原则。第五周1.①颅骨骨折的临床表现及②观察护理要点(详见实习生提问表)2.①防管道脱出措施及②应急处理【防范措施】(1)所有管道必须妥善固定,由置管者做好标记,详细记录管道名称、留置时间、部位、长度,观察和记录引流液的性质、量,发现异常,及时处理。(2)加强对高危患者(如意识障碍、躁动、有拔管史、依从性差的患者)的观察,作为重点交接班内容详细交接。(3)做好患者与家属的健康宣教,提高其防范意识及管道自护能力。(4)严格遵守操作规程,治疗、护理中动作轻柔,注意保护导管,防止导管脱落。(5)加强培训,提高护士防导管脱出移位的风险意识。如PICC置管,穿刺时尽量避开肘窝,以透明敷料固定体外导管,也可使用固定翼加强导管固定;更换敷料时,避免将导管带出体外。【处理措施】根据脱落导管的类别采取相应的措施,查找原因,做好记录和交接班,防止再次脱管。(1)伤口引流管脱落立即报告医师,将脱出的引流管交医师查看是否完整,如有管道断裂在体内,须进一步处理;观察伤口渗出情况,需要再次置管时,协助医师做好相关准备。(2)胸腔闭式引流管脱落引流管与引流瓶连接处脱落或引流瓶损坏,立即夹闭引流管并更换引流装置;引流管从胸腔滑脱,立即用手捏闭伤口处皮肤,通知医师并协助处理。(3)“T”管脱落立即报告医师,密切观察腹痛情况,告知患者暂禁食禁饮,必要时协助医师重新插管。(4)胃管脱落观察患者有无窒息表现,是否腹胀;如病情需要,遵医嘱重新置管。(5)导尿管脱落观察患者有无尿道损伤征象,是否存在尿急、尿痛、血尿等现象;评估患者膀胱充盈度、是否能自行排尿,必要时遵医嘱重新置管。(6)气管导管脱落对气管切开患者立即用止血钳撑开气管切开处,确保呼吸道畅通,同时报告医师,给予紧急处理。(7)PICC置管/深静脉置管脱落1)导管部分脱出:观察导管脱出的长度,用无菌注射器抽回血,如无回血,报告医师,遵医嘱用肝素钠液或尿激酶通管,如导管不通畅则拔管;如有回血,用生理盐水冲管保持通畅,重新固定,严禁将脱出的导管回送。2)导管完全脱出:测量导管长度,观察导管有无损伤或断裂;评估穿刺部位是否有血肿及渗血,用无菌棉签压迫穿刺部位,直到完全止血;消毒穿刺点,用无菌敷贴覆盖;评估渗出液性状、量;根据需要重新置管。3)导管断裂:如为体外部分断裂,可修复导管或拔管。如为体内部分断裂,立即报告医师并用止血带扎于上臂;如导管尖端已漂移至心室,应制动患者,协助医师在X线透视下确定导管位置,以介入手术取出导管。(8)自控镇痛泵(PCA)导管脱落:立即检查导管末端是否完整,报告医师及麻醉师进行处理,密切观察病情及生命体征变化。【应急处理程序】发生脱管→应急处理并报告医师→协助医师处理,必要时重新置管→密切观察病情变化→查找原因→做好记录及交接班→防止再次脱管。第六周1.压疮评分量表2.①坠床/跌倒评分量表(详见住院病人跌倒坠床危险因素评估及预防表)3.应激性溃疡①观察②护理第七周1.心跳骤停的急救处理⑴立即判断患者意识、有无呼吸、颈静脉搏动。⑵确认患者意识丧失心跳骤停,立即呼救,寻求他人帮助及拨打急救电话或紧急呼叫值班医生;准备除颤仪,积极就地抢救,并立即行徒手心肺复苏。⑶确保环境安全,实施徒手心肺复苏。⑷建立呼吸道:开放气道,清楚呼吸道内分泌物;人工呼吸。⑸心肺复苏过程中密切观察有效指征。⑹迅速建立静脉通道,遵医嘱及时准确给予各种抢救药物,纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调,并密切观察药物效果。⑺进行心电监护,给予高级生命支持。2.①三叉神经痛、②面肌痉挛的围手术期护理3.防跌倒的宣教(详见住院病人跌倒坠床危险因素评估及预防表)⑴提高防范意识⑵及时满足需求⑶指导使用器具⑷指导用药⑸环境安全⑹适当约束第八周1.①急救药物编号、②药理作用及不良反应【肾上腺素】⑴药理作用:为α、β-肾上腺素受体激动药。①兴奋α受体使皮肤、粘膜、内脏血管收缩,使血压↑。②兴奋β受体,使心肌收缩力↑、传导↑,心率↑。③使冠状血管扩张、松弛支气管和胃肠平滑肌。⑵临床应用:①用于抢救过敏性休克。②用于心脏停搏进行心肺复苏的必要抢救药。③用于支气管哮喘,效果迅速但不持久。⑶不良反应:①常见心悸、烦躁、焦虑、恐惧、震颤、出汗和皮肤苍白。②剂量过大、皮下注射误入血管或静脉注射速度加快时,可使血压骤升,有诱发脑出血的危险。也可引起心律失常、心室颤动、死亡。【异丙肾上腺素】⑴药理作用:为β受体激动药。①使心肌收缩力↑,心率↑,传导↑,心肌耗氧量↑。②使骨骼肌血管明显舒张,血管外周阻力降低。③松弛支气管和胃肠平滑肌。⑵临床应用:主要用于支气管哮喘急性发作、房室传导阻滞及心脏骤停。⑶不良反应:①常见口咽发干、心悸。②过多、反复应用气雾剂可产生耐受性,使支气管痉挛加重,疗效↓③头晕目眩、面色潮红、恶心、心率加快、震颤、出汗和皮肤苍白。【阿托品】⑴药理作用:M受体阻滞剂。①抑制腺体分泌。②扩瞳和调节麻痹。③松弛平滑肌。④加快心率。⑤迅速解除有机磷农药中毒时出现的毒蕈样症状。⑵临床应用:①用于各种内脏绞痛。但对胆绞痛或肾绞痛疗效较差。②抑制腺体分泌,麻醉手术前给药。③扩瞳,眼科检查。④用于迷走神经兴奋所致的缓慢心律失常。⑤用于抗休克,改善微循环。⑥用于有机磷农药中毒。⑶不良反应:①常见便秘、出汗减少、口鼻咽喉干燥、视力模糊、皮肤潮红、排尿困难(老年人易发生尿潴留)等。②少见眼压升高、过敏性皮疹或疮疹。【洛贝林】⑴药理作用:呼吸兴奋剂。剌激颈动脉体和主动脉体化学感受器,反射性兴奋延脑呼吸中枢。⑵临床应用:主要用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制。如新生儿窒息、CO中毒窒息、吸入麻醉药及其它中枢抑制剂(如吗啡、巴比妥类)中毒。⑶不良反应:①可见恶心、呕吐、呛咳、头痛、心悸等。②大剂量用药可出现心动过缓。【尼可刹米】⑴药理作用:呼吸兴奋剂。①直接兴奋延髓呼吸中枢,使呼吸加深加快。②也可刺激颈动脉窦和主动脉体的化学感受器,反射性兴奋呼吸中枢。⑵临床应用:用于治疗呼吸衰竭及休克。⑶不良反应:较大剂量可出现喷嚏、多汗、恶心、呛咳、面部潮红、全身瘙痒、血压↑。【利多卡因】⑴药理作用:为酰胺类局麻药和抗心律失常药(钠通道阻滞剂)。↓心脏自律性,↓传导速度,缩短不应期。⑵临床应用:①麻醉用药。②用于抗室性心律失常。③对治疗偏头痛有效。⑶不良反应:①大剂量可产生窦性心动过缓、心脏停搏。②可出现中枢神经系统不良反应,如嗜睡、头昏、甚至惊厥等。【多巴胺】⑴药理作用:①小剂量作用多巴胺受体,使肾及肠系膜血管扩张。②中等剂量直接激动β受体和促进去甲肾上腺素的释放,产生正性肌力和速率作用。③大剂量激动a受体,使周围血管及肾血管收缩。⑵临床应用:主要用于感染性、出血性及心源性休克。⑶不良反应:①主要为直接刺激心脏所致室性心律失常和心绞痛。②消化道反应。【阿拉明】⑴药理作用:α受体激动剂。收缩血管使收缩压和舒张压均↑,反射性使心率↓,略增强心肌收缩力,使心输出量↑。⑵临床应用:①用于各种休克早期。②防治椎管内麻醉时发生的急性低血压。⑶不良反应:心律失常,升压过快、可致肺水肿、心搏骤停等。【西地兰】⑴药理作用:强心药。能增强心肌收缩力,↓心率,抑制心脏传导。⑵临床应用:主要用于急性心力衰竭并伴用肺水肿者,以及室上性心房颤动或扑动。⑶不良反应:①心律失常为主,最常见室性期前收缩。②胃肠道反应。③神经系统反应,表现为头痛、抑郁、黄视、绿视及视力模糊。【速尿】⑴药理作用:抑制肾小管的髓袢升支的髓质部与皮质部对氯、钠、钾等离子和水的重吸收,为强效利尿剂。⑵临用应用:①各型水肿,如肾性水肿、脑水肿、肝硬化腹水、充血性心衰等。②降低颅内压增高。③急、慢性肾功能衰竭。④降压作用。⑤急性药物、毒物中毒。⑶不良反应:①水电解质代谢紊乱:如低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症等。②耳毒性:耳鸣、听力障碍等,多见于大剂量静脉快速注射本药时。③胃肠道反应。④血尿酸、血糖升高。⑤直立性低血压等。【去甲肾上腺素】⑴药理作用:a受体激动剂。能收缩小动脉和小静脉,使心肌收缩力↑、传导↑,心率↑,血压↑。⑵临床应用:①用于治疗急性心梗、体外循环等引起的低血压。②对血容量不足所致的休克。⑶不良反应:①输液外渗致皮肤坏死。②因强烈的血管收缩可导致缺氧和酸中毒。③剂量过大或长时,使肾脏血管剧烈收缩,产生无尿和肾实质损伤。【地塞米松】⑴药理作用:肾上腺皮质激素类药。具有抗炎、抗风湿,免疫抑制作用。⑵临床应用:①主要用于过敏性休克与自身免疫性炎症性疾病。②可用于某些严重感染及中毒和恶性淋巴瘤的综合治疗。⑶不良反应:①水、电解质失调,水、钠潴留,高血压,低血钾。②血糖升高。③骨质疏松和自发性骨折。④增加感染机会。⑤抑制垂体促肾上腺皮质激素的分泌,引起肾上腺腺体萎缩。⑥诱发溃疡病。⑦引起药源性皮质醇增多症,出现库欣面容和体征。⑧促发或加重精神异常。【氨茶碱】⑴药理作用:能直接松驰支气管平滑肌,同时有扩张冠状动脉和强心利尿的作用。⑵临床应用:适用于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘。⑶不良反应:①常见恶心、呕吐,胃部不适,食欲减退,烦躁,易激动,头痛等。②静脉注射或静脉滴注如浓度过高,可引起心悸、心律失常、血压剧降,头痛等,严重时可致惊厥,故应稀释后缓慢注射。【葡萄糖酸钙】⑴药理作用:能促进骨骼和牙齿的钙化,维持神经与肌肉的正常兴奋性,降低毛细血管的通透性。⑵临床应用:主要用于缺钙症及过敏性休克,也可用于镁中毒及氟中毒。⑶不良反应:静脉注射少数人可引起软组织钙化、过敏性休克等。【50%葡萄糖】⑴药理作用:葡萄糖是人体重要营养成分和主要的热量来源之一,主要用于补充水和糖分。25%以上的高渗葡萄糖液静脉推注后可提高血液渗透压,引起组织脱水并短暂利尿。另外,葡萄糖是维持和调节腹膜透析液和血液透析液渗透压的主要物质。⑵临床应用:①低血糖症②组织脱水⑶不良反应:①静脉炎②高浓度溶液注射外渗可致局部肿痛③高钾血症2.急救车的管理原则(1)凡抢救药品、物品必须固定在抢救车上,保持一定的基数,编号排列,定位放置,每日检查,每班清点,保证随时应用。(2)建立抢救车药品、物品登记本,做到帐物相符,班班交接。(3)建立抢救车药品、物品平面示意图,确保医护人员能够及时获取抢救药品和物品;建立抢救车药品批号登记表,对于有效期低于6个月的药物,用红色标识做好标志,确保先进先用,有效期不足1个月的药物应送药房按程序换领合格批号的药物。(4)抢救药品、物品做到五固定:定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修;二及时:及时检查维修、及时领取补充。物品有明显标记,不准任意挪用。(5)抢救必备物品齐全、性能良好,处于备用状态,完好率达到100%。无菌物品标识清晰,保存符合要求,确保在有效期内。(6)抢救药品齐全,标签清晰,无变色、变质、过期失效、破损现象。每个药盒内只能放置一种药品,按药物失效期的先后放置和使用。(7)各科室抢救车内的抢救药品按要求统一配备,专科急救药品须经科主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备,抢救车须定点放置,定人管理,保证安全和使用方便。(8)抢救药品、物品使用后,24小时内补充齐全,如因特殊原因无法补齐时,应及时交班,在交班登记本上注明并报告护士长协调解决,以保证抢救患者时能及时使用。(9)封存抢救车管理:封存前护士长(或分管护理人员)和另一名护理人员按基数本清点药品、物品,核对无误后用封条封存,双人签名并填写封存时间。护理人员每班检查封条的完好情况并做好记录;每月由护士长和分管护理人员启封检查抢救车内药品、物品一次,并做好记录。(10)非封存抢救车管理:每班按基数本清点药品、物品,并做好记录,护士长每周检查一次,并做好记录,账物相符。3.脑疝急救流程⑴一旦发生脑疝,立即通知医生,建立静脉通路,同时快速静脉滴注脱水药,如20%甘露醇250-500ml,并配以激素应用。⑵保持呼吸道通畅,及时清楚呼吸道分泌物。排痰困难者,可行气管切开,防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。观察电解质平衡的情况,严格记录出人液量。⑶若发生心搏骤停,在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救,其抢救方法主要包括以下三方面内容:①保持呼吸道通畅,给予气管插管,必要时行气管切开;呼吸支持,可行口对口人工呼吸或应用简易呼吸器或人工呼吸器,加压给氧;②循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压,保持心脏泵血功能;③药物支持:根据医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。4.①窒息的防范及②处理【防范措施】(1)评估患者误吸的高危因素:意识障碍,吞咽、咳嗽反射障碍,呕吐物不能有效排出,鼻饲管脱出或食物反流,头颈部手术,气管插管或气管切开,小儿、年老、体弱及进食过快者等。(2)对相关患者家属避免使用容易引起误吸的玩具和食物。1)指导患儿及家属避免使用容易引起误吸的玩具和食物。2)患者呕吐时,应弯腰低头或头偏于一侧,及时清理呕吐物。3)指导患者及家属选择合适的食物,进食速度宜慢,进食过程中避免谈笑、责骂、哭泣等情绪波动。(3)对可能误吸的高危患者采取相应措施1)床旁备抽吸等急救装置。2)对意识、吞咽障碍等患者,护士应协助喂食,或遵医嘱管饲流汁,注意妥善固定管道,防止移位、脱出。3)不能自行排痰的患者,及时抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液,保持呼吸道通畅。【处理措施】(1)患者发生窒息,护士立即采取解除窒息的措施,同时迅速报告医师,查找窒息原因。(2)针对导致窒息的原因采取相应的抢救措施1)误吸:意识尚清醒的患者可采用立位或坐位,抢救者站在患者背后双臂环抱患者,一手握拳,使拇指掌关节突出点顶住患者腹部正中线脐上部位,另一只手的手掌压在拳头上,连续快速向内、向上推压冲击6-10次(注意勿伤及肋骨)。昏迷倒地的患者采用仰卧位,抢救者骑跨在患者髋部,按上法推压冲击脐上部位。通过冲击上腹部,突然增大腹内压,抬高膈肌,使呼吸道瞬间压力迅速加大,肺内空气被迫排出的同时使阻塞气管的食物(或其他异物)上移并被驱出。如果无效,隔几秒钟后,可重复操作1次。2)幼儿喉部异物:现场人员沉着冷静,迅速抓住幼儿双脚将其倒提,同时用空心掌击拍背部,如异物不能取出,应紧急气管切开或手术取出异物3)咯血导致的窒息:立即有效解除呼吸道阻塞,清除呼吸道内的血液,保持呼吸道通畅。若发现咯血过程中咯血突然减少或停止,患者出现烦躁、表情恐惧、发绀等窒息先兆时,应立即用吸引器吸出咽喉部及支气管血块。4)头颈部手术或气管切开术后窒息:迅速报告医师,协助医师进行紧急处理。(3)保持呼吸道通畅因痰液堵塞导致呼吸困难者,应立即吸痰,必要时行气管内插管、气管切开术。(4)做好记录并详细交接班。【应急处理程序】发生窒息→立即清理呼吸道、保持呼吸道通畅,吸氧,同时报告医师→进行对症处理→监测病情→护理记录→交接病情。5.防压疮宣教内容⑴告知患者及家属可能出现压疮的危险性,讲解注意事项。⑵定时翻更换体位、减轻皮肤受压、避免摩擦。⑶使用气垫床、压疮帖等减压。⑷保持皮肤及床单位整洁、干燥。⑸指导和协助患者移位时,避免牵拉及摩擦皮肤。⑹指导患者及家属合理膳食,增强营养。⑺将风险告知患者家属。⑻达难免压疮级别者申报难免压疮。⑼请护理专家会诊。第九周1.①治疗班工作职责及②流程【治疗班职责】(07:30-12:0014:30-17:00)(1)7:30上班,做好加药前的准备工作(铺盘、消毒助扳器,湿抹治疗台等)。(2)负责本班所有药物的配置,包括肌注、静注、静滴、各种皮试等,及时签名并保留安剖备查。(3)清点一次性物品,杜绝过期。(4)清点接收科室药品,准备下午及晚间药物,清理各抽屉。及时补充无菌物品及药品,各种散支药入盒。(5)清理各消毒桶、处置篮内物品,随时保持治疗室、处置室整洁。【治疗班工作流程】(1)7:30-7:35铺盘、消毒助扳期,湿抹治疗台等。(2)7:35-11:00配药,清理一次性物品,接收清点药品(3)11:00-12:00,准备下午药物,做好治疗室的卫生(4)14:30-15:30配置下午药物(5)15:30-16:30准备长期静脉药物(6)16:30-17:00整理治疗室各抽屉,及时通知电脑班领药,散支药入盒,做好治疗室、处置室的卫生。2.神经外科常用药物(甘露醇)①药理作用及②注意事项【药理作用】甘露醇为渗透性利尿药,静脉注射本品后,由于血浆渗透压升高,可使组织脱水,降低颅内压及眼内压。血浆渗透压的升高与甘露醇用量呈正相关。因其不进入细胞内,故维持脱水时间较长,且反跳性回升程度轻微。甘露醇在预防急性肾衰、治疗急性少尿时利尿的机制:①提高血浆渗透压,增加血容量,解除小动脉痉挛,维持正常血流量。②减轻肾间质水肿,改善肾脏缺血。③通过利尿,增加肾小管液量及尿流速度,起到冲刷作用,以免细胞碎屑及凝胶状蛋白堵塞肾小管造成尿闭。此外,提高肾小管液渗透压,减少水的重吸收也是导致利尿的重要原因。【注意事项】⑴心功能不全者忌用。因用药后血容量骤然扩大,可致急性充血性心衰及肺水肿。⑵活动性颅内出血,除非已危及生命或正在手术中,不宜使用。因颅压下降,可诱发再出血。⑶严密随访肾功能。因脱水已致尿少患者慎用,已确定为急性或慢性肾衰者忌用。⑷使用前,本品应无结晶析出。遇有结晶,可加温溶解,但注射时药液应与体温相等。⑸本品仅供静脉注射,输注时切勿漏出血管,否则注射部位易发生坏死。第十周1、执行医嘱制度(1)医师下达医嘱,护士按规定正确校对,确认无误后方可执行。(2)按照医嘱的内容和时间,正确执行正确的医嘱。发现可疑医嘱应及时向医师提出,不得盲目执行或修改。需取消医嘱时,由医师用红笔写“取消”二字并签名。(3)严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则,防止缺陷事故发生。需要下一班执行的医嘱,要交代清楚,并有文字记录。(4)长期医嘱执行时间一般安排如下:Qd8:00Bid8:0016:00Tid8:0012:0016:00Qid8:0012:0016:0020:00Q4h4:008:0012:0016:0020:0024:00Q6h2:008:0014:0020:00Q8h8:0016:0024:00(5)医嘱执行后,由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应,必要时记录并及时与医师联系。(6)手术、分娩应停止术前、产前医嘱,手术、分娩后执行术后、产后医嘱。(7)一般情况下,医师不得下达口头医嘱,抢救和手术中需执行口头医嘱时,护士需大声复述一遍,经医师核对无误后方可执行。事后督促医师据实、及时(6小时内)补开书面医嘱。(8)因故未能按时执行的医嘱,应设法补上;因故不能执行医嘱时,应及时报告医师处理并记录。(9)无医嘱时,护士一般不得擅自用药。在紧急情况下,为抢救垂危患者的生命,护士应当先行实施必要的紧急救护,做好记录并及时向医师报告。2.气管切开护理常规【护理评估】⑴评估患者的病情、生命体征、意识状况及气切伤口情况。⑵评估气管套管的种类、型号和气囊压力。⑶观察患者呼吸情况及呼吸道痰液情况。【护理措施】⑴休息、体位:将患者置于安静、清洁的病室内,取半卧位或仰卧位,嘱其安静休息。室温保持在18-22℃,湿度保持在60-70%,病室空气消毒每日2次。⑵饮食:进食流质或半流质等易消化食物,必要时予留置胃管。⑶病情观察:注意观察病情变化,皮下有无气肿、呼吸困难是否加重,如患者出现嗜睡、皮肤发绀、出冷汗、血压下降等情况应及时报告医生并做好抢救。吸痰时密切观察患者的情况,如面色、呼吸、脉搏、SPO₂。⑷保证气管通畅。及时吸出气道分泌物,并观察其性质、量、颜色及粘稠度,根据其粘稠度调节气道湿化量或雾化吸入。多予翻身拍背或振动排痰,促进痰液排出。遵医嘱根据痰培养+药敏结果,合理使用抗生素。⑸套管系带松紧度以能容一指为宜。内套管每6-8小时消毒一次,去除内套管时间不宜超过半小时,气切纱布随脏随换,至少每日1次。加强口腔护理,2次/日。⑹做好患者的生活护理,解除患者的思想负担。儿童、躁动患者要给予约束,以防脱管。【健康指导】⑴因患者不能发音,清醒患者可以备纸笔书写,便于沟通。⑵加强心理护理,树立患者战胜疾病信心。⑶少量多餐,合理膳食,以增强机体抵抗力。⑷避免误吸,引起吸入性肺炎。3.医嘱处理及核对流程⑴医生下达医嘱后,主电班按医嘱处理原则:先临时、后长期,先抄写(打印)后执行的原则处理医嘱。⑵将医嘱治疗部分如:肌肉注射、静脉注射等,录入电脑后打印输液卡(注射卡)后交给治疗班,治疗班必须与主电班共同查对医嘱后备药,责任护士再次核对后方可执行。⑶将医嘱的护理部分如:吸氧或停止、灌肠、使用或停止心电监护等,写到护理执行本上,责任护士与主电班共同查对后方可执行。⑷主电班将长期医嘱转抄到治疗本或护理本上,或在治疗本或护理本上停止相应的医嘱。⑸主电班电脑录入各种检查、检验申请单后,由责任护士向病人告知留取标本的注意事项:如次晨抽空腹血,嘱22:00以后禁饮食;留尿标本者,嘱次晨7:00左右留尿半杯,放到指定处标本栏内。⑹记账。4.神经外科常见检查指导(CT、MIR)第十一周1.护理文书书写制度⑴护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。⑵护理文书书写除特殊说明外,应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。⑶护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文(目前主要指英语)缩写或无正式文译名的症状、体征、疾病名称等,可以使用外文。⑷护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错时,应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。⑸护理文书应按照规定的格式和内容书写,避免重复,并由相应的护理人员签名。⑹实习期或试用期护理人员书写的护理文书,必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅,双签名。⑺具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书,要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。⑻上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔,修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。⑼因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的,须在抢救结束后6h内据实补记,并加以注明。⑽护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的,记录时只填数,不必重复写单位名称。⑾护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致,页码用阿拉伯数字表示。2.癫痫急救护理⑴注意安全,避免外伤,发病时首先迅速使患者躺下,解开领扣,抽搐时不可强行喂水或用强力按压肢体,以免造成窒息或骨折,用牙垫或布条塞入患者上下臼齿之间,以防咬伤舌。⑵保持呼吸道通畅,置患者于侧卧位,以防呼吸道分泌物误吸或窒息,注意及时吸除痰液。对深昏迷患者应防止舌后坠引起呼吸道阻塞,可将患者头部放低,下颌托起,将舌拉出或插入口咽通气管以确保呼吸功能。⑶遵医嘱使用镇静、癫痫药物,注意观察用药效果及有无不良反应。第十二周1.护理安全管理制度【患者安全管理】(1)评估患者安全危险因素,向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工作。(2)儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者,设提示牌、加护栏等,落实床边安全护理措施,向患者及家属做好解释,防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生。(3)患儿玩具应选用较大、不易误吸的物品,禁止玩弄刀,剪及易破损的物品。任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查,不能遗留在病房内。工作人员工作服上不使用大针头、别针等,以免刺伤患儿。(4)新生儿科(室)及无陪护病区(部门)要严格执行出入人员的核查与管理。【环境安全管理】(1)病区(部门)物品固定放置,不影响行走。病区(部门)走道保持地面清洁干燥,拖地时置防滑标志,防滑倒、跌伤。(2)使用的物品合理放置,便于患者拿取。(3)提供足够的照明设施。(4)洗手间、浴室有防烫、防滑标志,热水使用有提示标识和使用指引。【防火安全管理】(1)病区(部门)内一律不准吸烟,禁止使用电炉,酒精灯及点燃明火,以防失火。(2)保持消防通道通畅,有明显的标志,不准堵杂物。(3)保持消防设施完好(如灭火器等)。(4)医护人员能熟练应用消防设施和熟悉安全通道。【停电安全管理】(1)有停电的应急措施,病区(部门)备应急灯或其他照明设施。(2)有停电的应急预案。【用氧安全管理】(1)防火、防油、放热、防震,标志明显。(2)氧气房要上锁,做好交接工作。(3)有氧、无氧标志清楚。(4)对用氧患者进行注意事项宣教。【防盗安全管理】(1)做好患者宣传工作,妥善保管个人物品,贵重物品不放在病区(部门)。(2)晚9点清点、劝导探视人员离开,锁好大门。(3)加强巡视,发现可疑人员,及时报告保卫科。2.新转入危重患者健康宣教第十三周1.危重患者护理常规⑴参照专科护理常规进行护理。⑵病室环境干净整洁,温湿度适宜,定时痛风换气。⑶根据病情取合适卧位及保护性措施,防坠床、防压疮等。⑷严密观察病情:监测生命体征、意识、瞳孔、CVP、SPO₂、尿量、末梢循环、疼痛、专科症状及体征情况,遵医嘱记录出入量,观察排泄物的性状,发现异常及时报告医生,详细记录。⑸保持呼吸道通畅,及时清除口腔、气道分泌物,避免误吸,防止舌后坠。有活动性假牙应取下,有舌后坠时,可用舌钳将舌头固定,必要时行器官切开或气管插管术,经常为病人翻身、叩背,防止坠积性肺炎。⑹建立有效的静脉通路,严格执行医嘱,准确用药,观察药物的作用及不良反应。⑺保持各管道通畅,标识清晰,妥善固定,防脱落、扭曲、堵塞,严格执行无菌技术操作,防逆行感染,观察并记录引流液的量、颜色、性质,及时倾倒。⑻做好营养护理,保证营养需求。⑼确保仪器设备正常使用和安全,备好急救药品和物品,配合医生进行治疗和抢救。⑽加强基础护理,做好患者“二短”“六洁”,注意保暖。⑾心理护理:关心患者,多与患者交流沟通,消除患者恐惧、焦虑等不良情绪。以树立患者战胜疾病的信心。第十四周1.药物外渗的护理2.PICC维护注意事项【冲、封管】⑴必须使用大于10ml的注射器给予脉冲式正压封管。⑵必须用脉冲式冲管法进行冲管,以防止药液残留管壁。⑶必须采用正压式封管法封管,以防止血液反流进入导管。⑷用10-100U/ml稀释肝素盐水封管。输注与肝素不相容的药物或体前后均应先用生理盐水冲洗,再用肝素盐水封管。⑸封管液量:封管液量应两倍于导管+辅助延长管容积。【更换接头】⑴接头每周更换1或2次,最多不超过7d。输注血液或胃肠外营养液,需24h更换一次。2.如果接头内有血液残留,或完整性受损,或从输液装置取下后,均应更换新的接头。【更换敷料】⑴更换敷料时,自下而上去除敷料,切忌将导管带出体外。同时应注明更换敷料的时间及姓名。⑵纱布及纱布用于无菌透明敷料下时,均应每48h更换敷料。【其他注意事项】⑴严格无菌操作,不要用手触及无菌透明敷料覆盖区域内皮肤。⑵将体外导管放置呈“U”“?”形弯曲,以降低导管张力,避免导管在体内移动。⑶体外导管须完全覆盖于无菌透明敷料下,以避免发生感染。⑷不能将PICC通路用于高压注射泵推注造影剂。3.静脉输液①并发症②如何处理⑴静脉穿刺失败处理:评估穿刺失败为针头未进入静脉,无回血时,可将针头稍退出但不退出皮肤,调整进针角度和方向,穿刺入血管,见回血,无肿胀时,则穿刺成功。评估穿刺失败为针头斜面一半载血管内、一半在血管外,或者穿破血管,针头在血管外时,立即拔针,局部按压止血。重新选择合适血管穿刺。⑵药液外渗性损伤处理:立即终止注射,拔针后局部按压,另选血管重新穿刺。根据注射药液性质不同分别进行相对应的处理。如:血管收缩药(去甲肾上腺素、多巴胺)外渗,可采用肾上腺素拮抗剂酚妥拉明5-10mg溶于20ml生理盐水中作局部浸润扩张血管,同时给3%醋酸铅局部热湿敷。高渗药液(20%甘露醇、50%葡萄糖)外渗,可用0.25%普鲁卡因5-20ml溶解透明质酸酶50-250U,注射于渗液局部周围,促进外渗药液扩散、吸收作用。如抗肿瘤药物外渗,应尽早抬高患肢,局部冰敷,使血管收缩并减少药物吸收。如阳离子(氯化钙、葡萄糖酸钙)溶液外渗,可用0.25%普鲁卡因5-10ml作局部侵润注射,可减少药物刺激,减轻疼痛。同时用3%醋酸铅和50%硫酸镁溶液交替局部热湿敷。若药液外渗超过24小时未恢复,局部皮肤由苍白转为暗红,禁止热敷。经上诉处理无效,组织发生坏死,则由外科处理,预防感染。⑶血肿处理:血肿早期(24小时内)予以冷敷,以减少出血,抬高患肢。24小时后局部给予50%硫酸镁溶液湿热敷,每天2次,每次30分钟,以加速血肿的吸收。若血肿过大难以吸收,可常规消毒后,用注射器抽吸不凝血液或切开清楚血块,防止感染。⑷静脉炎处理:停止输液并抬高患肢、制动,局部可用热敷;50%硫酸镁溶液行热湿敷;云南白药外敷;如合并全身感染,遵医嘱应用抗感染药物治疗。第十五周1.分级护理制度护理级别由主管医师根据患者病情和生活自理能力下达医嘱。护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划,为患者提供基础护理和专业技术服务,各医院、各科室应根据本章内容要求,结合实际,细化分级护理项目内容,在病区醒目位置公示并落实到位。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。【特级护理】(1)病情依据1)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2)重症监护患者。3)各种复杂或大手术后患者。4)严重创伤或大面积烧伤患者。(2)护理要点1)严密观察患者病情变化,监测生命体征。2)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。3)根据医嘱,准确测量出入量。4)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等,实施安全措施。具体的基础护理服务内容见表4-1.5)保持患者舒适和功能体位。6)实施床旁交接班。表4-1特级护理患者基础护理服务内容项目项目内涵备注晨间护理1.整理床单位1次∕日2.面部清洁和梳头3.口腔护理晚间护理1.整理床单位1次∕日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部护理对非禁食患者协助进食∕水卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次∕2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次∕日床上温水擦浴冬季1次∕2~3日夏季1次∕日其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次∕周3.指∕趾甲护理需要时患者安全管理【一级护理】(1)病情依据1)病情趋向稳定的重症患者。2)手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。(2)护理要点1)至少每1小时巡视1次患者,观察患者病情变化。2)根据患者病情,监测生命体征。3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。4)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等。实施安全措施,为患者提供适宜的照顾,促进康复。具体的基础护理服务内容见表4-2。5)提供相关的健康指导。表4-2一级护理患者基础护理服务内容项目项目内涵备注 患者生活完全不能自理晨间护理1.整理床单位1次∕日2.面部清洁和梳头3.口腔护理晚间护理1.整理床单位1次∕日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部护理对非禁食患者协助进食∕水卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次∕2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理续表项目项目内涵备注排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3留置尿管护理2次∕日床上温水擦浴冬季1次∕2~3日夏季1次∕日其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次∕周3指∕趾甲护理需要时患者安全管理患者生活部分自理晨间护理1.整理床单位1次∕日2协助面部清洁和梳头晚间护理1.协助面部清洁1次∕日2.协助会阴护理3.协助足部清洁对非禁食患者协助禁食∕水卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次∕2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理续表项目项目内涵备注排泄护理1.失禁护理需要时2.协助床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次∕日床上温水擦浴冬季1次∕2~3日夏季1次∕日其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指∕趾甲护理患者安全管理【二级护理】(1)病情依据1)病情稳定,仍需卧床的患者。2)生活部分自理的患者。3)行动不便的老年患者。(2)护理要点1)每2小时巡视患者,观察患者病情变化。2)根据患者病情,测量生命体征。3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。4)根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施。具体的服务内容见表4-3。5)提供相关的健康指导。表4-3二级护理患者基础护理服务内容项目项目内涵备注患者生活部分自理晨间护理1.整理床单位1次/日2.协助面部清洁晚间护理1.协助面部清洁1次/日2.协助会阴护理3.协助足部护理项目项目内涵备注对非禁食患者协助进食/水卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理.排泄护理1.失禁护理需要时2.床上便器使用及护理需要时3.留置尿管护理2次∕日协助沐浴及擦浴冬季1次∕2~3日夏季1次∕日其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指∕趾甲护理患者安全管理患者生活完全自理整理床单位1次∕日患者安全管理【三级护理】(1)护理依据1)生活完全自理且病情稳定的患者。2)生活完全自理且处于康复期的患者。(2)护理要点1)每3小时巡视患者,观察患者病情变化。2)根据患者病情,测量生命体征。3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施,具体的基础护理服务内容见表4-4。4)提供相关的健康指导。表4-4三级护理患者基础护理服务内容项目项目内涵备注整理床单位1次∕日患者安全管理2.①足下垂、②废用性萎缩预防相关知识【足下垂预防护理措施】⑴卧床期:保持肢体功能位,不能让足悬空。改换体位,2小时更换一遍,卧床时调整下肢保持轻度屈曲位。在足部置放软垫,平卧时患侧髋、膝屈曲,并使足踏与软垫上,使其蹬实。侧卧位时患侧足下应垫软垫,背部要有依靠,偏瘫侧的膝下垫起,以保持下肢处于功能体位,保证偏瘫侧下肢不外旋。睡眠时可采取布鞋疗法,即将患侧的布鞋垂直固定于患者的床栏杆上,每晚临睡时将患侧的足放进鞋内每2-3小时从鞋内脱出一阵进行按摩。⑵四肢运动:瘫痪侧的上、下肢各关节作被动屈伸运动,对足关节行背屈运动,每天做2次每套动作15次。为促进瘫痪侧的被动运动,健侧自动运动也作同样的运作,如果被动运动不够充分,可运用健侧带动患侧作被动运动。⑶离床期:轮椅乘车训练:过了急性期,经医生许可,开始作轮椅乘车训练,每日一次,一次5分钟,如果坐轮椅稳定可延长时间,增加次数。坐轮椅时两脚必须放在踏板上。必须考虑到患者的安全,用安全带固定躯干,颈部不能保持稳定的患者,可使用设有床的轮椅。⑷坐位训练:以能坐轮椅的患者为对象,每天进行2次,此时脚底要着轮椅的踏板,保持功能体位。⑸步行期:坐轮椅或是坐位时足底着地面作背屈训练。将5-6公分的海绵放在足底与地面之间,进行背屈训练,10次为本套,一日2次。【废用性萎缩预防】⑴中医疗法:早期治疗应以健脾益气为主,中期重在补脾益肾,后期滋养肝肾,养阴益气为要。⑵肌肉萎缩患者的保健①保持乐观愉快的情绪。较强烈的长期或反复精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪变化,可使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调,使肌跳加重,使肌萎缩发展。②合理调配饮食结构。肌萎缩患者需要高蛋白、高能量饮食补充,提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所必需的物质,以增强肌力、增长肌肉,早期采用高蛋白、富含维生素、磷脂和微量元素的食物,并积极配合药膳,禁食辛辣食物,戒除烟、酒。中晚期患者,以高蛋白、高营养、富含能量的半流食和流食为主,并采用少食多餐的方式以维护患者营养及水电解质平衡。③劳逸结合。忌强行性功能锻炼,因为强行性功能锻炼会因骨骼肌疲劳,而不利于骨骼肌功能的恢复、肌细胞的再生和修复。④严格预防感冒、胃肠炎。肌萎缩患者由于自身免疫机能低下,或者存在着某种免疫缺陷,肌萎缩患者一旦感冒,病情加重,病程延长,肌萎无力、肌跳加重,特别是球麻痹患者易并发肺部感染,如不及时防治,预后不良,甚至危及患者生命。⑤胃肠炎可导致肠道菌种功能紊乱,尤其病毒性胃肠炎对脊髓前角细胞有不同程度的损害,从而使肌萎缩患者肌跳加重、肌力下降、病情反复或加重。肌萎缩患者维持消化功能正常,是康复的基础。第十六周1.晚班工作职责及流程【P班工作职责】(17:30-00:00)⑴与A班床边交接班,了解病室动态。P1班接急救车及急救物品、精神内药物、贵重物品;P2班接普通物品、无菌物品、设备仪器。⑵加强巡视,监测生命体征、神志、瞳孔、血糖并总结出入水量,落实等级护理及各项护理措施。及时发现异常报告医生并配合处理,做好危急值报告与处理。⑶做好入院、出院、转科、转院病人的各项处理工作,适时进行健康宣教。⑷完成本班所有的治疗及护理工作,及时处理医嘱并做好查对及签名。⑸协助卧床患者按时翻身拍背,做好患者的呼吸道、皮肤、管道护理等,确保患者安全。⑹22:30熄灯,关闭电视,关好东、西安全门及医生、护士站各室的门,保持病区安静、整洁。⑺整理输液卡、按要求装订;23:30打印变更单,双人核对晚间医嘱,及时在医嘱单上签名,P1班统计护理工作量。⑻与夜班护士做好交接班(严格落实十不交接内容)。2.发热患者护理常规【护理评估】⑴评估患者热型及伴随症状,有无大量出汗、虚脱、抽搐、血压下降、神志改变等症状。⑵评估患者意识状态及生命体征变化。⑶评估皮肤温度、湿度、弹性及有无黄疸、皮疹情况。【护理措施】⑴休息与环境:高热期卧床休息。保持室内空气清新,定时开窗通风,但注意勿着凉。⑵降温措施:①低于39℃可通过提供合适的环境,如加强通风、调整盖被使患者感觉舒适。②39℃以上,给予物理降温或遵医嘱使用药物降温,采取任何降温措施后半小时观察疗效。高热期间每4小时测量体温、脉搏、呼吸一次。⑶饮食:发热期间给予高蛋白易消化饮食,保证足够热量。鼓励患者多进食蔬菜水果,多饮水;保持大小便通畅,保证每日液体入量达3000ml以上。⑷口腔与皮肤护理:饮食前后漱口。高热患者在退热过程中往往会大量出汗,应及时擦干汗液,更换衣被,保持患者全身皮肤的清洁,防止着凉。⑸安全护理:高热伴躁动不安、谵妄时,应使用防护栏,必要时约束带适当约束,注意防止坠床及意外损伤。⑹心理护理:注意患者的心理变化,及时疏导。【健康指导】⑴鼓励患者多饮水,多补充维生素C。⑵告知患者穿透气棉质衣服,寒战是给予保暖。⑶指导物理降温的方法及注意事项。第十七周1.助班①职责及②工作流程【助中晚工作职责】(12:00--14:3018:30-23:00)(1)提前15分钟上班。(2)完成中午气切护理、口腔护理,并将相关器械(口腔护理钳子20把)于14:00前放至供应室调换箱。(3)协助新病人收治及危重病人的抢救。(4)负责中午病服、被服的清点。(5)完成晚间液体配置(q12h,q8h),雾化,q8h肌注治疗。(6)完成晚间的气切护理及会阴护理,清洗内套管,清理供应室调换箱。(7)监测21:00生命体征并填写于护理记录单。(8)协助更换液体,处理医嘱,新病人的收治。(9)登记及核实病陪人租床。(10)完成处置室、治疗室、护士站、换药室的清洁卫生工作及治疗车物品的补充。(11)PDA、对讲机充电及清洁。(12)各室的水电管理及卫生处置。【助中晚班工作流程】(1)18:30收集各区棉签,PDA及对讲机充电(2)18:30-19:30会阴抹洗、气切护理、清洗内套管、清理调换箱(3)19:30-20:00配置q12h药物(4)20:00-20:40雾化(5)20:40-21:30监测生命体征(6)21:30-22:00配置Q8H药物、q8h肌注。(7)22:00-23:00登记租床,关灯,关电脑,治疗车的卫生及物品的补充,各室的卫生,整理PDA,对讲机【辅班工作职责】(08:00-12:0014:30-17:30)(1)参与晨晚间护理及晨会交班(2)协助科室物品的领取与补充(临时急缺)。(3)行早间会阴抹洗,更换床旁消毒液。(4)鼻饲(鼻饲注射器发放)(5)负责气压、排痰、红外线治疗。(6)协同治疗班负责新病人的入院处置、危重患者抢救。(7)协助责任组更换液体、及时接应传呼器等。(8)负责新病人的床单位物品准备,所有床单位按要求整理。(9)落实周重点进行剪指甲、剃胡须(随时)、引流袋的更换、管道护理、PICC换膜等工作(10)协助一组责
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