《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》

PAGE4-中国骨科大手术静脉血栓预防指南

中华医学会骨科学分会

静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高，是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者采用各种方法预防VTE不仅可明显降低其发生，如方法得当也是安全的。为提高中国骨科VTE预防水平、规范预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。本指南中提到的“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1]。本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。

一、概

述（一）静脉血栓栓塞症（venousthromboemlolism,VTE）血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种临床类型，即DVT和PTE（二）深静脉血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。（三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。（四）骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE[1]（表1）。

表1

骨科大手术后VTE的发生率（%）手术方法DVT总发生率下肢近端DVT发生率PTE总发生率致命性PTE发生率THRTKRHFS42～5741～8546～6018～365～2223～300.9～28.01.5～10.03.0～11.00.1～2.00.1～1.72.5～7.5注：THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率（经静脉造影证实）也很高，在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究[6]表明，在完成静脉造影的278例患者中，发生DVT120例，占43.2%。邱贵兴等[7]报告，关节置换术后DVT的发生率增高，未预防组为30.8%（16/52），预防组为11.8%（8/68）（P＜0.05）。余楠生等[8]报道，2001至2005年间髋关节置换术后DVT发生率为20.6%（83/402），膝关节置的术后为58.2%（109/187）。吕厚山等[9]报告，1997至1998年间髋关节和膝关节置换术后DVT发生率为47.1%(24/51)。陆芸等[10]报告，股骨干骨折的患者DVT发生率为30.6%，髋部骨折的发生率为15.7%。

二、VTE危险因素任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中骨科大手术是VTE的高危因素[11,12]，其他常见继发性危险因素包括：老年、创伤、既往VTE病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等。其他少见的原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等，危险因素越多，发生VTE的风险就越大，当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。骨科手术患者发生VTE的危险分度情况见表2[13]。表2

骨科手术患者VTE的危险分度危险度判断指标低度危险手术时间＜30min，＜40岁，无其他危险因素＊；中度危险手术时间＜30min，40～60岁，无危险因素＊；手术时间＜30min，有危险因素＊；手术时间＞30min，＜40岁，无危险因素＊高度危险手术时间＜30min，＞60岁，有危险因素＊；手术时间＞30min，40～60岁，有危险因素＊；极高度危险骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤；手术时间＞30min，＞40岁，有多项危险因素＊；＊指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等

三、预防骨科大手术DVT形成的措施对发生VTE高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。（一）基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；（7）建议患者多饮水/饮料，并戒酒。

（二）物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度压力弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。（三）药物预防措施：有出血风险患者应权衡降低VTE的发生率与增加出血危险的关系。1．.3.11。

普通肝素普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。2．低分子肝素（LMWH）低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。3．Xa因子抑制剂包括a.间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。b.直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性。4．维生素K拮抗剂用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：（1）需要常规监测国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）值，控制INR在2.0~3.0；INR＞3.0会增加出血并发症危险；（2）易受许多药物及富含维生素K食物的影响。3．对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。（三）VTE开始预防的时间和时限骨科大手术围手术期VTE的高发期是术后12～24h，预防应尽早进行，但越接近手术进行药物预防发生出血并发症的风险也越高，因此VTE的药物预防时间应当权衡风险与获益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后VTE的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。[15-17]。1．骨科大手术DVT开始预防的时间（1）LMWH预防可于术前或术后开始；（2）磺达肝癸钠预防可于术后6-24小时开始；（3）物理预防措施不会增加出血风险，可以在骨科大手术前、术中或术后应用。2．预防DVT时限（1）对于全髋/膝置换、髋部骨折手术，建议药物预防最少10天；（2）对于全髋/膝置换患者、髋部骨折手术，建议药物预防时间延长至10-35天；

（四）骨科大手术围手术期DVT预防1．应用华法林患者的围手术期处理对于人工心脏瓣膜、心房纤颤(AF)等应用华法林治疗的患者：VTE高风险患者（1）在手术前5天左右停药，以便使INR调整至正常。术后12-24小时，可以继续服用华法林预防。（2）对于术前停用华法林或术前1-2天INR仍高（>1.5)的患者，建议口服小剂量维生素K(1to2mg)，以便调整INR。（3）接受过渡抗凝患者的围手术期处理可请相关科室科会诊。3．接受抗血小板治疗患者的围手术期处理（1）接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗患者，建议术前7-10天停用；（2）建议术后24小时或血流动力充分稳定后继续阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗。4．接受抗血栓治疗的患者的急诊手术围手术期处理（1）对于接受华法林抗凝的患者，在急诊手术前建议给予小剂量(2.5to5.0mg)维生素K静注或口服。（2）对于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建议给予输注血小板等。

五、VTE预防经济学正确地预防VTE不但可以减轻患者的痛苦，提高生活质量，同时大量医药经济学研究证实预防VTE可以大大降低患者的医疗费用[18]。

六、建立正确的医患合作模式在临床实践中，首先要注重患者的知情权，让患者了解并明确骨科大手术后可能发生DVT及造成的危害，以主动配合进行肢体活动，最大程度降低发生DVT的风险。

七、本指南的几点说明1．采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械生产或制造商提供的产品说明书。2．对VTE高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以物理预防措施为主，辅以基本预防措施。3．不建议单独采用阿司匹林预防VTE。4．抗凝药物应用后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的实验室检查，或请血液科等相关科室会诊，及时做出处理。5．按上述建议使用后，仍不能完全排除VTE的发生。一旦发生，请相关科室会诊，需要立即进行相应的诊断与治疗。

八、附录部分：1．关于VTE的诊断将DVT和PTE的辅助检查方法按照临床应用的难易程度、有创无创等因素分为常用辅助检查方法和其他辅助检查方法，优先介绍最简易、有效的辅助检查方法。2．VTE临床决策规则

修改VTE临床决策规则，使临床骨科医生可以对VTE进行危险分层并判断DVT可能性。

表1深静脉血栓形成的可能性判断临

床

表

现计

分进展期肿瘤（治疗期、发病或缓解6个月之内）＋1才或因新近下肢关节成型术后制动＋1近期制动超过3日或12周内进行过大手术并施行过全身或局部麻醉＋1沿深静脉分布局部压痛＋1全腿肿胀＋1肿胀小腿周径超过健侧肢体1cm（从胫骨粗隆下10cm处测量）＋1患侧小腿凹陷性水肿＋1静脉侧支循环（无曲张）＋1诊断为其他治疗的可能性大于DVT－2

DVT可能性判断（Wells评分）临床表现及病史评分进展期癌症（6个月内接受过治疗或近期接受过姑息治疗）Activecancer(patientsreceivingtreatmentforcancer

withintheprevious6monthsorcurrentlyreceiving

palliativetreatment)1不完全/完全下肢瘫痪或近期下肢石膏制动Paralysis,paresisorrecentplasterimmobilizationof

thelowerextremities1近期卧床超过3天，或12周内在全麻/区域麻醉下接受过大手术Recentlybed-riddenfor3daysormore,ormajorsurgerywithintheprevious12weeksrequiringgeneralorregionalanaesthesia1沿深静脉走行路径有局部压痛Localizedtendernessalongthedistributionofthedeepvenoussystem1下肢肿胀Entirelegswollen1小腿肿胀超过无症状侧3cm（胫骨结节下10cm）Calfswellingatleast3cmlargerthanontheasymptomaticside(measured10cmbelowtibialtuberosity)1患侧小腿凹陷性水肿Pittingoedemaconfinedtothesymptomaticleg1静脉侧支循环（无曲张）Collateralsuperficialveins(non-varicose)1既往DVTPreviouslydocumentedDVT1AlternativediagnosisatleastaslikelyasDVT-2DVT危险分层\o""[1]，\o""[2]：低度危险：≤0分；中等危险：1~2分；高度危险：≥3分

DVT临床可能性\o""[3]：不可能：＜2；可能≥23．简化DVT临床诊断流程

原有DVT临床诊断流程过于复杂，难于记忆，更新DVT诊断流程。

4．修改PTE临床决策规则修改PTE临床决策规则，使临床骨科医生可以对PTE进行危险分层并判断PTE可能性。表2肺栓塞的可能性判断临

床

表

现计

分既往PTE或DVT史＋1.5心率>100次/分＋1.5新近手术或制动＋1.5临床有DVT征象＋3诊断为其他治疗的可能性小于PTE＋3咯血＋1癌症＋3

临床可能性：低度可能：0~1分；中度可能：2~6分；高度可能：≥7分

PE可能性判断（Wells评分）临床表现及病史评分DVT临床表现ClinicalsignsofDVT3.0Alternativediagnosislesslikelythanpulmonaryembolism3.0心率大于100次/分钟Heartrate>100/min1.5近期手术或者制动Recentsurgeryorimmobilization1.5既往PE或DVTPreviousPEorDVT1.5咯血Hemoptysis1.0恶性肿瘤Activemalignancy1.0

PE危险分层\o""[4]：低度危险：≤2分；中等危险：2~6分；高度危险：≥6分PE临床可能性\o""[5]：不可能：≤4；可能＞4

5．简化PE临床诊断流程

原有PE临床诊断流程过于复杂，难于记忆，更新PE诊断流程。

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