静脉血的预防及护理

大家好2021/3/212静脉血栓栓塞

Venousthromboembolism

的预防及护理进展垫江县人民医院骨科谭燕2021/3/22目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念31VTE的病因及临床表现33VTE的护理进展352021/3/23是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）DVT和PE是同一种疾病的两个阶段肺栓塞深静脉血栓形成静脉血栓栓塞症（VTE）2021/3/24深静脉血栓(DVT)是指血液非正常地在深静脉内凝结阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病

DVT常发生于双下肢，且左下肢高于右下肢2021/3/25肺血栓栓塞症(PTE)

指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。

2021/3/26

约50%近端DVT并发PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908栓子脱落移动血栓2021/3/27目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念31VTE的病因及临床表现33VTE的护理进展352021/3/282010年1月24日下午，年仅25岁的王凡在训练中突然昏迷，经抢救无效，于2月15日去世。PE就是元凶！VTE的危害2021/3/292009年11月比利时亚历山大亲王2006年北京大学医学教授熊卓为2009年8月韩国前总统金大中VTE的危害PE无处不在2021/3/210296,370

患者死亡/年

死亡人数多流行病学显示：VTE高死亡率因VTE相关疾病死亡

美国1欧洲*2370,012患者死亡/年RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:502–510.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家2021/3/211我国VTE流行病学情况

我国的流行病学资料有限，缺乏大规模流行病学数据国家“肺栓塞早期诊断与防治的研究”专题，对脑卒中、心力衰竭、肿瘤、骨伤病共430例患者下肢DVT的发病率进行了临床流行病学调查，其发病率分别为6.67%、5%、2.83%和1.92%阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%首都医科大学附属朝阳医院1996年以前每年诊断PE3~5例，2002年以后每年诊断PE均>200例中华医学杂志2002年12月25日第82卷第24期2021/3/212中国骨科大手术后DVT发生率高THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术吕厚山等，中华骨科杂志1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科2005;1:44-48邱贵兴等，中华骨科杂志2006;26;819-822.陆芸等，中华骨科杂志2007;27:693-698.2021/3/213

VTE经常得不到及时诊断约50-80%DVT病例无临床表现1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.致死性PTE沉默的杀手DVT很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞2021/3/214目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念31VTE的病因及临床表现33VTE的护理进展352021/3/215深静脉血栓形成肢体制动长期卧床活动减少手术创伤感染妊娠产后外科大手术后病因血流缓慢静脉壁损伤血液高凝状态2021/3/216高危人群高龄肥胖糖尿病高血脂恶性肿瘤下肢静脉曲张小腿水肿心血管疾病输血吸烟因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。2021/3/217症状与体征DVT症状一侧肢体的突然肿胀。局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。DVT体征患肢肿胀-股青肿、股白肿压痛-Homans征将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。全身非特异性反应：发热、心悸、血象增高浅静脉曲张但80%患者可以无症状2021/3/218症状与体征PE症状患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。部分患者表现为腹痛。PE体征大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。2021/3/219周围型股静脉及小腿深静脉血栓形成中央型混合型多发生于髂—股静脉，左侧多于右侧全下肢深静脉血栓形成DVT临床分型2021/3/220混合型股青肿、股白肿周围型：血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻血栓位于小腿深V小腿疼痛，肿胀，深压痛，行走加剧，Homans征阳性中央型：髂-股V血栓形成起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅V曲张，髂窝或股三角压痛。临床表现2021/3/221辅助检查彩色多普勒超声----髂静脉、股静脉、膝下静脉肺通气灌注扫描静脉造影(金标准)血血气分析（低氧血症）D-二聚体测定（敏感性高，特异性低）心电图（特异性低）胸部增强CT2021/3/22201一般处理：卧床休息，抬高患肢，2周左右下床，使用弹力袜02溶栓治疗：尿激酶、链激酶。（最好72h内进行）03抗凝治疗：适用于范围较小血栓。肝素、华法林（监测凝血功能，使其为正常值2倍）04处理原则手术治疗：主要采用Fogart导管取栓术（股白肿、青白肿）0105祛聚治疗：辅助治疗，低右、丹参、潘生丁及阿司匹林等。2021/3/223目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念31VTE的病因及临床表现33VTE的护理进展352021/3/224VTE预防管理亮剑精神狠管狠抓2021/3/225深静脉血栓重在预防预防在先加强评估及时处理2021/3/226《三级综合医院评审标准实施细则》将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一提出预防措施“对VTE高危患者可给予物理预防”卫生部层面2021/3/227医学会层面2009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》2009年《中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南》2009年《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》2009年《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》2010年《中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防专家建议》2021/3/228中国骨科大手术

静脉血栓症预防指南中国骨科VTE预防指南2009年颁布2021/3/229

外科围手术期VTE的预防

2021/3/230复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队.中国实用外科杂志.2013;33(11):946-948.外科住院病人VTE风险评估注：最后根据病人可能合并多项危险因素总分评估病人VTE风险（如＞75岁的恶性肿瘤病人，其caprini评分为5分）2021/3/231预防：ACCP9外科患者预防策略普外科，妇产科大手术预防时程*：推荐应用血栓预防措施直至出院；如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天

MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.2021/3/232骨科手术患者VTE的危险分度2021/3/233VTE预防措施基本预防措施药物预防措施物理预防措施2021/3/234

VTE基本预防措施健康教育2021/3/235基本预防措施减肥运动平衡膳食2021/3/236VTE基本预防措施改善生活习惯2021/3/237VTE基本预防措施操作轻柔正确使用止血带正确补液:时间方法剂量液量2021/3/238VTE基本预防措施有效抬高患肢早期功能锻练早期下床活动2021/3/239护士知晓指南药物适应症药物禁忌症患者正确药名正确方法正确时间正确部位正确沟通到位药物预防2021/3/240药物预防措施的利弊2021/3/241药物预防措施的利弊2021/3/242物理预防措施

IPC2021/3/243物理预防措施

IPC

原理：IPC从踝关节部位充气开始，依次充气至下肢近端.远端气囊先充气并形成较大的压力，近端气囊后充气并形成较小的压力

2021/3/244物理预防措施

梯度压力袜2021/3/245抗血栓效果无差异物理预防措施梯度压力袜：全长和半长半长价格便宜，穿着更舒适半长不会形成“止血带”效应2021/3/246

物理预防措施

Agnelli,G.PreventionofVenousThromboembolisminSurgicalPatients.Circulation.2004;110(supplIV):IV-4–IV-12.时间差弥补药物预防的空窗期2021/3/247目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念31VTE的症状与成因33VTE的护理进展352021/3/248建立管理制度与流程执行并完善改进再实践督查与反馈VTE预防护理进展2021/3/249成立VTE预防护理管理委员会成立VTE风险管理小组（科主任+护士长—医疗护理组长—全体人员）提高医护人员的风险意识培训培训内容：相关指南+专题培训（血管外科、呼吸内科专家授课）培训人员：医护人员+患者+家属—2021/3/250选用血栓风险筛查表制定血栓预防的相关护理措施原则：基础预防为主，药物为辅。风险评估：掌握好评估时机—入院后即刻做好警示标识实施具体措施：基础