2023年关于市城镇职工基本医疗保险运行情况的调研报告

关于市城镇职工基本医疗保险运行情况的调研报告市人民政府：

为贯彻落实《国务院办公厅转发劳动和社会保障部财政部关于国家公务员医疗补助意见的通知》（国办发[20**]37号）文件精神，探索解决职工因病就医个人负担较重的问题，九三学社xx市委受市人民政府的委托，就全市城镇职工基本医疗保险运行情况展开了调研。调查组赴钟山、水城、六枝等地及市直有关部门进行实地调查，召开座谈会，查阅相关资料，认真听取各级劳动保障部门及经办机构的情况汇报，并与经办人员进行认真研讨，对全市20**——20**年职工医疗保险运行情况进行全面的了解和分析。现将调研情况汇报如下：

一、基本医疗保险的现状和运行情况

xx市是国务院医改办批准的第二批城镇职工基本医疗保险制度改革的试点城市之一。全市城镇职工基本医疗保险于1996年启动，1997年全面铺开。并逐步建立和完善了相关制度，形成了个人帐户和统筹基金相结合的新医保模式并按片分片区运作的特点，建立了国家、单位、个人共同合理负担医药费用的有效机制，较好地发挥了医疗保险互助共济的社会职能，为全市经济发展和促进社会和谐作出了积极贡献。

（一）医保制度渐趋完善

1998年，按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）文件要求，结合我市实际，市政府制定并出台了《xx市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（市府办发[2001]55号）（以下简称《医保实施方案》）及相关的10个配套文件，形成了我市城镇职工基本医疗保险的制度框架，在全市建立了统一的基本医疗保险制度。

（二）医疗保险参保面不断扩大

经过有关部门的不断努力，截止到2004年底，除省属驻市企业外，全市地方行政企事业单位城镇职工参加医疗保险共计达50566人，参保率达90%以上。近三年全市行政事业单位新增参保12351人，增收医疗保险基金1930万元，年增长率分别达到14%和19%以上。由于参保人员和筹资绝对数量的增加，医保基金的抗风险能力不断增强。

（三）医疗保险基金平稳运行

根据我市《医保实施方案》，建立了符合我市实际的基本医疗和大额医疗基金的筹集方式，对医保基金实行收支两条线管理，确保了医保基金的安全稳健运行。

1、筹资方式。基本医疗保险基金筹集方面，行政企事业单位缴费比例按工资总额的7%缴纳，在职职工按年工资总额的2%缴纳，参保退休人员个人不缴费。大额医疗保险基金作为基本医疗保险基金的一种补充形式，用于参保职工发生重病、大病时超过最高支付限额的合理医疗费开支，其筹资标准按每个职工每年80元的绝对数额缴纳，其中单位和个人各负担50%。

2、管理使用。全市医保经办机构对医保基金采取了“统帐结合”（将医保基金划分为个人帐户和社会统筹基金两部分，分开管理，相对独立）的方式运作，实施了大额医疗补助，并按照“大数法则”和“共济原则”对基金实施收支两条线管理，全市调剂使用，确保了医保工作的正常运行和医保基金的有效利用。

（四）基本医疗保险效果显著

一是打破了职工公费医疗和劳保医疗的惯例，实行社会统筹调剂，较好地解决了机关、企事业单位职工就医问题，减轻了国家和单位的经济负担，有效促进了医疗卫生体制改革和药品流通体制改革。

二是通过对医保基金有效管理和运行，减轻了地方财政负担。全市未实施医疗保险制度改革以前的1983年至1995年，市直财政公费医疗支出年增长率为24.05%（根据1983年市直财政公费医疗支出36万元，1995年支出478万元测算）。实施基本医疗保险后，仅2002年至2005年4年间，就为市直财政节约资金6651万元，平均每年节约1663万元。医疗保险制度的实施，有效地降低了地方财政的支出，保证了城镇职工的基本医疗需求。

二、基本医疗保险运行中存在的困难和问题

医疗保险工作自启动实施以来，虽然取得了显著成绩，但从全市的情况看，总体发展不平衡，还存在不少的困难和问题。

（一）基本医疗保险基金支付压力过大。由于医疗保险体现的是医、保、患三方的关系，医疗费用在多种因素的驱动下，呈现出快速增长趋势，加大了基金支付压力。主要表现在：

一是由于医疗资源配置不合理、医疗行为不规范、药品价格虚高以及医保经办机构对定点医院、定点零售药店缺乏有效的监督约束机制，存在不合理开药、不合理住院、不合理检查等现象，造成医保基金严重浪费和大量流失，致使医保基金收支矛盾突出。

二是随着人口老年化进展的加快，退休人员快速增长，慢性疾病发病率增高，医疗保险基金互济能力逐年减弱。近3年间，全市在职职工与退休职工的平均比例分别为4.75：1，

4.17：1，

3.63。1。退休人员占用医保基金的比重逐渐加大，直接削弱了医疗保险基金的支撑能力。

（二）参保职工因病就医负担过重。通过附表一、二看出，2002年至2004年，全市医疗费用的支出比例在逐年增加，个人负担医疗费用不断加重。三年间个人帐户累计支出增加591.4万元，统筹基金累计支出增加509万元，大病费用累计支付增加209万元，个人负担累计增加463万元，因病就医的参保职工经济负担明显加重，已影响到了参保职工的基本生活。

一是门诊费用过高，特检、乙类药品自负较重。根据国办发[1998]44号文件和我市《医保实施方案》规定，一方面，职工产生的门诊费用不属于医疗保险统筹基金支付范围，只能从有限的个人帐户上支出，支付高额的检查费用和药品费用时压力较大。另一方面，患病住院职工确因治疗需要而使用特殊药物和大型检查等，在职职工还要自付20%费用，也加重了职工的自付负担。

二是由于医院是差额拨款单位，其机构性质和现实体制决定了医疗机构以追求经济效益为主，存在主观加大医疗消耗的做法以及诱导病人被动消费等行为，使就诊职工个人负担加重。

三是基本医疗保险门槛费（个人自付起付段）过高。医改前，职工因公费医疗而个人不缴费，由单位统包统揽。实施基本医疗保险后，按照《医保实施方案》规定，职工参保时须承担年工资总额的2%和每年40元的大病统筹医疗基金，住院时还要先付自己年工资总额的10%作为自付起付段，这对大多数住院费在5000——6000元的群体来说是一笔不小的开支，占据医药费用的1/5——1/6左右。由于起付段的存在，虽然使职工个人合理承担了部分医药费用，但大部分生病职工的医药费因达不到起付段而不能进入统筹基金给予报销，平时的小病也成为自费医疗，构成了职工个人的隐性医疗负担。

（三）扩大医疗保险覆盖面难度增大。一是有的部门和单位认识不到位，如电力、金融等部分优势企业和部分非公经济企业认识不到位，参保积极性不高，二是经济效益差的企业缴费能力弱，无力参加医疗保险。

三、几点思考和建议

根据全市城镇职工基本医疗保险工作中存在的问题和困难，提出以下建议：

（一）加快扩大基本医疗保险覆盖面的步伐。一是在做好原参保单位及职工医保服务工作的基础上，扎实抓好县（区）的统筹扩面工作，对经济条件稍差的县（区）可以“低水平”起步，先行参保，根据经济发展水平再作适时调整，以保证广大职工的基本医保需求。二是加大宣传，实施积极的医保政策，强化医保基金的征缴力度，加强基本医疗保险基金的支撑能力。尽快完善灵活就业人员参保方案，把有条件的非公企业作为扩面参保的重点，积极探索，努力扩大参保覆盖面。

（二）尽快落实公务员医疗补助政策。国家公务员医疗补助是保持公务员队伍稳定、廉洁、高效运行的重要措施。按照国务院《关于实行国家公务员医疗补助的意见》（国办发[2000]37号）要求，全省各地相继制定并出台了公务员医疗补助政策。如：省直部门以及贵阳、遵义、安顺等地区分别给予7.5%至5%的公务员医疗补助政策，有效地解决了职工医疗负担过重的问题。鉴于我市职工医疗负担过重的现状，建议市政府尽快落实公务员医疗补助政策。

（三）针对目前我市地级领导干部医疗费用过高的问题，建议市级财政单独列支，尽快解决。在调研中发现，为确保地级领导干部的大病、重病就医治疗治疗问题，占用了大量医疗保险基金，如不考虑有效的解决办法，基本医保基金的支撑能力将会持续下降。

（四）切实加强管理和监督。劳动保障、卫生、药监等有关部门要依法规范医、保、患三方的行为。一是完善配套规章，加强管理服务，完善定点医疗机构的“准入”和“退出”机制。二是进一步规范定点零售药店的药品价格，逐步放宽参保职工自主选择定点医疗机构的限制，促进医疗机构之间的公平、合理竞争，切实解决“门槛”费过高的问题。三是加快建立多层次的医疗保障体系，妥善解决职工基本医疗待遇之外的费用负担，