危重病人的识别和评估

重症医学科在硬件方面，病房设施、设备明显改善，配备呼吸机、监护仪、血液净化仪、纤维支气管镜等较为齐全医疗仪器当前1页，总共35页。当前2页，总共35页。当前3页，总共35页。什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复除外：临终病人消耗性疾病晚期病人当前4页，总共35页。ICU是治疗危重病人的高效场所1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。

当前5页，总共35页。主要内容早期识别重症病人的危险程度和早期干预的重要性认识危重病的症状和体征讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治疗当前6页，总共35页。病例患者，女性，45岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的胰腺炎病史，实施了腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天出现气急，作为会诊医生，你需要考虑哪些问题？

——需要获得哪些重要的病史？——体格检查的哪些方面是需要重点关注的？——还需要进行哪些检查？当前7页，总共35页。早期识别的重要性预防原则在危重病人的管理中十分重要早期发现危重病情，可用简单的方法解决：给氧、呼吸治疗干预静脉输液或者有效的止痛为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。

当前8页，总共35页。院内呼吸心跳骤停生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以及其它相关事件的发生急性大面积心梗术中：麻醉意外术后：低容量当前9页，总共35页。心脏骤停常见原因：“6H5T”6H:Hypovolemia低血容量

Hypoxia低氧血症

Hydrogen酸中毒

Hyperkalemiaorhypokalemia高或低血钾Hypoglycemia低血糖

Hypothermia低体温当前10页，总共35页。心脏骤停常见原因：“6H5T5T:Toxins中毒

Tamponade心脏压塞

Tensionpneumothorax张力性气胸

Thrombosisofthecoronary/冠状动脉/pulvasculature肺动脉栓塞Trauma创伤当前11页，总共35页。识别高危患者

患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。心律失常反应了病情的突然改变。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。当前12页，总共35页。A评估严重性是临床医生应该回答的最重要的问题之一需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量脉搏血压呼吸频率氧合体温尿量当前13页，总共35页。B诊断纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液

精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查修正治疗对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。

当前14页，总共35页。“急则治标，缓则治本”对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢得时机、创造条件。先开枪，后瞄准。

当前15页，总共35页。危重病患者的初期评估

阶段1初级调查初时的接触－最初的数分钟内主要的生理问题是什么？阶段2次级调查接下来的审查根本原因是什么？当前16页，总共35页。主要的病史特点更多的详细信息目击者、医疗人员、亲属主要临床症状：疼痛、呼吸困难神志改变，虚弱外伤或没有外伤手术或没有手术药物治疗和/或毒物目前的主诉过去史、慢性病、手术史住院经过（如果能得到）精神和身体的自主性药物和过敏原家族史伦理或法定条款，法规情况系统回顾当前17页，总共35页。体格检查视，听，触气道A呼吸和氧合B循环C意识水平各系统逐个检查呼吸系统心血管系统腹部和泌尿生殖系中枢神经和肌肉骨骼系统内分泌和血液系统当前18页，总共35页。系统回顾、文档记录重要的生理、生命体征心率、心律血压呼吸频率和脉搏意识水平病例记录和做笔记查阅医疗记录（可能的话）提出具体诊断或鉴别诊断对目前病情进行文档记录当前19页，总共35页。辅助检查血气分析（如果获取动脉血困难血样检查可用静脉血）血糖血样检查放射检查心电图微生物学检查当前20页，总共35页。治疗与上述措施同时进行确保气道通畅和足够的给氧提供静脉通道—液体评估即刻复苏的反应寻求更有经验的建议和帮助修正诊断，评估反应，回顾趋势提供特定的脏器支持选择最合适的医疗地点取得专家的建议和帮助当前21页，总共35页。ABCs三个步骤

呼吸急促:可以表现为肺部、全身性的或代谢异常。必须常规对患者进行全面的评估。

当前22页，总共35页。危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促A:气道气道阻塞的原因:直接外伤，血凝块，呕吐物，外界异物，中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道），感染，炎症，喉痉挛

当前23页，总共35页。危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促看:发绀，呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸肌参与呼吸，气道牵曳，意识水平的改变听:喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音），完全气道阻塞使得呼吸音消失感觉:气流减低或消失当前24页，总共35页。B,呼吸：通气不足或氧合降低的原因

呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸廓异常，疼痛肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿，肋骨骨折，连枷胸当前25页，总共35页。B,呼吸：通气不足或氧合降低的原因

看:发绀，意识水平改变，气道牵曳，辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变听:呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音，听诊呼吸音感觉:胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发音，腹部膨隆当前26页，总共35页。C,循环：障碍的原因

原发性——心脏源性:

心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞继发性——非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，脓毒症，急性失血，贫血

当前27页，总共35页。C,循环：障碍的原因

看

:外周灌注减少（苍白，变冷），出血（显性或隐性），意识程度的改变，颈静脉充盈听

:

额外心音，心音改变，颈动脉血管杂音感觉:心前区心脏搏动，中央和外周搏动（评价：频率，节律，对称性）

当前28页，总共35页。迅速对患者进行详细的体格检查看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常及巩膜有无黄染。结膜苍白意味着贫血。病人可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝。当前29页，总共35页。腹部触诊也是必不可少的一部分触诊肝脾时，应记录下肝脾的大小、有无触痛。腹部有触痛时，应确定触痛的范围；评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。当前30页，总共35页。中枢神经系统评估首次对病人中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录下Glasgow昏迷评分。应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能当前31页，总共35页。

监测的记录与回顾

监测数据的数值和趋势可以对病人状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监护的人员来解读。通过留置导管准确的测量危重病人尿量是十分必要的。当前32页，总共35页。辅助检查标准的生化、血液学、微生物学及影像学检查。危重病人最为重要的指标之一是代谢性酸中毒的出现。当前33页，总共35页。将信息转变为有效的治疗

首先确保病人的生命安全，然后再针对病因进行处理治疗。如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗方案的时候，应请更为有经验的医生进行指导。虽然将病人转至最为合适的地方进行监护治疗受到资源及当地配置的限制，但是应考虑将病人转至可以得到高度监护的地方或ICU进行监护治疗。当前34页，总共35页。