内科学教学课件：尿路感染1

尿路感染病例导入患者甲，女，34岁，因、尿频、尿急、尿痛并且耻骨弓上不适感一周。患者乙，女，28岁。尿频、尿急、尿痛、腰痛伴寒战、高热1天。

病例导入结合上述病例请思考：这两个患者症状有哪些相同点哪些不同点？她们患了何种疾病？定义简称尿感由各种微生物（细菌、真菌、衣原体、支原体某些病毒等）侵入尿路引起的尿路感染性疾病。是最常见的泌尿系疾病之一是成年人最常见的感染性疾病之一男性少发，女：男≈10：1，大多数妇女在其一生中会发生2次或多次泌尿系感染（尿道短、宽、直；尿道开口靠近阴道口和肛门）未婚少女发病率2%，已婚女性5%，孕妇7%，老年10%病原微生物1、G－杆菌最多见（80%-90%），大肠埃希菌最常见约占70％，其次是变形杆菌，产气杆菌，克雷白杆菌，粪链球菌，绿脓杆菌和葡萄球菌。2、绿脓杆菌→尿路器械检查后3、变形杆菌、克雷白杆菌→尿路结石患者4、凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）→性生活活跃妇女。5、厌氧菌感染→偶可发生于复杂性尿路感染致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染发病机制—感染途径

1.上行性感染（最常见）①肾盂肾炎可能与输尿管返流有关②致病菌多为肠道菌

2.血行感染（3%）①原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者②多为金葡菌、大肠杆菌

3.直接感染

4.淋巴道感染(罕见）

尿路上行感染为什么有些人容易感染有些人不易感染?

发病机制—抗病能力

1、尿路通畅时尿液的冲洗，自洁

2、尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬细胞杀菌

3、尿液高渗，低酸

4、前列腺液杀菌抗G¯杆菌

5、输尿管膀胱连接处的活瓣，有防止尿液细菌逆流，上行的功能发病机制—易感因素

1、尿路梗阻

2、膀胱输尿管反流3、机体抵抗力下降4、神经源性膀胱5、妊娠6、性别和性活动7、医源性因素8、泌尿系结构异常9、遗传因素

细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力发病机制—细菌致病力急性膀胱炎：粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、白细胞浸润；重者可有点状甚至片状出血病理病理急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等肉眼可见肾体积大、充血、表面多数小脓肿灶;切面可见肾盂粘膜充血、脓性物;由髓→皮质穿行的黄白色条纹。镜下可见小管管腔中脓性分泌物，上皮肿胀、坏死脱落，间质内炎症细胞浸润，小脓肿形成慢性肾盂肾炎：肾脏体积缩小，表面不光滑瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾慢性肾盂肾炎双侧肾脏病变多不一致病理镜下可见瘢痕内的肾单位破坏或纤维化或球囊周围纤维化、间质纤维化、肾动脉硬化、慢性炎性细胞浸润。扩张的肾小管内有胶样管型。慢性肾小管间质肾炎

许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变）HEx110临床表现一、膀胱炎（60%）：

(1)全身症状：无或不明显

(2)泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适

(3)尿异常：常有白细胞尿,30%有血尿偶可有肉眼血尿

(4)致病菌:大肠杆菌>75%、二、急性肾盂肾炎1、全身症状突起：起病急，畏寒、发热、头痛等2、泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛3、尿液变化：浑浊，脓尿、血尿4、少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿5、肾浓缩功能可下降肾衰三、慢性肾盂肾炎病程>半年，多次发作或迁延不愈，伴下列情况之一者可诊断：

IVP可见肾盂肾盏变形、缩窄。肾外形凹凸不平，两肾大小不一。肾小管功能持续性损害四、无症状细菌尿

(1)尿细菌(＋),尿感症状(－)(2)发病率:随年龄增长而增加,>60岁妇女达10%(3)菌尿可来自膀胱或肾

(4)致病菌：大肠杆菌多见

(5)孕妇（5%），不治疗20%会发展为急性肾盂肾炎

并发症1、肾乳头坏死高热剧烈腰痛血尿可发生肾绞痛

IVP：肾乳头坏死区有“环形征”2、肾周围脓肿肾盂肾炎症状加剧出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰疼痛加剧辅助检查—尿液检查

1.尿常规：①.新鲜清洁尿

②.尿液浑浊（脓尿、血尿）

③.尿沉渣：白细胞≥5个/HP或

白细胞管型、脓细胞管型2.白细胞排泄率＞30万/h－阳性

尿WBC计数20-30万/h－结合临床考虑＜20万/h－阴性3.细菌学检查①尿涂片镜检≥1个/油镜即为尿路感染80%-90%②细菌培养1.中段尿培养≥105/mL（真性菌尿）尿细菌量104-105/mL（可疑污染）＜103/mL（正常）另：103-104/mL（球菌在尿中繁殖较慢）

注意事项：使用抗生素之前或停药5天以上的尿标本。清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小时）。尿标本要保持清洁。中段尿培养要作药物敏感实验。（中段尿本取到1小时内培养）尿普通培养+计数+药敏×2次尿高渗培养+药敏×2次2.膀胱穿刺查到细菌即为尿路感染假阳性见于：①中段尿收集不合标准，白带污染。②室温放置超过1小时。③技术错误。假阴性见于：①7天内用过抗菌素。②尿液在膀胱内停留时间不足6小时。③尿标本内混有消毒药。④尿液稀释⑤感染灶排菌呈间歇性4.硝酸盐还原试验敏感性70%

特异性90%

假阴性球菌感染浸试条法(亚硝酸盐试验加上白细胞酯酶测定)作为尿感的筛选试验5.其他NAG升高；尿比重；尿渗透压辅助检查—血液检查1.血常规：急性肾盂肾炎血白细胞↑，N核左移。ESR↑2.肾功能：慢性肾盂肾炎肾功能受损Scr升高。补充：PCR：主要用于泌尿生殖道支原体UU、衣原体CT感染诊断辅助检查—影像学检查B超:IVP:女性IVP指征：①反复发作尿路感染②可疑复杂的尿感③可疑肾盂肾炎④常规治疗无效男性首次尿感亦应作IVP急性期不宜做；目的是找寻有否能用外科手术纠正的易感因素CT:MRI:诊断

病史+临床表现+尿液常规初诊定性尿道综合症

确诊肾结核尿感慢性肾炎

定位上尿路感染下尿路感染慢性肾盂肾炎以真性细菌尿为准绳1.清洁中段尿细菌定量培养≥l05/ml；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种。2.膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。3.但女性有明显尿急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，便可疑为尿感，如尿细菌定量培养≥l02/ml，且为尿感常见致病菌则可拟诊为尿感上尿路感染还是下尿路感染

上尿路下尿路体温38度以上

38度以下腰痛有无尿路压痛上、中、下侧腹膀胱区膀胱细菌培养阳性阴性白细胞管型有无B超光点增粗分离阴性尿渗透压下降正常尿培养变形或绿脓杆菌其他三天抗菌疗法较差较佳β2-MG增高正常NAG酶增高下降慢性肾盂肾炎

①影像学（IVP、B超、CT）有肾皮质瘢痕，肾盂变形（唯一依据）②有间歇尿感发作史，有慢性间质性肾炎表现（肾小管功能障碍）③病史长短不是鉴别因素

慢性肾盂肾炎

双肾病变不对称

体积变小

质地变硬

表面变形

呈凹陷性疤痕

鉴别诊断1.尿路结核①明显脓尿普通培养阴性②明显尿路刺激症抗菌治疗无效③血清结核菌抗体阳性④IVP可见虫蚀样改变⑤注意肾外结核，尿结核菌培养2、尿道综合征

疾病发生尿菌尿路刺激征白细胞支原体感染性尿综75%阴性有有有非感染性尿综25%阴性有无阴性细菌性尿感阳性有有阴性鉴别诊断治疗原则可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类(如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药

(1)尿培养：治疗前先做尿培养＋药敏

(2)

药敏：按药敏治疗

无药敏者,首选对G－杆菌有效的抗生素

(3)

祛诱因：祛除促发感染的因素

如阻塞、神经原性膀胱、结石等

(4)

随诊

1.治疗应遵循以下几条原则：疗效评判标准

1.见效：尿菌、白细胞阴性

2.治愈：停药1周～1月尿菌，白细胞均阴性3.无效：持续菌尿，反复发作尿路感染治疗方案(一）、急性膀胱炎最常见

1.初诊用药①单剂疗法3天疗法。②疗程完后1周复查尿细菌定量培养。③男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法2.复诊时处理停药7天后复诊

(1)已无症状，需作尿培养①如为阴性，最好1月再复诊。②如为阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐匿性肾盂肾炎

(2)仍有症状，作尿培养、尿常规①有细菌尿、白细胞尿→症状性肾盂肾炎。14天常规治疗→无效，按药敏调整药物(强有力)，6周，并作IVP②无细菌尿，有白细胞尿→感染性尿道综合征③无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适→非感染性尿道综合症（二）急性肾盂肾炎1.轻型急性肾盂肾炎：以局部症状为主，口服抗菌14天，用药72h（3天）未显效，根据药敏更改2.较严重的肾盂肾炎：发热>38.5℃、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，宜im或iv用药。当临床症状好