缺血性卒中的病例分享

缺血性卒中的病例分享内容病例介绍1病例分析2治疗方案3临床结局4

患者白XX，男，60岁，主因“突发右侧肢体无力伴言语不清2天”急诊以“脑梗死”于2010-10-4收入院。入院2天前无明显诱因晨起坐起时突发右侧肢体无力，不能行走及持物，同时伴言语不清，不能正确表达及理解他人语言，症状持续不缓解，急到我院急诊行头CT检查提示“右侧顶枕叶陈旧梗死灶”，急诊留观，诊断考虑“脑梗死”，予抗血小板聚集及对症支持治疗，患者症状无明显缓解，为进一步诊断及治疗收入神经内科。病例介绍病例介绍既往史脑梗死9个月，未遗留神经功能缺损，口服波立维、立普妥治疗；发现高血压9个月，最高达170/100mmHg，口服拜新同；糖尿病史9个月，口服拜糖平；吸烟40年，每天20支。此次发病前一个月自行将所有药物停用。入院查体：双侧血压：120/80mmHg，神清，混合性失语，高级皮层功能查体不合作，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，右侧肢体肌张力、键反射较左侧低，双侧病理征阳性。感觉及共济查体不合作，颈部血管听诊未闻及血管杂音。内科系统查体未见异常。入院NIHSS：17分缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中的发病机制卒中严重程度判断病人因素诊断思路卒中-假卒中缺血性/出血性/静脉系统血栓脑损伤严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度侧枝循环的代偿情况病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部/颅内血管）血管损伤的原因（心脏：附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管：动脉粥样硬化中度狭窄、斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）传统危险因（HT、吸烟、DM、血脂异常）易栓症（ACL、RBC增多症、plt增多症、高fbg血症、蛋白C、蛋白S缺乏、ATⅢ缺乏、凝血酶变异)其他:高Hcy血症TOAST分型CISS分型临床:NIHSS影像:部位/大小年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向病史信息发病体位诱发因素时间演变6缺血性卒中的诊断发病体位诱发因素时间演变7由坐位／卧位变为直立位血流动力学机制缺血性卒中的诊断发病体位诱发因素时间演变8呕吐／腹泻后血流动力学机制情绪激动后栓塞长距离旅游后PFO血压下降血流动力学心脏导管血流动力学／栓塞缺血性卒中的诊断发病体位诱发因素时间演变9短暂性穿支动脉疾病动脉源性栓塞完全型心源性栓塞大的动脉栓塞好转型穿支动脉疾病动脉源性栓塞进展型血流动力学存在其他恶化机制波动型血流动力学卒中相关检查脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估DWI（2010-10-6）卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）

脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估MRA与CEMRA左侧MCA水平段多发狭窄双侧ICA虹吸段粗细不均左侧椎动脉起始部狭窄卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）

灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估CT灌注CBFCBVMTTTTP卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查（纤维束成像、fMRI)

卒中病因相关检查危险因素评估卒中病因检查血脂：TG1.99mmol/l；CHO3.43mmol/l；HDL1.07mmol/l；LDL2.19mmol/l。血沉、免疫全套、抗中性粒细胞抗体、抗心磷脂抗体、类风湿因子、抗链球菌素O、甲状腺功能正常。肿瘤五项标志物正常。HCY：24.96umol/l。SCRP：8.1mg/l。OGTT2h血糖：16.08mmol/L，HbA1C：6.8%。超声心动图：二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全。危险因素评估脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查（纤维束成像、fMRI)卒中病因相关检查

危险因素评估危险因素2不可干预的1年龄种族性别家族史高血压吸烟糖尿病无症状颈A狭窄镰状细胞病血脂异常心房纤颤可以干预的3肥胖体力活动少过度饮酒高Hcy血症高凝状态激素替代治疗可能的危险因素内容病例分析2病例介绍1治疗方案3临床结局4缺血性卒中大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素CISS分型缺血性卒中高血压、高血脂心源性卒中抗凝：华法林控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？不首选抗血小板治疗①②缺血性卒中高血压、高血脂小动脉闭塞抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？不首选抗凝①②即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林标准他汀：LDL<100mg/dl③缺血性卒中高血压、高血脂大动脉粥样硬化控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？不首选抗凝①②抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林强化他汀：LDL<80mg/dl低灌注/栓子清除下降改善灌注：CEA、CAS、扩容③即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林④注：CEA=颈动脉内膜剥脱术；

CAS=颈动脉支架置入术缺血性卒中高血压、高血脂其他病因（烟雾病）手术治疗控制危险因素：降压、他汀①②二级预防措施？缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对发病机制治疗基于病因和发病机制的干预病因和发病机制抗栓治疗他汀降压其他大动脉粥样硬化血栓形成性载血动脉斑块堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林当LDL≥2.1mmol时启用他汀强化他汀降压达标首选CCB动脉到动脉栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀降压达标首选CCB低灌注／栓子清除障碍阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀谨慎降压首选CCB扩容支架心源性卒中华发林当LDL≥2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ARB如果是冠心病所致，则他汀按冠心病相应选择用药穿支动脉疾病阿司匹林／氯吡格雷当LDL≥2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ACEI/ARB28缺血性卒中的病因和发病机制病因大动脉粥样硬化性心源性穿支动脉疾病其他原因原因不明发病机制大动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死载血动脉斑块堵塞穿支动脉到动脉栓塞低灌注／栓子清除障碍混合机制29病因诊断大动脉粥样硬化性心源性穿支动脉疾病其他原因原因不明30缺血性卒中的病因诊断大动脉粥样硬化性心源性穿支动脉疾病其他原因原因不明颅内外大动脉粥样硬化无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）。对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，有以下两种情形都归到此类：1）其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄；2）其近端相应大动脉有易损斑块或狭窄≥50%。如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性卒中排除其他可能的病因31缺血性卒中的病因诊断大动脉粥样硬化性心源性穿支动脉疾病其他原因原因不明主动脉弓动脉粥样硬化32急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）无心源性卒中证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块≥4mm或表面有血栓形成）缺血性卒中的病因诊断大动脉粥样硬化性心源性穿支动脉疾病其他原因原因不明急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有心源性卒中证据如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性33心源性梗死二尖瓣狭窄人工瓣膜置换术后过去的四周内心梗左心附壁血栓左心室壁瘤持续或阵发性房颤病窦综合症扩张性心肌病射血分数<35%心内膜炎心腔内肿物伴有血栓形成的PFO在脑梗前有DVT或PE的PFO缺血性卒中的病因诊断大动脉粥样硬化性心源性穿支动脉疾病其他原因原因不明35与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄的证据，或其近端相应颅内外大动脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄≥50%。载体动脉未行HR-MRI检查，即未能排除狭窄<50%的粥样硬化斑块，也归到此类。排除了其他病因缺血性卒中的病因诊断大动脉粥样硬化性心源性穿支动脉疾病其他原因原因不明36有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。缺血性卒中的病因诊断大动脉粥样硬化性心源性穿支动脉疾病其他原因原因不明37多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。大动脉粥样硬化脑梗死发病机制大动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死载血动脉斑块堵塞穿支动脉到动脉栓塞低灌注／栓子清除障碍混合机制38大动脉粥样硬化性脑梗死的发病机制大动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死载血动脉斑块堵塞穿支动脉到动脉栓塞低灌注／栓子清除障碍混合机制急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区该穿支动脉发出部位载血动脉粥样硬化证据39载体动脉斑块堵塞穿支大动脉粥样硬化性脑梗死的发病机制大动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死载血动脉斑块堵塞穿支动脉到动脉栓塞低灌注／栓子清除障碍混合机制多发皮层或皮层-皮层下流域性梗死灶单发皮层或皮层-皮层流域性梗死灶，MES（+）病灶相对应的动脉有易损斑块的直接证据血中斑块脱落的分子标志物（如hs-CRP增高）41动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶（MRI/CT）易损斑块的直接形态学证据（超声/MR，等）易损斑块的血液学分子标志（hs-CRP，等）狭窄或斑块远端微栓子存在（TCD-MES）动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶（MRI/CT）易损斑块的直接形态学证据（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)影像学检查：病灶位置要符合血管分布梗死形态a.区域梗死b.显著皮质下梗死c.弥散小梗死灶d.边缘带梗死栓塞或血栓形成（易损斑块）栓塞栓塞低血流动力学(稳定/易损斑块引发狭窄）主动脉弓斑块破裂引起的栓塞椎动脉狭窄—多发皮层梗死灶动脉到动脉栓塞动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证据（超声/MR，等）血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断易损斑块的影像学检测手段：

包括各种血管成像发现的颅内外血管狭窄CTA，MRA，颈部血管超声，TCD易损斑块的直接影像学无创性有创性易损斑块的直接影像学诊断传统B超：IMT，回声特点（特别是不均值）；狭窄程度计算机辅助双功能超声成像技术：通过最佳平均像素值（MPV）来区分斑块内成分。超声整合反向散射值：差异提示斑块成分和纤维帽厚度连续性血管内超声（IVUS）：导管技术，准确显示斑块大小和质地。根据回声信号强弱，将斑块分为脂质型／纤维型／钙化型；据内膜回声的连续性：显示是否有斑块溃疡。但对血液和富含脂质斑块识别能力不高，识别斑块破裂的敏感性欠佳，一种侵入血管的检查，有可能会在操作过程中损伤斑块，引发血管并发症易损斑块的直接影像学诊断医生在为患者进行颈动脉超声检查b.传统B超传统B超探测到的颈动脉斑块a.易损斑块？

所有具有破裂倾向、易于发生血栓形成和/或进展迅速的危险斑块表1：易损斑块的组织病理学标准（基于罪犯斑块的研究）主要标准次要标准活动性炎症（单核/巨噬细胞/T细胞浸润）；纤维帽薄伴大的脂质核心；内皮剥脱伴表面血小板聚集；斑块裂隙；狭窄程度＞90％。表面钙化小结；斑块呈亮黄色；斑块内出血；内皮功能异常；血管正性重构。NaqhaviM,etal.Circulation,2003,108:1664-1672易损斑块的类型A.薄纤维帽B.大脂质核心A：有较大的脂质核心及薄的纤维帽，内含大量巨噬细胞；B：纤维帽破裂，有不引起血管完全闭塞的血栓和早期机化；C：斑块有糜烂倾向，在富含平滑肌细胞的斑块内含有蛋白多糖；D：斑块糜烂，有不引起血管完全闭塞的血栓；E：血管滋养层破裂，斑块内出血；F：斑块内结节向官腔内突起；G：慢性狭窄伴斑块严重钙化，陈旧性血栓形成和偏心性狭窄；正常破裂倾向的斑块破裂/正在修复的易损斑块有糜烂倾向的易损斑块糜烂的易损斑块有内出血的易损斑块有钙化的易损斑块严重狭窄的易损斑块Circulation.2003;108:1664-1672易损斑块的直接影像学诊断张运，中国处方药，2005，6：6-9兔腹主动脉斑块破裂和血栓形成（HE×3）箭头所指为斑块破裂处兔腹主动脉斑块破裂和血栓形成的血管内超声图像（箭头所指为斑块破裂处）血管内超声（IVUS）MR诊断易损斑块徐安定，中国卒中杂志，2007，2(4):318-322斑块成分时间飞跃成像（TOF）T1加权成像质子密度成像T2加权成像脂质/坏死核等信号至稍高信号高信号高信号高信号出血高信号高信号至等信号不一致高信号纤维帽低信号带高信号至等信号等信号至稍高信号等信号至稍高信号钙化低信号低信号极低信号极低信号纤维化低信号至等信号高信号等信号至稍高信号高信号不同斑块成分的MRI特点本图经过华盛顿大学ChunYuan医生许可发表颈动脉斑块的MRI成像颈动脉分叉颈总动脉颈内动脉斑块并狭窄3年随访MRI扫描不伴有狭窄的离心形斑块

(A)Maximumintensityprojection(MIP)ofaCEMRAshowsnonarrowingdespiteeccentricplaqueformationalongtheposterolateralwalloftheinternalcarotidartery(A,thickarrow)withathininnerlipidcore(thinarrow)seenonthehigh-resolutioncontrastenhancedBBMR)image(B)orientedthroughthebifurcationasshowninA(thinline).高分辨率MRI显示斑块性质abc颈动脉斑块组分分析的自动分类MRIMRI分类图病理分类图SharonE.Stroke.2006;37:93-97SharonE,etal.Stroke.2006;37:93-97.纤维脂质核心疏松结缔组织钙化出血纤维脂质核心疏松结缔组织钙化出血易损斑块的直接影像学诊断其他：光学相干层析成像（OCT）：集半导体激光、光学、超灵敏探测和计算机图像处理技术于一身，无创性活体检测，获得生物组织内部微观结构的高分辨截面图像。与组织病理学比较，OCT对斑块成分检测的敏感性和特异性可达92％和94％。光谱分析法：物质对波长能量源的散射和吸收特性的不同来判断斑块内的不同成分。血管内镜温度测量法动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证据（超声/MRI)易损斑块的血液学分子标志(hs-CRP，等)循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)hs-CRP的范围<1.0mg/L低1.0-3.0mg/L正常>3.0mg/L高其他：非特异性炎症的指标：金属蛋白酶系列、CD40/CD40L、细胞间黏附分子-1、血管细胞黏附分子-1、P选择素、白细胞增多，等异常脂蛋白谱、氧化脂蛋白、抗低密度脂蛋白（LDL）抗体；循环细胞凋亡标志物：Fas/Fas配体、妊娠相关血浆蛋白A，核因子-κB。但各研究具体测定值差异较大，尚缺乏与斑块病理分级相一致的明确标准，其特异性欠佳。徐安定，中国卒中杂志，2007，2(4):318-322可能为易损斑块动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证据（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)狭窄或斑块远端微栓子存在（TCD-MES）微栓子监测HITS

HighIntensityTransientSignal高强度暂短信号

微栓子监测人为误差？微栓子？HITS微栓子监测微栓子的诊断标准：典型的栓子回声回声的强度相对增强多门声：存在时间延迟短暂性高信号的方向栓子的持续时间排除人为误差微栓子监测大脑中动脉本身微栓子的TCD特点时间延迟有时不明显常有大量微栓子脱落，甚至形成微栓子雨b.a.MR系列+微栓子(MES)=低灌注+A-A栓塞大动脉粥样硬化性脑梗死的发病机制大动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死载血动脉斑块堵塞穿支动脉到动脉栓塞低灌注／栓子清除障碍混合机制相应大动脉重度狭窄（>70%）的血管影像学证据有相应区域血流灌注下降的证据皮层分水岭和／或内分水岭区梗死灶TCD-MES(+)70低灌注／栓子清除障碍71大动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死的发病机制大动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死载血动脉斑块堵塞穿支动脉到动脉栓塞低灌注／栓子清除障碍混合机制动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注／栓子清除下降型动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注／栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注／栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型72动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降73动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞+动脉到动脉栓塞+低灌注／栓子清除下降74MCA易损斑块（狭窄）致脑梗死栓塞＋低血流动力学动脉到动脉栓塞低灌注/栓子清除下降病例分析缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管、病因的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素低灌注脑梗死左侧颈内动脉系统，动脉粥样硬化大血管狭窄低灌注＋易损斑块破裂高龄、高血压、高同型半胱氨酸血症、糖尿病、血脂未达标，吸烟缺血性卒中以往状态、社会经济地位、价值取向等NIHSS：17分诊断主要诊断：脑梗死左侧颈内动脉系统动脉粥样硬化性

CISS分型：大动脉粥样硬化血栓形成机制：低灌注+栓子清除能力下降动脉到动脉栓塞其他诊断：高血压病2级，极高危层

2型糖尿病高同型半胱氨酸血症脂代谢紊乱双侧颈动脉硬化斑块形成右锁骨下动脉硬化斑块形成脑梗死（陈旧性）内容病例分析2病例介绍1治疗方案3临床结局4治疗方案缺血性卒中稳定斑块：普罗布考溶栓管理血压、血糖等调脂抗凝抗血小板抗血小板治疗的分层管理血脂的分层管理血压管理缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥样硬化证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB本例患者的治疗

波立维75mgqdp.o

立普妥20mgqnp.o羟乙基淀粉500mlqdiv

普罗布考0.5gbidp.o叶酸、维生素B12、维生素B6稳定斑块普罗布考：0.5mg,bid,po

与LDL等脂蛋白结合能力强进入内皮细胞、平滑肌细胞、单核巨噬细胞等，在组织中高分布与自由基结合后断链并转化为其它物质，抗氧化过程不可逆临床结局出院查体：双侧Bp:130/80mmHg，神清，由混合性失语演变为感觉性失语，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力由0级增加到3级，右下肢肌力由2级增加到4级，左侧肢体肢力5级，双侧病理征阳性。出院时NIHSS：由17分降至11分二级预防出院带药：波立维75mgqdp.o

立普妥20mgqnp.o

普罗布考0.5gbidp.o叶酸片2.5mgqdp.o弥可保500ugqdp.o维生素B6片5mgqdp.o

预后评估非房颤缺血性卒中风险评估

（theEssenStrokeRiskScore——

ESRS）

危险因素或疾病分数年龄65－75岁1>75岁2高血压1糖尿病

1

既往心肌梗死1其他心血管病（除外心肌梗死和房颤）1周围血管病1吸烟(正在吸烟或戒烟<5年)1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中1总分0-9分4分ESRS

内容ESRS

分层稳定的卒中/TIA门诊病人：0-2分低危3-6分中危

>6分高危卒中急性期病人：<3分低危

≥3分高危

房颤缺血性卒中风险评估

（CHADS2）

CHADS2近期充血性心力衰竭CHF1分高血压HP1分年龄≥75岁AGE1分糖尿病DM1分脑卒中/TIA/系统性栓塞事件2分Stroke

CHADS2低危--0分中危--1-2分高危--≥3分CHADS2≥1分华法令TIA风险评估

（ABCD2）

ABCD2项目评估标准分数年龄（A）≥60岁1分血压（B）≥140／90mmHg1分临床（C）一侧肢体无力2分不伴一侧无力的1分构音障碍持续时间（D1）≥60分钟2分

10－59分钟1分