神经病学课件：蛛网膜下腔出血1学时

蛛网膜下腔出血唐名飞1仁德精诚善思进取课时安排：1学时教学课型：理论课教学目的要求：掌握：概念、临床表现、诊断及鉴别诊断,急性期治疗和并发症的防治。熟悉：病因及发病机理、辅助检查和预后。了解：病理及病理生理。2仁德精诚善思进取教学重点与教学难点重点：临床表现、诊断和治疗难点：鉴别诊断教学方法：课堂讲授教学手段：多媒体3仁德精诚善思进取一、概述

定义:

蛛网膜下腔出血为脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的10%。

4仁德精诚善思进取二、病理及病理生理

动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以Willis环的前半部较多见。动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。

5仁德精诚善思进取脑动脉瘤好发部位6仁德精诚善思进取动脉瘤破裂示意图7仁德精诚善思进取病因颅内动脉瘤是最常见的病因脑血管畸形AVM

脑底异常血管网病其他，血管炎、颅内静脉系统血栓、血液病、抗凝冶疗并发症等。8仁德精诚善思进取三、临床表现

1）头痛，剧烈全头痛，“一生中经历的最严重头痛”。9仁德精诚善思进取头痛10仁德精诚善思进取蛛网膜下腔大量出血11仁德精诚善思进取2）脑膜剌激征：颈强直，Kernig征和Brudzinski征，颈强直多见，3~4周消失。3）眼部症状：玻璃体下片状出血，或视网膜出血。4）精神症状：老年患者较明显。5）其他症状：脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿等。12仁德精诚善思进取四、常见并发症

1）再出血；2）脑血管痉挛；3）急性或亚急性脑积水；4）其他：癫痫发作、低钠血症。13仁德精诚善思进取

五、辅助检查

（1）头颅CTSAH的病人，首选CT检查，它既安全可靠又无创伤且对SAH的病因诊断亦有一定的定位和定性价值。但CT检查的阳性率与检查时间距发病时间密切相关，相距时间越短阳性率越高，否则相反。另外，如遇当天CT检查为阴性时，又疑SAH应作腰穿明确。14仁德精诚善思进取临床疑诊SAH首选CT检查大脑外侧裂池前纵裂池鞍上池桥小脑角池环池后纵裂池高密度出血征象15仁德精诚善思进取16仁德精诚善思进取（2）MRI由于早期不易发现出血，所以一般不作首选。而在SAH出血1～2周后CT检查阴性时，MRI可作为诊断蛛网膜下腔出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。17仁德精诚善思进取（3）腰椎穿刺

不仅在无CT检查条件下不失一项简便准确的重要检查，而且在临床高度怀疑SAH而CT检查阴性时仍然是一项确诊的最佳方法。由于CSF中RBC的充分溶解及胆红素和氧合血红蛋白的形成需要一定的时间，所以，腰穿的时间至少要发病后6小时，最好12小时后。

18仁德精诚善思进取(4)脑血管造影（DSA）：

是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%。但由于血管造影可加重神经功能损害，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜。

19仁德精诚善思进取DSA示后交通动脉动脉瘤20仁德精诚善思进取（5）经颅多普勒（TCD）

TCD对SAH部分病因及脑血管痉挛（CVS）诊断提供一定的依据。TCD变化在出血后4～12天达高峰，监测SAH后的CVS的发生、发展和转归有利于及时有效的治疗。TCD以价廉无创，不失为诊断CVS的一种良好的检查方法。21仁德精诚善思进取

（6）其他需完善的检查肝肾功能、血脂、凝血三项、空腹血糖、心肌酶、胸平片等。22仁德精诚善思进取六、诊断及鉴别诊断1）诊断头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性及CT检查或者腰穿检查。23仁德精诚善思进取2）鉴别诊断高血压性脑出血；颅内感染；脑肿瘤。24仁德精诚善思进取七、治疗处理

1.原则：防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因，治疗原发病和预防复发。25仁德精诚善思进取（1）一般处理：绝对卧床4～6周，避免搬动和过早离床，床头抬高15度～20度，病房保持安静、舒适和暗光，避免用力排便、咳嗽、情绪激动、疼痛及恐惧感。（2）收缩压>180mmHg，酌情降血压。26仁德精诚善思进取（3）抗脑水肿1）20%甘露醇125mlQ6～8h，疗程7～10天，心肾功能不全者慎用。2）速尿20～40mgQ12h，常与甘露醇交替使用，需监测肾功能和水电解质平衡。3）甘油果糖250ml静滴Qd～Q12h，3～6小时滴完，用于轻症患者，重症患者的病情好转期和肾功能不全者。27仁德精诚善思进取（4）预防再出血抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。1）6-氨基己酸（EACA）4～6g加于0.9%生理盐水100ml静滴，15～30分钟内滴完，再以1g/小时剂量静滴12~24小时；之后24g/d，持续3～7天，逐渐减量至8g/d，维持2～3周，肾功能障碍者慎用，注意深静脉血栓形成。28仁德精诚善思进取2）氨甲苯酸（PAMBA）0.1～0.2g溶于5%葡萄糖或生理盐水缓慢静滴，2～3次/日。29仁德精诚善思进取（5）预防脑血管痉挛尼莫地平片40mg，4～6次/日；或尼莫地平注4mg～8mg，静滴Q12h，连用21天。目前临床常用尼膜同10mg～20mg/d缓慢静滴，微量泵24小时维持输入，1mg/h，连续5～14天，注意监控血压。30仁德精诚善思进取（6）放脑脊液疗法每次放CSF10～20ml，每周1～2次，但应严格掌握适应征。31仁德精诚善思进取（7）并发症的防治1）感染无感染者一般不用抗生素，有意识障碍易并发感染或留置尿管者，可给予预防性抗生素，并发肺部、泌尿系感染者，根据药敏试验选择抗生素。32仁德精诚善思进取2）应激性溃疡常规应用静脉抗溃疡药物。如西米替丁注1.0静滴，1/日；奥美拉唑注40mg静滴，1/日；泮托拉唑注40mg静滴，1/日。已发生上消化道出血者，还需鼻饲云南白药1.0，4次/日。33仁德精诚善思进取3）稀释性低钠血症因尿量多，经尿排钠多，血钠降低，加重脑水肿应限制水摄入量在800～100ml/d，补钠9～12克/日。4）中枢性高热以物理降温为主，如冰帽或酒精擦浴，必要时人工冬眠。34仁德精诚善思进取2.外科手术治疗目的是根除病因，防止复发。消除动脉瘤，介入栓塞治疗是目前世界范围内推广的治疗。35仁德精诚善思进取

动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级级别意识水平伴随临床表现手术指征0级正常未破裂动脉瘤Ⅰ正常无或轻微头痛和颈强有Ⅱ正常中度头痛和颈强，有些病例有轻微神经功能缺损(如脑神经麻痹)有Ⅲ模糊状态有些病例有局灶性神经功能缺损有Ⅳ昏睡有些病例有局灶性神经功能缺损无Ⅴ昏迷有些病例有去脑强直状态无36仁德精诚善思进取未破裂动脉瘤治疗应个体化动脉瘤破裂家族史，低手术风险年轻患者宜手术无症状性小动脉瘤患者适合保守治疗血管内介入治疗--超选择导管术，可脱性球囊或铂金微弹簧圈栓塞术早期(出血后2日)手术,可缩短再出血风险可用扩容或升压药治疗血管痉挛

手术治疗37仁德精诚善思进取动脉瘤夹闭术

血管内弹簧栓塞38仁德精诚善思进取

SAH预后与病因、年龄、动脉瘤部位或瘤体大小、出血量、血压增高或波动、合并症、及时手术治疗有关预后差见于:发病时意识模糊或昏迷、高龄收缩压高、出血量大大脑前A或椎-基底A大动脉瘤八、预后

39仁德精诚善思进取半数存活者遗留永久脑损害,常见认知障碍动脉瘤性SAH死亡率高约20%患者到达医院前死亡25%死于首次出血后或合并症未经外科治疗约20%死于再出血死亡多在出血后最初数日90%的颅内AVM破裂患者可恢复,再出血风险小40仁德精诚善思进取简答题简述蛛网膜下腔出血的临床表现。

①各年龄组均可发病。②突然剧烈头痛、恶心、呕吐。③可有局限性或全身性抽搐，短暂意识不清，甚至昏迷。④脑膜刺激征阳性。⑤常见动眼神经麻痹，其它颅神经偶尔受累。⑥少数可有一肢体轻瘫或感觉障碍等体征。⑦严重者可有玻璃体下出血及视乳头水肿。41仁德精诚善思进取病例分析：

刘XX，男，50岁，因突发头痛1小时于2013年1月6日入院。患者1小时前在打牌时突然出现头痛，呈剧烈胀痛，为全头痛，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性。当时跌倒在地。无抽搐，无大小便失禁，无发热。

42仁德精诚善思进取

体格检查：体温37.1℃心率78次/分呼吸22次/分血压177/105mmHg体重56kg发育正常，营养中等，急性病容，意识清楚。双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈强直，气管居中。胸廓对称无畸形，呼吸稍急促，无三凹征，触诊语颤正常，双肺叩诊