微创技术在脊柱外科中的应用

关于微创技术在脊柱外科中的应用第一页，共三十八页，编辑于2023年，星期一后路椎间盘镜下髓核摘除术扩张通道管系统（METRXX-Tube）下椎体融合术

第二页，共三十八页，编辑于2023年，星期一后路椎间盘镜下髓核摘除术第三页，共三十八页，编辑于2023年，星期一椎间盘镜下髓核摘除术（MED）椎间盘突出症治疗技术发展史

1．1934年～硬膜外腰椎间盘切除术

2．1967年～腰椎间盘髓核溶解术

3．1977年～腰椎间盘显微外科切除术

4．1985年～经皮穿刺椎间盘切除术

5．1997年～后路椎间盘镜椎间盘切除术。第四页，共三十八页，编辑于2023年，星期一椎间盘镜下髓核摘除术（MED）后路椎间盘镜技术是目前国际上最先进的脊柱外科微创手术之一，它革新了传统手术方式，推动了脊柱外科技术的发展，是侵入性脊柱外科手术最安全、最有效的一场的技术革新。

第五页，共三十八页，编辑于2023年，星期一技术特点采用微创技术，皮肤创口仅1.5cm左右，不剥离椎旁肌，保留棘上、棘间韧带和大部分上、下关节突以及未破损的纤维环和后纵韧带，尽可能保持脊柱的稳定性。去除了突出的髓核组织、肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素，从而使患者获得根治的疗效

第六页，共三十八页，编辑于2023年，星期一适应症单纯椎间盘突出，经过反复保守治疗无效，伴有根性疼痛的中央偏一侧型突出第七页，共三十八页，编辑于2023年，星期一适应症合并有侧隐窝狭窄、关节突增生、黄韧带肥厚的椎间盘突出，症状体征较为明显者多节段突出，手术只处理有症状的一个节段，也是它的适应症。第八页，共三十八页，编辑于2023年，星期一禁忌症腰椎明显不稳，滑脱中央椎管狭窄复发，或经过手术治疗的患者多节段中央型突出第九页，共三十八页，编辑于2023年，星期一技术要点－定位定位是MED手术成败的关键横断面上，距棘突中点0.5～1cm，矢状面上取椎间盘中位线的延长线与腰部皮肤的交点。第十页，共三十八页，编辑于2023年，星期一技术要点－定位定位针朝向上位椎板插入，上下滑动针尖，使针尖位于上位椎板下缘的骨质上。L5-S1间隙手术时，椎间隙较宽，中间仅有黄韧带作为椎管的后壁，插入定位针时，尤其是皮肤、筋膜坚韧者，过份用力可能穿透黄韧带进入椎管。第十一页，共三十八页，编辑于2023年，星期一技术要点－手术通道安装将定位针置于上位椎板下缘骨质上，防止插入肌肉扩张管时将导针推入椎管内。用扩张管来回刮擦椎板及黄韧带外软组织，直到出现骨擦感。这样可以减少通道内软组织。第十二页，共三十八页，编辑于2023年，星期一技术要点－手术通道安装通道管的方向：矢状面与椎间隙平行，横断面大致与棘突平行、与椎板垂直第十三页，共三十八页，编辑于2023年，星期一技术要点－进入椎管方法椎板间隙入路

1、椎板下方入路

2、椎板下缘关节突内侧入路椎板骨性入路侧方入路第十四页，共三十八页，编辑于2023年，星期一技术要点－进入椎管方法黄韧带在椎板下缘处最薄弱，而椎管内以神经根外上方（肩部）最安全，因此最常选用椎板下缘关节突内侧入路。第十五页，共三十八页，编辑于2023年，星期一技术要点－止血一般术中出血较少腹部悬空和留置导尿可以有效减少椎管内出血。双极电凝、明胶海绵及脑棉片的使用。第十六页，共三十八页，编辑于2023年，星期一技术要点－冲洗和抽吸冲洗可以清洁镜头、止血、防雾等。小心使用带吸引器的拉钩，避免长时间放置在硬膜囊表面，防止发生蛛网膜疝出、硬脊膜撕裂通道内放置一个细小皮管，连接吸引器。可以有效去除管道内气雾。第十七页，共三十八页，编辑于2023年，星期一技术要点－皮肤切口脊柱微创技术强调对脊柱稳定结构的尽少破坏以及对椎管内解剖和生理功能的尽少干扰，不应过分强调皮肤切口的大小。切口应略大于手术通道外径，防止管道长时间压迫皮肤引起坏死。第十八页，共三十八页，编辑于2023年，星期一MED优点损伤小，组织剥离少，术中出血少最大程度降低了对脊柱稳定性的破坏视野清晰可调，最大可以放大64倍术后感染的可能性小恢复快，住院时间短

第十九页，共三十八页，编辑于2023年，星期一MED缺点非直视下手术，视野缺乏三维立体图像技术要求高目前价格较贵，广泛普及有一定的困难

第二十页，共三十八页，编辑于2023年，星期一并发症定位错误损伤硬脊膜或马尾神经神经根损伤切口不愈合椎间盘炎第二十一页，共三十八页，编辑于2023年，星期一并发症－脑脊液漏原因：

1、定位针用力过大，刺入黄韧带和硬脊膜。

2、术中出血，视野模糊，摘除髓核过程中撕破硬脊膜。

3、病史较长，突出椎间盘、黄韧带等与硬脊膜粘连。第二十二页，共三十八页，编辑于2023年，星期一并发症－脑脊液漏处理：

1、通道较深，视野受限，难以直接缝合。

2、硬脊膜撕裂较小，可以用明胶海绵填塞，紧密缝合骶棘肌筋膜和腰背筋膜

3、较大撕裂，不能姑息，扩大切口，修补硬脊膜第二十三页，共三十八页，编辑于2023年，星期一术后康复术后第一天指导患者进行直腿抬高锻炼术后一周开始腰背部锻炼，提高腰背肌力量拔除引流管后，即可带腰围下床活动术后3～6月，恢复体力劳动第二十四页，共三十八页，编辑于2023年，星期一扩张通道管系统（METRXX-Tube）下椎体融合术第二十五页，共三十八页，编辑于2023年，星期一X-Tube系统下椎体融合术随着内固定材料和融合器的不断完善，脊柱外科医生对于椎体融合术的兴趣逐渐发生改变，脊柱微创技术越来越引起人们的注意。

第二十六页，共三十八页，编辑于2023年，星期一四部分组成定位系统：最常见的为C臂机和导航系统，C臂机使用方便，被广泛应用，但是需要被暴露在射线下，导航系统不需要暴露在射线下，但是操作复杂，需做皮肤切口放置电极。微创手术的操作视野：最常用的是METRXX-Tube扩张通道管系统光源微创手术专用的操作工具：包括髓核钳，拉钩等

第二十七页，共三十八页，编辑于2023年，星期一手术原则满足开放手术相同目的尽量避免开放手术过程和手术方法引起的各类并发症第二十八页，共三十八页，编辑于2023年，星期一手术目的减压、融合尽量减少软组织损伤引起的术后疼痛、脊柱不稳，保护脊柱功能，缩短康复时间第二十九页，共三十八页，编辑于2023年，星期一适应症单节段腰椎管狭窄症伴不稳单节段腰椎间盘突出伴明显不稳单节段腰椎滑脱需要脊柱融合但不需要复位第三十页，共三十八页，编辑于2023年，星期一优点创伤小，皮肤切口小，失血少明显减少术后疼痛﹑加快康复最大程度降低对脊柱稳定性的破坏降低了融合术后邻椎病的发生第三十一页，共三十八页，编辑于2023年，星期一X-Tube系统下PLIF术定位：正中线旁开2.5cm，导针位置在横断面上与椎间隙相当，两侧各做一个2.5cm长切口第三十二页，共三十八页，编辑于2023年，星期一X-Tube系统下PLIF术插入通道系统，清除软组织，切除部分椎板及关节突关节内侧部分，处理终板。第三十三页，共三十八页，编辑于2023年，星期一优点与开放手术相比，临床结果无显著差别长远来看，对于维持脊柱矢状位平衡，防止发生脊柱滑脱和邻椎病有积极意义第三十四页，共三十八页，编辑于2023年，星期一X-Tube系统下TLIF定位：后正中线旁开4～5cm，导针在横断面上与椎间隙相当，前后位X片上，导针针尖应位于准备切除的关节突上。做一个2.5cm长切口，安装扩张通道管系统。减压、植骨、内固定。第三十五页，共三十八页，编辑于2023年，星期一优点切口小，大大减少了软组织的损伤术中出血明显减少住院时间缩短加速病人的康复第三十六页，共三十八页，编辑于2023年，星期一展望微创脊柱融合术尚缺乏长期的随访资料，从短期的结果来看，效果令人满意。能达到同样的手术目的，甚至会有更好的预后，那么采用损伤小的那种方法应该是最