重症急性胰腺炎患者的护理查房

重症急性胰腺炎患者的护理查房重症急性胰腺炎患者的护理

——2月份护理查房2病例介绍24床

余凯兰，男，70岁，职业：农民，

住院号：419888因上腹痛14＋小时，意识改变13＋小时于2012-2-4，14：20急诊平车推送入院。患者于2012-2-3晚12时始无明显诱因出现持续性上腹痛，无放射性，与进食无关，便后无缓解，与活动无关，伴呃逆、恶心，无反酸，并呕吐一次，非喷射性，为黄色水样物，伴头昏。２-3晚1时意识障碍，呼之不应，无大小便失禁、无抽搐、口吐白沫。于今9时入我院急诊科，急查BS：1.3mmol/L，BAMS:308.71U/L，WBC:33.74x109/L，NEUT:87.34%，予补糖、导尿处理后意识恢复，间有躁动不安，遂以＂胰腺炎？＂收住我科。3病例介绍既往史：2011年发现＂2型糖尿病＂，一直服用二甲双胍治疗，血糖控制可；＂高血压病＂2年，最高不详，一直服用尼群地平，血压控制欠佳，否认＂冠心病＂史；2011-1-14至1-20因脑出血在我院神经内科住院治疗，遗留左侧肢体活动障碍。无外伤手术史。个人史：吸烟史30+年，约1包/天，去年始3-4支/天，偶尔喝酒。4病例介绍入院诊断：（１）急性胰腺炎，（２）２型糖尿病，（３）高血压病３级极高危组，（４）右侧基底节区血肿，（５）肾功能不全。入院查体：T36.8oC,P66次/分，R28次/分，BP108/50mmHg。发育正常，营养较差，精神差，反应迟钝，神清，检查欠合作，全身皮肤巩膜无黄染，未见肝掌与蜘蛛痣，腹平，未见出血点与蓝斑，触软，无压痛、反跳痛。肠鸣音3次/分。左侧肢体肌力二级，肌张力可，双膝腱反射正常。5病例介绍辅助检查：2012-2-4，B-AMS（本院）：308.71IU/L，WBC:33.74x109/L,NEUT:87.34%；电解质K+：5.27mmol/L，Na+：147.7mmol/L，CO2CP：4mmol/L，肾功能Urea：13.52mmol/L，UA：418umol/L,Cr：195umol/L,BS：6.58mmol/L，血酮阴性。心电图示完全右束支传导阻滞，临界区域Q波，轻微ST-T段异常。头颅CT示右侧基底节区血肿较前明显吸收、减少。2-415：00R29次/分，P68次/分,BP100/50mmHg16：20ABG示PH：6.8，PCO2：20mmHg，PO2：154mmHg，乳酸：15mmol/L，K+：5.7mmol/L，BS：7.4mmol/L；B-AMS：509.6IU/L；心肌酶谷草转氨酶：57iu/L，CK：706IU/L，HBDH：295IU/L，LDH：467IU/L，CKMB：92IU/L，肌钙蛋白：0.41iu/L,考虑心梗；AB15：WBC34.24x109/L，NEUT:86.3%，Hb：110g/L。入院后予禁食、抑酸、抑制胰腺分泌，抗感染、补液对症支持治疗。监测血糖，医嘱病危，心电监护，监测生命体征，神志、瞳孔、SPO2Q1h。6患者入院时主要护理诊断与护理措施P1气体交换受损：与SAP时急性肺组织损伤，呼吸面积减少，肺氧合功能障碍有关。I15%碳酸氢钠纠酸、降钾；高流量氧气吸入。观察呼吸频率、节律和深度，ABG，SPO2变化与意识状况和神经精神症状。O1：ABG示PH：6.8，PCO2：23mmHg，PO2：84mmHg，乳酸：15mmol/L，K+：5.8mmol/L，BS：7.0mmol/L。R：28次/分，神清。P2有组织灌注量不足的危险：与急性胰腺炎释放心肌抑制因子致心肌舒缩功能障碍，心输出量减少有关。I2

遵医嘱补液、抑制胰酶分泌；观察皮肤色泽、肢端温度、末梢循环状况，尿量，密切监测Bp、HR、心律、心电变化，与时发现致命性心律失常。O2

考虑重症胰腺炎，病情危重，转ICU治疗。2-910：30ICU，ABG示PH：7.43，PCO2：38mmHg，PO2：70mmHg，HCO3-：25.2mmol/L，Na+：140mmol/L，K+：3.42mmol/L，BS：7.0mmol/L。B-AMS：93.3IU/L。SPO2：99%。10：40转回我科。7转入时一般情况2-911:30患者神志清醒，查体：T37.8oC，P92次/分，R24次/分，Bp142/90mmHg,SPO294%,BS：12.1mmol/L。14：30T39oC。诉腹痛，咳嗽、咳痰。双肺呼吸音粗，双下肺可闻与湿罗音，心律齐，无杂音；腹软，全腹压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃；双下肢无水肿。实验室检查：2-916：58，ABG示PH：7.48，PO2：69mmHg，PCO2：37mmHg，HCO3-：27.6mmol/L，SPO2：95%，乳酸正常，轻度代碱，凝血功能示FDP：10.76ug/L，D2聚体：5.23ug/mL，↑；肝功能示ALT：100IU/L，AST：59IU/L，DBIL：11.9umol/L,肾功能示Urea：22.16mmol/L，Cr：224umol/L；心肌酶CK：1142IU/L,HBDH：395IU/L，LDH：641IU/L，CKMB：29IU/L；B-AMS：135.1IU/L；Ca2+：1.74mmol/L目前诊断：（1）重症急性胰腺炎，（2）肺部感染，（3）呼吸衰竭，（4）低血容量性休克，（5）感染性休克，（6）急性肾功能不全，（7）2型糖尿病，（8）高乳酸血症、代谢性酸中毒。8护理问题P1清理呼吸道无效：与肺部感染致呼吸道分泌物增多，咳痰无力有关。P2体液不足：与禁食、胃肠减压有关。P3体温过高：与胰腺坏死、继发感染有关。P4疼痛：腹痛与胰腺与其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。P5有组织灌注量不足的危险：与低血容量性休克与感染性休克有关。P6营养失调，低于机体需要量：与禁食、胃肠减压，继发感染，代谢增高，代谢紊乱有关。P7自理缺陷：与活动耐力减退，病情危重有关。P8皮肤粘膜完整性受损的危险：与禁食、胃肠减压，长期卧床与大黄治疗作用致腹泻有关。P9恐惧：与病情进展急骤有关。P10知识缺乏：与专科疾病知识缺乏有关。P11潜在并发症：①低血糖②感染③休克④水、电解质，酸碱平衡紊乱⑤急性呼吸窘迫综合症等。9护理措施I1雾化吸入Q8h，协助翻身、叩背Q2h；遵医嘱抗感染，化痰、解痉平喘。血压平稳后，协助抬高床头30o。I2遵医嘱补液，准确记尿量、出入水量，定时评估口唇、皮肤干湿度。I3予物理降温，与时更换汗湿衣被，监测体温；高热时遵医嘱药物降温。抗生素现配现用，严格按照医嘱间隔时间执行。以保证稳定的血药浓度I4评估疼痛性质，持续时间，部位，程度伴随症状、腹部体征，遵医嘱对症用药。I5严密监测生命体征，神志、瞳孔、SPO2，心电改变与四肢皮温、末梢循环，观察有无消化道出血，少尿，神志改变等病情变化。勤加巡视，去甲肾上腺素使用时避免外渗。10护理措施I6遵医嘱静脉补充营养，如卡文、脂溶性维生素、水溶性维生素、能量合剂。胰岛素静脉泵治疗，控制血糖。I7口腔护理、会阴护理Bid，协助洗脸、擦浴，更换体位、递送便器，做好各种管道护理，皮肤护理。I8做好口鼻腔清洁护理与每班皮肤交接，每次便后用温水清洗肛周，毛巾柔软、动作轻柔，清洁后用湿润烫伤膏均匀涂抹患处。与时更换污染床被，保持床单与皮肤清洁干燥，避免潮湿污渍刺激。建立压疮风险评估表，制定并实施压疮防护措施。11护理措施I9关心、安慰患者，加强沟通、病情解释工作。I10告知患者抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染、化痰、解痉平喘等药物作用与胃肠减压、血糖、血压、SPO2监测目的。以与右锁骨下静脉置管维护、换药目的，注意事项。I11动态监测血糖、E4A，肾功能、ABG，观察各项并发症临床表现，与早发现并与时处理。12评价O22-10，9：00查体：腹软，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音活跃。B-AMS：135.1IU/L。患者未诉腹痛。医嘱改清淡流质（少量）。2-11，7：0024h入量2666.75ml，出量1930ml；2-12，7：0024h尿量1300ml.O32-9，15：00T：38.3oC；2-11，3：00至2-12，15：00T：36.2oC至37.4oC。O42-12,9：00患者未诉腹痛。O52-12,15:00P74次/分，R19次/分，Bp123/61mmHg，SPO297%；BS：11.4mmol/L，Ca2+：1.89mmol/L。O92-12,15:00患者目前情绪平稳。13评价已解决的护理问题：P2、P3、P4、P5、P9。现存护理问题：P1、P6、P7、P8、P10、P1114针对现存护理问题的护理措施

（含健康指导）I1指导患者深呼吸，有效咳嗽，正确雾化吸入的方法；协助患者半卧位，翻身、叩背；指导患者饮温开水，加温湿化气道。I6指导患者进食米汤、去蛋黄的蛋汤、青菜汤，患者Ca低，可选骨头汤、低脂无糖型的奶，少量多餐，规律进食；告知患者与家属正确选择饮食与加强营养的意义。遵医嘱静脉补充营养。 I7加强口腔护理、会阴、皮肤护理，协助洗脸、漱口，更换体位。指导肢体功能锻炼。I8告知患者与家属定时翻身，更换体位的重要性，定时评价压疮预防措施效果。 15针对现存护理问题的护理措施

（含健康指导）I10指导患者与家属保持右锁骨下静脉置管处敷料清洁干燥，如饮水时，颈胸前垫防水性较好的餐巾（塑料布+纯棉毛巾）；告知患者与家属针对AP时，除养成良好的饮食生活习惯戒除烟酒外，饮食方面避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物；针对2型糖尿病、肾功能不全，忌盐腌制食品，蛋白质的供给为0.6-0.8g/(kg.d)，每日不超过30-40g，所供能量占总能量的12%-15%，碳水化合物约占总热能的50%-60%，可选含淀粉为多糖类的米、面、燕麦与块根类的山药，食物烹饪用油选择含较多不饱和脂肪酸的豆油、花生油、菜籽油，限制猪油、奶油摄入。加强降糖类药物知识指导，如二甲双胍应餐中或餐后服药，观察有无腹部不适，口中金属味，恶心、畏食、腹泻等，指导从小剂量开始可减轻不适。指导患者与家属正确监测BS、Bp，合理使用降血糖、降血压药物。16针对现存护理问题的护理措施

（含健康指导）I11观察有无消化道出血，意识改变，少尿、无尿，呼吸窘迫出现，监测ABG、AB15、E4A、肾功能、血糖等，与时发现并发症并有效处理。2-1113:00患者BS：5.6mmol/L,14:00BS：3.4mmol/L，患者未诉明显头昏、心慌，无出冷汗P有受伤的危险：与低血糖有关。I遵医嘱静脉高渗糖注射，观察病情变化，复查血糖；完善安全防护措施。O2-1115:00BS：7.1mmol/L.17患者目前情况2-1111：32ABG示PH：7.42，PCO2：37mmHg，PO2：62mmHg，乳酸：1.9mmol/L，K+：3.55mmol/L，Na+：14