心脏外科术后并发症的处理

关于心脏外科术后并发症的处理第一页，共四十三页，编辑于2023年，星期一出血和心包填塞低心排综合征围术期心肌梗死心律失常急性肾功能衰竭呼吸能不全精神障碍脓胸和胸骨、胸骨后感染其他（消化道出血、乳糜胸、急性肾上腺功能不全）第二页，共四十三页，编辑于2023年，星期一出血和心包填塞第三页，共四十三页，编辑于2023年，星期一病因外科性出血残留或反跳肝素的作用血小板数量减少或功能障碍凝血因子的缺乏纤维蛋白溶解作用第四页，共四十三页，编辑于2023年，星期一纵隔出血的处理确保引流管通畅维持正常体温控制高血压和躁动适当追加鱼精蛋白输注血制品应用止血药床旁影像学检查有显著的出血或心包填塞症状时，及早开胸探查第五页，共四十三页，编辑于2023年，星期一二开指征引流量没有逐渐减少出血量>400ml，达1小时出血量>300ml，持续2-3小时出血量>200ml，持续4小时怀疑存在心包填塞第六页，共四十三页，编辑于2023年，星期一急性心包填塞的判断原来存在的显著出血突然中止CVP↑，CO↓，心动过速，血压、脉压下降，少尿胸片提示纵隔影增宽超声可明确诊断第七页，共四十三页，编辑于2023年，星期一低心排综合征概念：正常人CI为2.5-4.0L/min*m2。小于2.5并伴有持续性低血压，脉压缩小，组织灌注不足，少尿，周围血管收缩为LCOS第八页，共四十三页，编辑于2023年，星期一病因左室前负荷不足失血、体液进入第三间隙、过度利尿、过度扩血管、药物过敏、心脏受压、血气胸、正压辅助呼吸、右心功能不全心肌收缩力下降左室功能低下、低氧、酸中毒、缺血、心肌保护不当，巨大左室或小左室第九页，共四十三页，编辑于2023年，星期一后负荷过重术后低体温、血管收缩、液体过多、循环中儿茶酚胺浓度过高，左、右心功能不全其他心包填塞、心律失常、张力性气胸第十页，共四十三页，编辑于2023年，星期一低心排综合征的处理BPPCWPCOCVP处理↓↓↓↓补充血容量

N↑N↑利尿↑↑↓↑扩血管↓↑↓↑正性肌力药/扩管/IABP↓NN/↑↓α激动剂第十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期一围术期心肌缺血或梗死第十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期一病因桥血管痉挛（桡动脉）吻合口急性血栓形成桥血管断裂术后应激，高凝状态，血小板数量升高第十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期一处理心梗的一般处理之外，一般需行紧急开胸再搭桥第十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期一心律失常第十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期一房颤房颤是心脏术后最常见的心律失常，（20%-30%），在高龄和同期行冠脉搭桥术和瓣膜手术的患者中发生率更高。多发生在术后2-3天，通常为阵发性，部分不经治疗可自行终止，也可反复发作，少数可持续数周第十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期一病因心脏问题：原有心脏疾病，原有心律失常，心肌缺血或梗死，术中心肌保护差，心包感染，血液再分布呼吸问题：气管插管位置不当，低氧，酸中毒，气胸电解质紊乱：低钾，低镁心内监视导线刺激：肺动脉导管低温，焦虑，发热，疼痛，胃扩张第十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期一处理对因治疗窦性心律的转复和维持同步电复律和药物复律控制心室率

β受体阻滞剂，洋地黄，钙拮抗剂抗凝第十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期一室早、室速第十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期一病因低钾酸中毒缺氧低血压洋地黄中毒第二十页，共四十三页，编辑于2023年，星期一处理治疗应针对病因补钾，可静脉补钾利多卡因1-3mg/kg静脉推注，无效时10-15秒钟后重复给药，纠正后维持治疗若血钾理想，室速、室颤仍不能纠正，应补镁上述处理效果不佳时，可直流电复律或除颤第二十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期一房室传导阻滞第二十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期一一度、二度房室传导阻滞，心率慢者可用异丙肾上腺素或阿托品静脉推注三度房室传导阻滞，需及时处理，包括静脉应用异丙肾上腺素和安装心脏起搏器纠正低氧血症对传导阻滞治疗非常重要第二十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期一急性肾衰竭多发生在体外循环后。少尿是主要表现之一。第二十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期一若能排除肾性因素，可用甘露醇等高渗利尿剂或利尿和剂治疗。CVP↑，应选用呋塞米或丁脲胺在血容量充足时，可选用血管扩张及或多巴胺，增加肾血流有血红蛋白尿时，应维持肾灌注压和量，静脉应用甘露醇，并应用碳酸氢钠碱化尿液若仍不能纠正少尿、无尿，同时出现管型尿等时，应按急性肾衰处理，防治高钾血症，限制液体量，早期透析。第二十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期一呼吸能不全第二十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期一病因支气管分泌物滞留体外循环灌注肺术前慢性肺病，肺动脉高压氧中毒感染疼痛，拒绝咳嗽第二十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期一处理保持正常氧供，循环支持利尿，减轻肺水肿早期短期使用激素扩血管药物的应用：硝普钠，前列腺素E，NO支气管扩张药、抗菌素机械通气第二十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期一精神障碍病理基础为脑缺氧或脑栓塞，多为暂时性可予对症性药物治疗或早期高压氧治疗第二十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期一脓胸和胸骨、胸骨后感染第三十页，共四十三页，编辑于2023年，星期一脓胸脓胸多发生在术后5-7天，有高热、WBC↑、胸穿抽出混浊脓性胸液，原因多为术中感染。脓胸诊断后，应低位胸腔闭式引流，将脓液减少后改为开放引流，处理不及时可引起慢性脓胸和其他严重并发症第三十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期一胸骨、胸骨后感染术后切口疼痛，胸骨叩击痛有骨擦感，胸骨裂开体温持续升高或已降为正常而再次升高白细胞计数升高胸骨松动，胸骨后有脓性分泌物溢出穿刺抽出脓液X线示纵隔阴影增宽第三十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期一处理1、宜尽早敞开伤口，保持引流通畅，防止感染向中纵隔扩散2、除去创口内全部异物及坏死组织3、全身应用高效抗生素4、局部连续滴注抗生素，保持负压吸引或定时更换敷料5、闭式灌洗引流法6、封闭填塞法7、带血管蒂肌皮瓣转移法第三十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期一消化道出血原有消化道溃疡者，术后可诱发出血，术前无此病史者，体外循环术后可发生应激性溃疡，经内科治疗不能止血时应及时手术第三十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期一乳糜胸第三十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期一病因：

术中伤及胸导管

诊断：

术后恢复饮食后，胸引液呈乳白色油状，碱性，无臭味，可见脂肪滴。镜检可见到淋巴细胞和红细胞，中性粒细胞罕见。第三十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期一处理早期可禁脂肪饮食，保守治疗必要时开胸结扎胸导管第三十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期一急性肾上腺功能不全第三十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期一概念各种应激均可使正常的肾上腺分泌皮质醇增多，约较平时增高2～7倍，严重应激状态下，血皮质醇可>1mg/L，以适应机体的需要。凡有原发或继发的急性或慢性肾上腺皮质功能减退时，就不能产生正常量的皮质醇，应激时更不能相应地增加皮质醇的分泌，因此产生一系列肾上腺皮质激素缺乏的急性临床表现(高热，胃肠紊乱，循环虚脱，神志淡漠、萎靡或躁动不安、谵妄甚至昏迷)，称为急性肾上腺皮质功能减退症(肾上腺危象)，诊治稍失时机将危及患者生命。第三十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期一实验室检查：(1)尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)和17酮皮质类固醇(17-KS)排出量低于正常。其减低程度与肾上腺皮质功能呈平行关系。

(2)血浆皮质醇测定：多明显降低，而且昼夜节律消失。

(3)ACTH兴奋试验：此试验为检查肾上腺皮质的功能贮备，可发现轻型慢性肾上腺皮质功能减退症患者，及鉴别原发性慢性肾上腺皮质功能减退与继发性慢性肾上腺皮质功能减退。

(4)血浆ACTH基础值测定：原发性肾上腺皮质功能减退者明显增高，多>55pmol/L(250pg/ml)，常介于88～440pmol/L(40～200pg/ml之间(正常值1.1～11pmol/L，即5～50pg/ml)；而继发性肾上腺皮质功能减退者血浆ACTH浓度极低。第四十页，共四十三页，编辑于2023年，星期一病因

1.肾上腺肿瘤只有双侧肾上腺肿瘤.大部分肾上腺组织被破坏，才出现临床症状。

2.恶性肿瘤肾上腺转移约占癌肿转移患者的10%，有双侧肾上腺