品管圈成果“乐娩圈”降低剖宫产率

阶段一成立品管圈小组制定圈成员职责设定圈名及圈徽

当前1页，总共59页。当前2页，总共59页。

表1-1小组成员概况

当前3页，总共59页。副主任医师

主任医师医师

主治医师10%20%30%40%

图1-1小组成员资历构成图

制图人：张敏锐制图时间：2015.2.1

当前4页，总共59页。本次征集7个候选圈名及圈徽，经全体成员投票后（每位成员至少投一票，最多投三票），乐娩圈获得票数最多，最后我们的圈名确定为乐娩圈。

表1-2我们的圈名及圈徽当前5页，总共59页。

乐娩圈寓意快乐孕育自然分娩让自然分娩成为快乐体验让自然分娩为情感升华当前6页，总共59页。

圈徽绿色的橄榄象征希望与和平。橄榄枝下面是一对相拥相视的母子：象征母子情深、大爱无言。寓意：倡导自然分娩关爱生命关注孕婴健康当前7页，总共59页。

阶段二主题选定

当前8页，总共59页。评价说明分数迫切性重要性上级政策圈能力1/人次次迫切次重要次相关需多部门配合3/人次迫切重要相关需一个部门配合5/人次极迫切极重要极相关自行能解决

表2-1主题选定降低剖宫产率提高母乳喂养成功率提高产前诊断率降低剖宫产率评价项目主题重要性迫切性圈能力上级政策总分顺位选定提案人降低剖宫产率464620501621王英杰提高产前诊断率464028261402张学峰提高分娩阵痛率383426201183孟庆宏提高母乳喂养成功率343624201144杨宇降低产后出血率343420221105潘东梅降低产后出血率提高分娩阵痛率当前9页，总共59页。选题背景

权威医学杂志《柳叶刀》发布：世界卫生组织推荐的剖宫产率是15%，美国剖宫产率为21.8%{1}盖铭英.高级产科生命支持，ASLO课程大[J].北京：中国协和医科大学出版社，2002.294-261.北欧的瑞典、挪威剖宫产率目前在15%以下{2}黄醒华.对剖宫产术的思考[J].中国实用妇科与产科杂志，2003,191（7）：385-388日本仅在10%以下。目前，国内剖宫产率大多在40-60%，甚至高达70-80%左右{2}。随着人们生活水平的提高、围生医学的发展和社会不合理因素的影响，导致剖宫产率越来越高。但我们必须清醒的认识到剖宫产所带来的种种并发症，其死亡率及并发症是自然分娩的2-4倍{3}黄醒华，剖宫产的现状与展望[J].中国实用妇产科及产科杂志，2000,16（5）：259-261。

需要我们警醒的数据85%右85%左右15%左右80%左右90%左右20%左右44%左右不足1%56%左右备注：数据为阴道分娩率数据为镇痛分娩率数据为剖宫产率美国中国英国当前10页，总共59页。

剖宫产是产科领域中的重要手术，是处理难产和某些高危妊娠分娩的重要方法，是挽救产妇和围产儿生命的有效手段。主题释义硬性指标:<50%当前11页，总共59页。选题理由

合理选择剖宫产指征可降低高危孕妇和围产儿的病死率{1}张为远中国剖宫产现状与思考《使用妇产科杂志》2011年03期。然而,我国在20世纪90年代以后,由于人们的观念变化、医疗行为中诸多社会因素的介入以及剖宫产技术安全性的提高等等,使剖宫产率呈畸形增高的趋势{2}廖予妹耿正惠中国剖宫产现状及其远期响《中国实用妇科与产科杂志》2010年08期。干扰了孕妇正常的分娩过程,给妇女和儿童的生理和心理的健康带来了严重的危害，剖宫产之后各种并发症困扰着医生也困扰着无数的家庭,因此，选择合理的生产方式是人们需要思考的问题{3}何晓芳浅谈我国剖宫产现状和常见原因分析《特别健康》2014年5期.降低剖宫产率势在必行。

提高产科医生助产技术水平，提高医德医风，从而提高产科质量。3.对医生而言2.对婴儿而言4.对医院而言1.对产妇而言机体损伤小，产后恢复快；可预防卵巢癌、乳腺癌等疾病；经济负担小；保证母乳喂养成功。降低产后出血；手术损伤：膀胱损伤、输尿管损伤、下肢静脉血栓；羊水栓塞等并发症，提高产妇生存质量。提高医院声望，提高患者满意率，提升医院品牌形象减少呼吸系统疾病的发病率，让宝宝更加的聪明。另外，IgM的获得，提高了宝宝的免疫力。当前12页，总共59页。

表2-2圈能力评价

制表人：张敏锐制表时间：2015.2.4

圈能力=2.0/5×100%=40%

当前13页，总共59页。阶段三拟定活动计划书当前14页，总共59页。

表3-1活动计划拟定表（甘特图）

为了得到更精确的数据，我们将实施阶段延长1周

30%

40%

20%

10%

注：……表示计划线―表示实施线当前15页，总共59页。阶段四现状调查当前16页，总共59页。图4-1剖宫产流程图病情了解评估剖宫产试产评估制图人:孟庆宏有异常交待病情处理措施无异常改善未改善交待病情交待病情当前17页，总共59页。表4-1不同级别助产机构剖宫产率情况制表人：孟庆宏制表时间：2015.2.10

当前18页，总共59页。2014.12.7-2015.3.7我科分娩数据

分娩总量320人自然分娩119人剖宫产201人当前19页，总共59页。表4-2回顾2014.12.7-2015.3.7剖宫产原因查检表表4-2剖宫产原因查检表图4-2剖宫产原因改善前柏拉图当前20页，总共59页。阶段五目标设定当前21页，总共59页。确立目标值目标值=现状值-改善值=现况值-现况值×改善重点×圈能力=63%-63%×78%×40%=43%

设定理由：考虑到实际情况，目标设定太低，完成困难，打消圈员积极性，故将圈能力设定为40%。根据国家相关政策及方针,剖宫产率必须降到50%以下，根据实际情况综合评估后确定的目标值：剖宫产率在2015.7.7之前（3个月内）由63%降低到43%。

当前22页，总共59页。

图5-1确立目标值

我们的课题意在让准妈妈快乐自然分娩，减轻孕产妇的经济和精神负担，减少了因剖宫产造成的并发症我们拥有良好的自然分娩环境，拥有分娩镇痛技术过硬的医疗队伍我们拥有一支经验丰富的质量管理队伍医院领导重视提高产科质量的工作

目标值可行性论证

降幅32%当前23页，总共59页。阶段六原因分析当前24页，总共59页。导致瘢痕子宫的原因

图6-1剖宫产率高的要因分析鱼骨图分析法

制表人：王英杰方法环境医患关系紧张无菌已更换慢内容更新慢试用过度内容枯燥时间选择不当质量差无标准化流程扩大了剖宫产指征设备老化管理措施不力放宽指征科室效益担心纠纷助产力退化产前教育不足医疗纠纷制度不健全设备材料人胎位异常珍贵儿巨大儿双胎胎儿窘迫认识误区精神因素怕影响性生活保持身材数量少医生胎儿孕妇宣教材料单一产床不舒适方法使用不合理表示由圈员票选所得要因

当前25页，总共59页。

图6-2剖宫产率高的要因分析鱼骨图分析法

制表人：王英杰导致社会因素会的原因方法环境医患关系紧张无菌已更换慢内容更新慢试用过度内容枯燥宣教时间不当质量差医患沟通方法少宣教方法单一设备老化产科质量监管不严放宽指征科室效益担心纠纷助产力退化助产人力不足、技术退化手术、麻醉技术提高设备材料人巨大儿珍贵儿双胎试管婴儿认识误区精神因素怕影响性生活保持身材数量少医生胎儿孕妇宣教材料单一产床不舒适缺乏沟通技巧手术水平提高选择良辰吉日处理医疗纠纷法制不健全表示由圈员票选所得要因

方法设备材料人当前26页，总共59页。

图6-3剖宫产率高的要因分析鱼骨图分析法

制表人：王英杰导致胎儿窘迫的原因方法环境医患关系紧张无菌已更换慢内容更新慢试用过度内容枯燥干预方法不及时质量差评估方法单一过分依赖胎儿监护仪设备老化管理措施不力缺乏耐心干预不及时科室效益综合评估能力差产前宣教不足医疗纠纷制度不健全设备材料人羊水过少脐带异常胎儿生长受限产程异常前置胎盘胎盘早剥妊高症数量少医生胎儿孕妇宣教材料单一产床不舒适无标准化流程表示由圈员票选所得要因

当前27页，总共59页。

图6-4剖宫产率高因果关联图

（0，-1）（0，-2）（0，-2）（4，-1）（0，-2）（0，-2）社会因素

胎儿窘迫瘢痕子宫认识误区综合评估力差放宽指征助产力退化胎位异常医疗纠纷制度不健全精神因素医患沟通少宣教方法单一羊水少产程遗产干预不及时（1，-1）（0，-1）（2，-3）（0，-2）（0，-1）（0，-2）当前28页，总共59页。治本问题过渡问题治标问题

剖宫产率高原因分析

图6-5剖宫产率高的因果关联分析图分析结果

认识误区助产力退化放宽指征精神因素产程异常综合评估能力差羊水过少胎位异常宣教方法单一医患沟通少干预不及时医疗纠纷制度不健全当前29页，总共59页。表6-6

瘢痕子宫问题真因验证查检表（根据上述要因于2015.3.10至3.20进行真因查检）根据80/20原则，因瘢痕子宫问题剖宫产率高的真因为：孕妇认识误区、助产力退化

制表人：王英杰制表时间：2015.3.21

要因例/（10天）构成比（%）累计百分比（%）孕妇认识误区114242助产力退化93678胎位异常41795医疗纠纷制度不健全15100合计25100表6-6

瘢痕子宫问题真因验证查检表（根据上述要因于2015.3.10至3.20进行真因查检）根据80/20原则，因瘢痕子宫问题剖宫产率高的真因为：孕妇认识误区、助产力退化

制表人：王英杰制表时间：2015.3.21

当前30页，总共59页。表6-7

社会因素问题真因验证查检表（根据上述要因于2015.3.10至3.20进行真因查检）根据80/20原则，因社会因素问题剖宫产率高的真因为：放宽指征、精神因素

制表人：王英杰制表时间：2015.3.21当前31页，总共59页。表6-9

胎儿窘迫问题真因验证查检表（根据上述要因于2015.3.10至3.20进行真因查检）要因例/（10天）构成比（%）累计百分比（%）产程异常83838综合评估能力差73674羊水过少42195干预不及时15100合计20100根据80/20原则，因胎儿窘迫问题剖宫产率高的真因为：产程异常、综合评估能力差

制表人：王英杰制表时间：2015.3.21

当前32页，总共59页。阶段七对策拟定当前33页，总共59页。表7-1对策拟定1whatwhyhow

决策whowhenwhere降低剖宫产率原因对策拟定可行性效果性迫切性总分判定提案人负责人实施时间地点孕妇认识误区1.加强对选择生育方式的科学性认识504435129是张敏锐张敏锐2015.4.1-6.6产科门诊2.了解剖宫产所引起的相关并发症及自然分娩对母婴的好处484248138是张学峰张学峰2015.4.1-6.6产科门诊3.加强孕期宣教及产检，防止妊娠合并症发生404242124是潘东梅潘东梅2015.4.1-6.6产科门诊助产力退化1.引进先进的设备仪器404042122是伦艳波伦艳波2015.4.1-4.8产科病房2.进修学习新的产科技术，提高业务水平404042122是孟庆宏孟庆宏2015.4.1-5.1产科病房3.加强对产科人员的培训与考核484240130是杨宇杨宇2015.4.1-4.10产科病房

全体成员就每一评价项目，依可行性、效果性、迫切性进行对策选定，评价方式采用：优5分，可3分，差1分，圈员共10人，总分是150分，以80/20定律，150分得分达80%予以列入采行的对策方案当前34页，总共59页。表7-2对策拟定2whatwhyhow

决策whowhenwhere降低剖宫产率原因对策拟定可行性效果性迫切性总分判定提案人负责人实施时间地点放宽指征1.严格把握剖宫产指征424238122是王英杰王英杰2015.4.5-4.15产科病房2.建立完善的收入分配制度303550115否张学峰3.改善医疗环境，完善医疗纠纷制度，给产科医生一个安全宽松的医疗环境263548109否邵云平精神因素1.开展无痛分娩及陪伴分娩504850148是曹艳喜曹艳喜2015.5.2-6.6麻醉科2.加强对孕妇的心理疏导，消除恐惧心理484240130是赵淑芳赵淑芳2015.4.1-6.6产科病房

全体成员就每一评价项目，依可行性、效果性、迫切性进行对策选定，评价方式采用：优5分，可3分，差1分，圈员共10人，总分是150分，以80/20定律，150分得分达80%予以列入采行的对策方案当前35页，总共59页。表7-3对策拟定3whatwhyhow决策whowhenwhere降低剖宫产率原因对策拟定可行性效果性迫切性总分判定提案人负责人实施时间地点产程异常1.提高产科医生专业知识水平，提高产科质量。484240130是王英杰王英杰2015.4.3-4.7产科病房2.严密观察产程及早制定干预对策，积极正确处理产程504850148是赵淑芳赵淑芳2015.4.1-6.6产科病房3.多渠道多形式开展对孕妇的产前教育，树立自然分娩信心。504435129是孟庆宏孟庆宏2015.4.5-6.6妇科门诊综合评估能力差1.加强胎心监护仪的应用，辨别假阳性结果，避免过度诊断404242124是潘东梅潘东梅2015.4.1-6.6产科门诊2.提高综合评估能力，加强多学科的学习与联系。484240130是邵云平邵云平2015.4.9-6.6产科病房

全体成员就每一评价项目，依可行性、效果性、迫切性进行对策选定，评价方式采用：优5分，可3分，差1分，圈员共10人，总分是150分，以80/20定律，150分得分达80%予以列入采行的对策方案当前36页，总共59页。阶段八对策实施与讨论当前37页，总共59页。对策实施与讨论一对策名称加强宣教，提高科学性认识主要因素

孕妇认识误区改善前：孕妇对剖宫产存在认识误区，缺乏科学性认识，忽视产前检查。对策内容：1.加强对选择生育方式的科学性认识2.了解剖宫产所引起的相关并发症及自然分娩对母婴的好处3.加强孕期宣教及产检，防止妊娠合并症发生对策实施：1.于2015.4.1-6.6不定期对孕妇开展正确认识剖宫产的讲座；2.于2015.4.1-6.6不定期对孕妇开展关于加强产前检查重视度的讲座；3.于2015.4.10开展倡导自然分娩的宣教会。负责人：王英杰、伦艳波实施时间：2015.4.1-2015.6.6实施地点：妇产科门诊及病房对策处理：改进后效果良好对策效果确认：对参加相关讲座的孕妇进行回访，确保我们的讲座是否有效因孕妇认识误区所致的剖宫产数明显减少。

PDAC表8-1对策实施与讨论当前38页，总共59页。对策实施与讨论二对策名称加强对产科医生的业务学习与考核，引进先进设备，提高产科质量主要因素助产力退化改善前：设备老化，产科医生的业务水平不高，人员少，整体产科服务质量不高。对策内容：1.引进先进的设备仪器2.派相关医务人员到技术成熟的大医院进修学习3.加强对产科人员的培训与考核对策实施：1.于2015.4.1-5.1派2名产科医师到北京协和医院进修学习；2.于2015.4.1-4.8购进新生儿抢救辐射台及多功能自然分娩产床；3.于2015.4.3对全体产科医生进行业务知识与服务理念的培训。4.于2015.4.10对全体产科医生进行业务知识考核，对未达标者进行再培训再考核。负责人：张敏锐、张学锋、曹艳喜实施时间：2015.4.1-2015.5.1实施地点：妇产科门诊及病房对策处理：改进后效果良好对策效果确认：1.定时检查外派人员进修学习情况，保证学有所成，学有所用；2.经考核，所有产科医生的相关知识全部达标。3.产科质量大幅度剖宫产明提高，此项原因造成的剖宫产减少。PDAC

表8-2对策实施与讨论当前39页，总共59页。对策实施与讨论三对策名称严格把握剖宫产指征主要因素放宽指征改善前：因对剖宫产指征的放宽，导致剖宫产率提高对策内容：1.对本科室医务人员开展剖宫产指征的专项学习与讨论，严格掌握剖宫产指征。对策实施：1.于2015.4.5开展针对掌握剖宫产指征的专项学习及讨论会；2.于2015.4.15开展对掌握剖宫产指征的考核；负责人：潘东梅、杨宇实施时间：2015.4.5-2015.4.15实施地点：妇产科门诊及病房对策处理：改进后效果良好对策效果确认：经严格控制后，因此项原因剖宫产例数减少

PDAC表8-3对策实施与讨论当前40页，总共59页。对策实施与讨论四对策名称开展无痛分娩及陪伴分娩，加强对孕妇的心理疏导主要因素精神因素改善前：孕妇对自然分娩存在恐惧心理，害怕分娩痛，导致自信心不足，试产失败。对策内容：1.开展无痛分娩技术及陪伴分娩；2.对孕妇进行心理疏导，降低恐惧心理，提高自然分娩自信心。对策实施：1.于2015.5.2派一名产科医生及一名麻醉师到北京妇产医院进修学习分娩镇痛技术。；2.于2015.5.18开展分娩镇痛讲座及相关培训；3.不定期对孕妇进行心理干预，降低恐惧心理。负责人：潘东梅、杨宇、曹艳喜实施时间：2015.5.2-2015.6.6实施地点：产科门诊、病房、麻醉科对策处理：改进后效果良好对策效果确认：1.定时检查外派人员进修学习情况，保证学有所成，学有所用2.对给予心理疏导的孕妇进行回访，确定我们的心理干预是否有效3.对策实施后因此项原因造成剖宫产例数减少。

PDAC表8-4对策实施与讨论当前41页，总共59页。对策实施与讨论五对策名称提高产科医务人员业务水平，积极正确处理产程，多渠道开展产前宣教主要因素产程异常改善前：因产科医务人员业务水平不高，导致对产程观察不严密，干预不及时；又因孕妇对产检知识的匮乏，导致巨大儿等发生率高，导致产程异常级胎儿窘迫，试产失败。对策内容：1.提高产科医生专业知识水平，提高产科质量。2.严密观察产程及早制定干预对策，积极正确处理产程3.多渠道多形式开展对孕妇的产前教育，树立自然分娩信心，防止妊娠合并症。对策实施：1.2015.4.3门诊开始对孕妇实施免费产检2.于2015.4.6开展孕期保健重要性和科学性的讲座；；3.于2015.4.3-4.7开展异常产程观察与处理的专项培训与考核；4.通过板报、电视媒体、微信平台、宣传手册、现场宣讲的方式进行产前宣教。负责人：潘东梅、杨宇、曹艳喜

实施时间：2015.4.1-2015.6.6实施地点：妇科门诊及病房对策处理：改进后效果良好

对策效果确认：对策实施后因产程异常所致的剖宫产例数减少。

PDAC表8-5对策实施与讨论当前42页，总共59页。对策实施与讨论六对策名称提高综合评估能力，加强多学科的学习与联系主要因素综合评估能力差改善前：因对剖宫产指征的放宽，导致剖宫产率提高对策内容：1.对本科室医务人员开展胎儿窘迫相关知识的讲座2.科学客观的评价胎心监护仪报告结果，辨别假阳性结果，避免过度诊断。3.加强多学科的学习与联系，提高综合评估能力。对策实施：1.于2015.4.9开展胎儿窘迫相关知识的讲座与考核；2.于2015.4.12开展胎心监护仪监测结果的认识与评估讨论会；3.不定期加强胎儿生理学、超声学等的学习，提高综合评估能力。负责人：潘东梅、杨宇、曹艳喜实施时间：2015.4.9-2015.6.6实施地点：妇产科门诊及病房对策处理：改进后效果良好对策效果确认：对策实施后因此项原因造成的剖宫产例数减少。

PDAC表8-6对策实施与讨论当前43页，总共59页。阶段九效果确认当前44页，总共59页。2015.4.7-7.7我科分娩数据自然分娩105人剖宫产79人分娩总量184人当前45页，总共59页。表9-12015年3个月（4.7-7.7）剖宫产原因查检表

制表人：张敏锐制表时间：2015.7.7当前46页，总共59页。表9-2改善前后数据对比

当前47页，总共59页。改善前

改善后

图9-1剖宫产率改善前后柏拉图比较