刀与宫颈疾病

刀与宫颈疾病第1页/共31页宫颈病变宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在女性恶性肿瘤中居第二位，仅次于乳腺癌。宫颈癌筛查主要针对无症状的、有患子宫颈癌风险的妇女,其目的是将癌前病变尽早筛查出来。宫颈筛查异常的妇女,进一步检查治疗,把病变阻断在癌前期或癌症早期，从而降低宫颈癌的发病率和死亡率。第2页/共31页3宫颈病变（子宫颈细胞学分级）子宫颈细胞学诊断报告采用国际妇科病理学会TBS2001分级AGC（不典型腺细胞）AIS（颈管原位癌）腺癌ASC（非典型鳞状细胞）SIL（鳞状上皮内病变）SCC（鳞状细胞癌）宫颈癌中最常见的是鳞状上皮细胞癌第3页/共31页子宫颈细胞学筛查筛查检测人乳头瘤病毒检测细胞学检查醋酸着色肉眼观察HPV巴氏试验

VIA宫颈细胞学筛查可降低子宫颈癌的发病率和病死率第4页/共31页子宫颈细胞学筛查这些检测既可以单独进行，也可以按一定顺序依次进行。单独检测时，检测结果为阳性则表明需要进行治疗。按顺序检测时，第一次检测结果为阳性的患者需要接受另一检测，只有第二次试验结果为阳性的患者才需要接受治疗。如果第一次检测结果为阳性而第二次结果为阴性，则需对患者进行随访。第5页/共31页子宫颈细胞学筛查处理指南（2006年）细胞学检查异常第6页/共31页宫颈上皮内瘤样变宫颈上皮内瘤样变（CIN）是育龄期妇女最常见的疾病之一。近年来随着宫颈癌筛查的推广和开展,临床上宫颈上皮内瘤变(CIN)日益增多,其处理显得非常重要。美国阴道镜和宫颈病理协会(ASCCP)于2003年7月公开发表有关阴道镜下活检组织学诊断的处理指南,为我们规范处理提供了根据。但是,如何根据我国实际情况正确和规范处理、监测CIN，迄今仍是一个值得探讨的重要问题。第7页/共31页宫颈上皮内瘤样病变CINI级CINII级CINIII级每年大约有1-2％的女性患有CIN2+WHO统计不及时治疗子宫颈癌第8页/共31页CINI级第9页/共31页CINII级第10页/共31页CINIII级第11页/共31页CINⅡ、Ⅲ处理第12页/共31页治疗方法冷冻疗法LEEP/LLETZ冷刀锥切术ABC第13页/共31页LEEP刀

LEEP刀即超高频电波刀是近年来发展起来的专门用来微创性诊断和治疗宫颈疾病的专业技术

湿疣宫颈湿疣，阴道或外阴上皮内瘤变（VIN）外阴阴道赘生物[Imageinformationinproduct]Image:Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.第14页/共31页LEEP刀适应症与禁忌症

手术方式

术后随访

术后出血

4123第15页/共31页适应症与禁忌症诊断性适应症治疗性适应症

CINⅡⅢ级（包括CIS者）宫颈原位癌宫颈病变湿疣宫颈湿疣阴道或外阴上皮内瘤变外阴阴道赘生物

持续或随访不便的CINⅠ级宫颈肥大，宫颈ⅡⅢ糜烂

无生育要求者第16页/共31页适应症与禁忌症近年来,很多研究表明,对于早期浸润癌,只要浸润深度不超过3mm,且无血管淋巴间隙的受累,都可以用宫颈锥切术进行治疗。若术后病理报告,切缘已很干净,没有肿瘤浸润,可不必附加其他治疗,密切随诊即可。宫颈锥切的范围主要取决于下列因素:(1)患者年龄;(2)阴道镜检查宫颈鳞柱交界的情况;(3)组织学类型;(4)术前碘或冰醋酸试验。一般来说,切除宽度应为病灶外0.5～1.0cm,锥体深度为2～3cm。第17页/共31页适应症与禁忌症宫颈、阴道、盆腔内急性炎症，已确诊为宫颈浸润癌者。妊娠妇女（相对禁忌）。[Imageinformationinproduct]Image:Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.第18页/共31页手术方式卢戈氏液碘染宫颈，指示宫颈转化区，并结合阴道镜图像确定宫颈阴道部病灶部位及范围，切除宽度超病灶0．3～0．5cm，深度距宫颈内口≤0．5cm。切除组织标记部位后送病检。环形电圈顺时针旋转整块切除，宫颈切割宽度超出病灶3～5mm，颈管深度达8～15mm，术前诊断CIN1者行LLETZ(1argeloopexeisionofthetransformationzone)切除宫颈移行带，手术范围较小。第19页/共31页手术方式①传统的宫颈锥切术——冷刀锥切（CKC）适用于CINII—CINIII级。锥切宫颈组织的宽度应在病灶外0.5cm，锥底宽2.5—5cm，锥体深2—2.5cm。优点：有很好的治疗及宫颈整形效果。缺点：术中出血多，视野不清晰，需缝合止血，肠线等异物刺激造成较多患者宫颈狭窄。②宫颈环形电切术（LEEP）主要适用于CINI。深度可达5—8mm。优点：方法简单，止血较好。缺点：颈管深度不够，仍可造成病例标本热效应。第20页/共31页术后随访采取进一步治疗措施治疗后3到6个月随访1次，细胞学阴性后每年1次，连续3-5年后可3-5年随访1次

3个月复查细胞学+HR-HPV,异常者行阴道镜检查连续两次阴性,6个月后复查,再次阴性者每年筛查一次

宫颈浸润癌CINICINⅡ、Ⅲ第21页/共31页术后并发症[Imageinformationinproduct]Image:Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.宫颈出血、感染宫颈粘连宫颈功能不全第22页/共31页术后出血出血是宫颈锥切术后最常见的并发症,一般多发生在手术后的1周左右,大部分为创面感染或结茄脱落所致,需要紧急处理的严重出血的发生率约为10%。第23页/共31页术后出血一、设备选择用于LEEP手术的电外科设备必需是以射频电流、等离子等低温切割的电外科设备，如果是以普通电刀替代LEEP刀进行手术，很可能因组织的热损伤深度过深而导致组织愈合时间过长，脱疖出血较多。第24页/共31页术后出血二、能量的选择由于设备情能不一致，相应的能量方式也是不同的。有些设备提供了更多的切疑比例，有些设备就只有单纯的切割功能。而且不同的设备相应的能力选择也是不一样的，比如有此设备需要在100W或是更高功率下进行切割，有些设备只需要在50W或是更低功率上进行切割，切不能以学习进修或是厂家介绍的指导功率为量化标准执行。设备能量的选择可以以牛内或动物活体进行试验进行。建议操作人员找到自己所应用设备在正常状况下的合适的切割功率。（正常状况是指，非炎症状况、无血管供血状况的改变、无疤痕及手术历史）然后在具体实施过程中，以该频率为中心，以5W的功率进行需要切除部份的试切除。切缘效果应是上皮下无渗血，组织微黄，无碳化。能量合适后可以进行目标组织的切除清理。第25页/共31页术后出血三、对术中出血的控制如果能量选择合适，术中出血一般情况下为较大血管的出血或少有组织渗血。出血的情况可以使用针状进行局部止血，而渗血的情况可以提高功率或是调整切凝比例再次薄层切除。为了有效的预防术后出血应采取下列措施:(1)术前宫颈注射肾上腺素(20ml生理盐水+4滴肾上腺素)。或者于术前在宫颈的9点处及3点处(两侧宫旁)分别注射垂体后叶注射液一瓶(6个单位),观察半分钟后,既行宫颈锥切手术。高血压病人冠心病人禁用此种方法;(2)宫颈锥切术后创面电凝止血;(3)必要时缝合双侧宫颈角创面;(4)避免月经期;(5)术后密切观察第26页/共31页术后出血四、产生术手脱疖出血的原因疖下愈合与组织液化及血疖形成有十分密切的关系。如果能够选择较好的能量及切凝比例，切缘能够在一切性切割过程中出现止血与组织气化，这样的组织表面愈合接近于创面的修复，浅层的坏死组织液化坏死，鳞状上皮爬行生长，较少血疖形成。而通过电熨及局部电灼的部位常形成焦疖，阻止了上皮的爬行覆盖，而且由于表面的收敛，血疖往往集中在这样的焦疖部位。在上皮重新生长的过程中，这样的血疖在运动（可能是由于患者本身的一些内部器官的运动而非身体运动）极易地早脱落而导致出血。第27页/共31页术后出血五、脱疖出血的时间及处理脱疖出血的时间大多在12~19天，手术效果越好，脱疖出血越少，越接近于14~16天的平均时间。由于炎症或其它原因愈合延迟的一般不超过25天。脱疖出血超过25天以上的应严重关注手术设备及手术技术的原因。出血量多的情况应回顾术前的阴道镜图片及复查过程的现象。多数情况是慢性宫颈炎的宫颈上皮组织下血管增粗增多，在术后脱疖或是术后较短时间的再出血。这样的出血需要进行物理止血，可以考虑再次电凝、或是双极钳止血。如果是脱疖后的创面较大面积渗血，可以考虑压迫或是药物止血。第28页/共31页观察LEEP刀联合云南白药对中重度宫颈糜烂治疗的临床疗效2010年7月～2013年7月门诊收治的诊断为中重度宫颈糜烂患者142例随机分为