糖尿病的胰岛素治疗课件

糖尿病的胰岛素治疗

?胰岛素的基础

?胰岛素的临床应用

?胰岛素的治疗策略

胰岛素的来源

胰岛素是由胰胰岛素单体

岛中B细胞分泌的肽类激素

胰岛

胰腺

胰岛素的结构

人胰岛素的一级结构

两个肽链分别为21个氨基酸组成的A链和30个氨基酸组成的B链

猪胰岛素与人胰岛素仅在B链第30位氨基酸上有所不同，牛胰岛素在A链上还有两个氨基酸不同。

胰岛素的合成与分泌

C肽

?合成胰岛素原，由胞吐作A链

B链

用经细胞膜释放入血

释放过程中脱去一段C肽，形成A、B链结构的胰岛素

胰岛素原

C肽

A链

B链

血液中内生胰岛素和C肽的比例是对等的

胰岛素的分泌时相

静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌

第一时相：快速分泌相

?细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱

第二时相：延迟分泌相

快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右

10080血浆胰岛素

mU/L

第一时相

第二时相

60402000306090Time(mins)时间

(分钟)胰岛素的代谢与分解

??

半衰期：4~5分钟

清除：主要在肝脏和肾脏清除

流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解

肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:2胰岛素的主要代谢作用

一、碳水化合物代谢

–

增加葡萄糖利用

–

减低糖异生

–

增加糖原合成

三、蛋白代谢

?

增加蛋白合成

?

降低蛋白分解

二、脂肪代谢

–

增加脂肪合成

–

减少脂肪分解

–

降低酮体生成

核心作用：降血糖

胰岛素的历史

1889年

胰腺与糖尿病的关系：德国两医生发现切除狗的胰腺能引起糖尿病

1921年

制备出胰岛素：Banting和Best从狗提取出胰岛素，并22年第一次在1型糖尿病患者使用，23年获诺贝奖

1926年

重结晶胰岛素于40年代开始广泛应用

1936年

与鱼精蛋白、重金属锌结合,延长胰岛素作用时间

1946年NPH：N,中性;P,鱼精蛋白;H,Hagedorn-发明者

1961年

中性胰岛素

1963年

从人体胰腺提取及分离人胰岛素

1970年

单峰胰岛素：胰岛素原被发现,引发胰岛素提纯技术的发展(层析技术)1973年

单组份胰岛素：离子交换技术、分子筛技术

1980年

半生物合成人胰岛素：化学修饰，酶切割技术

1981年

生物合成人胰岛素：基因重组(rDNA)1992年

胰岛素类似物：赖脯胰岛素、门冬胰岛素(诺和锐TM)、地特胰岛素、甘精胰岛素

?胰岛素的基础

?胰岛素的临床应用

?胰岛素的治疗策略

胰岛素治疗的适

应

症

?1型DM???

伴糖代谢遗传的一些遗传性疾病的糖尿病

高2型DM血–急性并发症时，如创伤、手术、酮症酸中毒、高渗综合征、感染等

糖–肝、肾功能严重损害

–不能耐受口服降糖药

时–口服降糖药疗效减弱，磺脲类药物失效

都–口服降糖药效果渐差，可合用或改用胰岛素

可–空腹血糖大于250mg/dl糖尿病合并妊娠

以其它因素引起的糖尿病，如继发性胰腺疾病、内分泌疾病、

用

胰岛素的种类

胰岛素制剂的比较

生理胰岛素作用模式

可溶人胰岛素

NPH双相人胰岛素30R超短效胰岛素类似物

长效胰岛素类似物

我们需要什么样的胰岛素？

快速达峰，模拟餐时胰岛素分泌

??长时间起效，模拟基础胰岛素分泌

?双相胰岛素，同时模拟基础和餐时胰岛素分泌

?胰岛素的基础

?胰岛素的临床应用

?胰岛素的治疗策略

胰岛素治疗的策略

?模拟生理性胰岛素基础-餐时分泌模式

?根据不同患者制定个体化方案

?控制血糖在理想范围

胰岛素治疗方案调整

胰岛素

起始治疗:基础胰岛素

+OADs进一步强化

降糖治疗:预混胰岛素TIDOAD不达标

患者

预混胰岛素

BID基础－餐时

多次胰岛素

2NationalCollaboratingCentreforChronicConditions.London:RoyalCollegeofPhysicians,2008.3Nathanetal.DiabetesCare2009;32:193–203.1IDFClinicalGuidelinesTaskForce.InternationalDiabetesFederation,2005.方案一：口服药+基础胰岛素治疗

?睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖；口服药控制餐后血糖

75口服药

口服药

口服药

U/ml

胰岛素水平

μ50早餐

午餐

晚餐

基础胰岛素

254:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00时间

基础胰岛素治疗方案

?继续使用口服降糖药物

?晚10点后使用中效或长效胰岛素

?初始剂量为0.2U/kg或10U?根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量

?3～5日调整一次剂量，每次调整量在1～4U?空腹血糖控制在4～7mmol/L(个体化)?如三个月后空腹血糖控制理想但是HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案

2016中国2型糖尿病防治指南

病人简单操作的1-2-3剂量调整方案

FBG5.6mmol/L100mg/dl剂量(IU/天)＋2IU＋2IU3天

3天

起始剂量

＋2IU＋2IU3天

3天

＋2IU3天

首先锁定空腹血糖FBG到100mg/dL

每次增加2IU

每3天一次

时间

如果连续3天FBG＞100mg/dL，

剂量增加2IU如果连续3天FBG＞180mg/dL，

剂量增加4IUYki-JarvinenH,etal.Diabetogia,2006,49(3);442-451医生简单应用的2-4-6-8剂量调整方案

从每天从每天0.2IU/kg0.2IU/kg甘精胰岛素开始，每周调整剂量甘精胰岛素开始，每周调整剂量

连续六天自我监测FBG,无严重低血糖或即时血糖≤4.0mmol/L≥10.0mmol/L(≥180mg/dL)

7.8-9.9mmol/L(140-179mg/dL)6.7-7.7mmol/L(120-139mg/dL)5.6-6.6mmol/L(100-119mg/dL)调整剂量（IU/日）

+8

+6

+4

+2FBG<5.6mmol/LRiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.常见的联用方案

基础胰岛素

双胍

α-糖苷酶抑制剂

格列奈类/磺脲类

方案二：预混胰岛素的治疗方案

?可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性

75生理胰岛素分泌

预混胰岛素药代模拟曲线

50U/ml

胰岛素水平

μ早餐

预混胰岛素

午餐

预混胰岛素

晚餐

短效/速效成分

中效成分

254:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00时间

预混胰岛素作为起始方案

?停用胰岛素促泌剂

?初始剂量为0.4～0.6U/kg/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前

?监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整晚餐前及早餐前胰岛素用量

?3～5日调整一次剂量，每次调整量在1～4U直至血糖达标

2016中国2型糖尿病防治指南

基础胰岛素装换为预混胰岛素

?停用促泌剂及基础胰岛素

?起始剂量：基础部分胰岛素总量保持不变

举例：因预混胰岛素30基础胰岛素成分占70%，

故起始剂量为原基础胰岛素量/0.7

?早晚餐前剂量1∶1起始

?监测并根据血糖调整胰岛素用量

两次预混胰岛素类似物的不足之处

?午饭后血糖不好控制

解决办法：

1.午餐时加用格列奈类、α-糖苷酶抑制剂或二甲双胍

2.午餐前注射速效胰岛素类似物或预混胰岛素类似物

1.杨文英

国外医学内分泌学分册2005年5月第25卷第3190-192

预混门冬或赖脯胰岛素每日三次

诺和锐?

30人胰岛素30R白天

午餐

夜间

?一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始（4—6u）

?晚餐后血糖控制好的患者，晚餐前胰岛素可能要减量

预混胰岛素剂量调整

空腹或餐前血糖(mmol/L)<4.44.4~6.1剂量调整(U)-206.2~7.87.9~10>10+2+4+6

.5.Unnikrishnan,etal.IntJClinPract,2009;63:1571–1577.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-5.WenyingYangetal,DiabetesCare.2008;31:852-856.Yangwenyingetal.JDiabetesInvestig2016;7:85–93.DiabetesObesMetab2009;11:27-32。

参考：专家共识1、RCT研究2,3,4（INITIATE、中国BIAsp-1707研究、中国BIAsp-3984研究）

方案三：基础-餐时胰岛素治疗

?方案组合

?基础胰岛素—长效胰岛素（甘精或地特）

?餐时胰岛素—速效胰岛素类似物或短效人胰岛素

基础-餐时胰岛素治疗方案

早餐

血浆胰岛素

午餐

晚餐

餐时胰岛素

餐时胰岛素

餐时胰岛素

基础胰岛素

8:0012:0016:0020:00?4:00?24:004:008:00餐时胰岛素

??基础胰岛素

?满足生理性餐时胰岛素的需要，有效控制餐后血糖，低血糖风险小

可根据进食情况灵活调整注射方式

作用时间能维持24小时，持久稳定控制空腹血糖

低血糖风险小

?MayfieldJA.AmericanFamilyPhysician2004;70(3):399-500中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.基础-餐时胰岛素治疗剂量

起始剂量：

?未应用过胰岛素治疗：0.5U/公斤体重/天

?正在应用其它胰岛素治疗方案者，全天胰岛素总量不变

长效

速效

早餐

午餐

晚餐

示意图

剂量分配：

?早餐前

全天总量的20%?午餐前

全天总量的20%?晚餐前

全天总量的20%?睡前

全天总量的40%睡前一长效

潘长玉主译.Joslin糖尿病学

北京：人民卫生出版社，2005.5.P684方案四：胰岛素泵（CSII）

?

持续性皮下胰岛素输注(CSII)

可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的

基础输注量和餐前大剂量

?

人工胰腺

一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通过

植入的葡萄糖感受器随时监测血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素

方案四：胰岛素泵（CSII）

基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛素满足代谢需要

大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素

运动时使用减量的基础率

增加基础率，

防止黎明现象

补充大剂量:解决高血糖

胰岛素的单位

65432MealBolus112am4am8am12pm12pm4pm8pm12am12am方案四：胰岛素泵（CSII）

?????采用连续皮下胰岛素输注方式

符合生理需要

适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者

多用于1型糖尿病患者

费用昂贵

方案五：胰岛素微量泵泵入

???采用连续静脉微量泵输注胰岛素

使用胰岛素：人短效胰岛素（诺和灵R）和门冬胰岛素（诺和锐）

适用于需要皮下微循环欠佳、快速降血糖的