电子病历应用水平六级医院实证与现场考察具体内容

电子病历应用水平六级医院实证与现场考察具体内容一、实证信息与考察要点：1.1、医院提交资料自查所列5级功能的前级功能，确认均完全实现。列表声明这些项目的前级功能全部实现。针对所申报等级（6级）给出对应级别的基本项、选择项内容的实证。实证内容包括（见表中具体要求）：系统截屏、统计数据、方案说明与场景描述，截屏内容请按照项目编号命名，png或jpg格式，要求包含工作站或系统标题。对于申报6级的医院，需要提交所申报级别所报对应项目的5级至所申报级别前级应用的实证内容资料，以证明这些项目的前级功能均已完全实现。1.2、检查组复核内容审查提交内容是否满足要求，对于有疑问的项目，可要求医院给予说明。现场核实实证内容的一致性并做记录、存档。对于申报6级的医院，需逐项审查5级功能并记录、存档。二、五级核对与实证内容2.1、五级基本项目序号项目代号 角色 考察项目 功能要求01.01.5病房医生病房医嘱处理01.03.5病房医生病房检验报告01.05.5病房医生病房检查报告（1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示能够接收到处方点评的反馈检验报告来自全院统一医疗数据管理体系查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示对于危急检验结果能够及时通知查阅报告时，能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动审核并给出提示抽查内容、方法、实证看是否统一管理医嘱：抽查护士站、病案质控、药房、收费核对医嘱等部门的屏幕可否看到相同的医嘱内容。抽查典型例子，看医嘱确定时是否有自动检查；看自动检查有几个处理模块，输入的参数有几个看处方点评结果是否通过信息系统反馈给开单医生（消息、查询方式均可）看是否能在医生工作站中查看检验报告，检查报告是否能与申请对应。需排除调用其他系统界面集成的方式。是否有参考值提示、结果与参考值比较并标记是否正常，特别要关注那些与诊断、性别、年龄、生理周期有关的项目；可否看到门诊或以往的检验结果；看检验项目字典参考值定义或结果自动判断字典中是否有相关参数的定义考察血钾、血糖（或其他）等出现危及生命的检验结果值出现时系统是否有及时通告的机制。需看具体实例、查看3个月的通报记录作为实证。抽查心电图、心脏超声、核医学、CTA等检查项目，看医生站中能否看到测量参数结果，是否给出正常值范围并给出是否给出结果是否在范围内的判断；可否看到门诊检查结果。备注基本基本基本序号项目代号 角色 考察项目 功能要求 抽查内容、方法、实证 备注01.06.5病房医生病房病历（1）病历书写有智能提示功能，可自定义病1、查看大病历内容书写时是否可定义模板，可否根据性别、基本记录 历结构与格式 病种等信息自动选择模板；结构化输入时是否有与患者诊提供插入检查检验结果功能 断、性别、专科等相关的不同选项。可进行病历内容检索 2、查看能够在书写病历时查询检验结果并引用。病历数据与医嘱等数据全院一体化管理3、大病历内容是否能够对结构化定义的项目进行检索历史病历完成数字化处理并可查阅 4、书写病历与医嘱处理系统是否一个系统5、历史上的纸质病历是否能通过医生站查看（图片或文本方式均可）02.02.5病房护士医嘱执行（1）全院统一管理医嘱、执行记录，构成统1、考察系统中的医嘱是否来自医生下达的记录；是否有医基本一电子病历内容 嘱的执行记录。查看3个月的医嘱执行记录新医嘱和医嘱变更可及时通知护士 2、考察医嘱下达、变更时通知护士的方式，要求有及时的完成医嘱执行的闭环信息记录 消息传送到护士站。仅有护士通过查询方式获得医嘱变更的方式不满足本项要求执行记录中需要有实际执行时间、执行者的记录02.03.5病房护士护理记录（1）护理记录、体征记录数据在医院统一医1、考察各个病房护理记录是否统一管理，护理部可否统一基本疗数据管理体系中 进行查看和检查；体征记录是否能供医生查看，是否在病历根据患者体征有自动的护理措施提示记录中。生命体征、护理处置可通过移动设备自2、考察是否有根据体征数据自动给出护理措施的提示，如动导入相应记录单（移动护理） 体温超过某值时提示每天测量次数需要增加、物理降温处理、观察次数等提示看是否使用移动设备采集体征数据；执行记录是否能在床边记录；体征与执行记录是否能产生病历中的统一记录03.01.5门诊医生处方书写（1）具有针对患者诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检查功能并给出提示对高危药品使用给予警示能够接收到处方点评的反馈1、看下达处方的界面是否有患者药敏情况显示；处方提交时是否有合理用药检查；查看检查程序所用的参数。系统中是否有高危药品定义；开处方时是否有警示。看处方点评结果是否通过信息系统反馈给开单医生（消息、查询方式均可）基本序号项目代号 角色 考察项目 功能要求抽查内容、方法、实证是否有参考值提示、结果与参考值比较并标记是否正常，特别要关注那些与诊断、性别、年龄、生理周期有关的项目；可否看到住院或以往的检验结果；看检验项目字典参考值定义或结果自动判断字典中是否有相关参数的定义看门诊医生站中是否能够查看全院所有检查报告，重点抽查放射（X光、CT、MRI）、超声、心电图；在医生站中能够看到与报告对应的图形或图像抽查心电图、心脏超声、核医学、CTA等检查项目，看医生站中能否看到测量参数结果，是否给出正常值范围并给出是否给出结果是否在范围内的判断；可否看到病房检查的结果。查看门诊病历内容书写时是否可定义模板，可否根据诊断、性别等信息自动选择模板；结构化输入时是否有与患者诊断、性别、专科等相关的不同选项。查看能够在书写病历时查询检验结果并引用。门诊病历内容是否能够对结构化定义的项目进行检索书写病历与处方处理系统是否一个系统历史上的纸质病历是否能通过医生站查看（图片或文本）考察处方的自动检查内容：药-药、药-诊断、药-性别、药过敏、药-检验结果、药-给药途径、药-剂量等等，要求检查内容超过4种备注基本基本基本03.03.5门诊医生门诊检验查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生报告 理指标、历史检验结果对比等自动检查并给出提示03.05.5门诊医生门诊检查（1）检查报告和图像来自全院统一管理的数报告 据查阅报告时，能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动检查并给出提示03.06.5门诊医生门诊病历（1）病历书写有智能提示功能，可定义病历记录 结构和格式能提供插入检查检验结果功能可对病历内容检索病历数据与处方、检查报告等数据全院一体化管理历史病历完成数字化存储并可查阅基本11.03.07.5门诊医生门诊医疗知识（1）处方记录、检查和检验申请可传送到医院统一管理的临床数据库（2）下达处方时能够自动参考药品、检查、检验、过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容自动检查并给出提示序号项目代号 角色 考察项目04.04.5检查科室检查图象05.03.5检验处理报告生成06.01.5治疗信息一般治疗处理记录06.03.5治疗信息麻醉信息处理07.03.5医疗保障门诊药品准备与调剂功能要求建立全院统一的图像存储体系支持符合DICOM标准的图像显示终端访问数据有完整的数据访问控制体系，支持指定用户、指定患者、指定检查的访问控制（1）检验报告纳入全院统一数据管理体系（2）能够根据检验结果、历史检验情况自动进行报告是否需要人工审核的判断，可根据性别、年龄、诊断、历史检验结果等情况自动给出检验结果性质的判断（1）治疗记录纳入全院统一的医疗档案体系（2）在必要的治疗项目中可根据检验结果对治疗参数自动给出建议麻醉记录数据纳入医院医疗记录在麻醉过程中出现危急生理参数时，根据知识库进行自动判断并给出提示从全院统一医疗记录中获得门诊处方记录有完善的药品使用核查处理功能有药品使用管理记录，支持药品分级管理药品知识库能够全面对药品使用进行检查与提示处方评价结果能够通过网络传输给门诊和病房医师抽查内容、方法、实证 备注1、看不同种类的检查图像是否有统一的索引和管理系统，基本重点考察放射（X光、CT、MRI）、超声、内窥镜、核医学。图像可以分别存储，要点是能够通过统一的索引查找到图像2、支持标准DICOM协议的显示终端或胶片打印机能够直接到图像的存储服务器中调出数据。需要有一个实际案例。3、调用图像时需有访问控制，如输入密码、指定患者ID。需列出一个实例。看全院各个实验室的检验报告是否统一管理，通过一个基本系统能够看到全部检验报告。考察检验系统是否有自动筛选检验结果审核功能，看每天是否有自动筛出需要人工审核的结果；看自动审核功能所依据的参数中是否包括质控参数、历史结果、诊断等参数考察治疗结果是否有电子记录，重点考察：物理治疗、基本体疗、放疗、针灸项目考察治疗计划（处方）下达时是否有方案建议或模板考察是否有麻醉记录，并看是否统一管理。 基本麻醉监测过程中出现危急参数时是否有报警，监测的危急体征信息是否纳入医疗记录；考察麻醉系统是否能根据体征记录进行至少1种风险评分并给出提示考察药局系统可否获得门诊处方数据 基本考察系统是否有审方—确认、发药—确认处理环节考察近3个月的处方发药记录；看抗感染药物是否有分级管理（查看药品字典是否有分级定义、处理软件是否有相应的处理功能）是否有对处方全面的合理用药检查处理功能；对检查有重大问题的处方是否有提示是否有处方点评数据记录工具、点评结果是否能传给开方的医师序号项目代号 角色 考察项目 功能要求 抽查内容、方法、实证 备注07.04.5医疗保障病房药品（1）药品准备与发药记录纳入全院医疗记录1、病房药局的摆药、发药记录是否保存 基本配置 体系 2、单品或单次药包装上是否有机读标识（条码）可支持药品单品或单次包装并印刷条形3、是否有对药疗医嘱全面的合理用药检查处理功能；对检码等机读核对标识 查有重大问题的处方是否有提示药品检查能够利用诊断、检验结果，结4、是否有处方点评数据记录工具、点评结果是否能传给开合知识库提供比较全面的核查与提示方的医师处方点评结果能够反馈给临床医师09.01.5电子病历病历数据（1）全部医疗记录和图像形成统一管理体1、考察医疗的文字记录、图像等数据是否统一管理（重点基本基础 存储 系，能够集中长期存储 看是否有以患者标识为索引的各种医疗记录关联体系）；看（2）病历数据具有智能化的调用与传输机制医疗记录存储方式与存储时间（3）对于预约或已住院患者的全部医疗记录2、查看病历记录的展现的内容，是否有统一的调用工具，能够提前提供调取和快速访问功能 历史和分布存储的医疗记录可否按病人查找。3、考察是否有对预约就诊患者全部医疗记录的触发准备机制。如预约挂号或申请住院后医院是否可提前将患者原来支纸质病历进行数字化处理、离线病历数据可否提前装入09.02.5电子病历电子认证重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、看是否对电子医疗记录有可靠电子签名（至少有1类），说基本基础 与签名 检验科室产生的医疗记录）的最终医疗档案明签名方式至少有一类可实现可靠电子签名功能09.03.5电子病历病历数据除重点电子病历数据的授权机制外，其他病考察病历访问控制是否能（1）指定病历内容、（2）指定访基本基础访问控制历数据的访问也可提供简单的分级访问控制问者、（3）指定访问时间09.04.5电子病历系统灾难全部系统有灾难恢复体系，业务连续性要求1、是否有不在同一建筑物内的备份机房，全备份数据每天基本基础恢复体系为GB/T20988规定的3级以上 至少1次，增量数据备份是否通过网络每天传输2次以上对门诊、检验系统是否有备份的应急处理服务器备份数据是否有恢复验证，需考察备份与验证记录2.2、五级选择项目序号序号项目代号角色考察项目功能要求抽查内容、方法、实证备注1.01.02.5病房医生病房检验申请（1）检验申请数据有全院统一管理机制（2）下达申请时可根据诊断等信息和知识库（临床路径）给出检验项目建议（1）考查全院检验是否使用统一的字典、项目查找机制、检验申请与报告索引机制，是否具有统一的信息管理流程；（2）在开写检验项目时，是否有依据诊断、性别、年龄等内容的开写提示，如对女病人下达PSA项目检验时的提示等2.01.04.5病房医生病房检查申请（1）检查申请数据记录在统一管理机制中（2）申请检查时，可根据诊断等信息和知识库（临床路径）给出检查项目建议（1）具有统一的检查申请平台，可允许不同系统进行统一的接口调用，在平台中能够进行查询、调用操作；重点考察医生、护士工作环境下可否从统一的检查项目字典中获取项目，可否访问统一的检查申请数据。特别注意：界面集成方法不符合本项目的要求。（2）在开写检查项目时，是否有依据诊断、临床路径设置或预定诊疗计划等内容的开写提示，如在临床路径中的患者如出现未按路径内容下达检查申请时，系统能给出提示3.01.07.5病房医生医疗知识（1）可访问全院统一的，能够与医嘱、检验、药品的信息紧密结合的知识库（2）有可在医疗过程中自动进行校验的知识库内容（1）考察不同角色之间，相同知识提示内容的调用是否一致；（2）考察是否能够根据患者病情、用药等的内容，自动进行检查，对不合理情况给出提示等序号项目代号 角色 考察项目07.01.5医疗保障血液准备07.02.5医疗保障配血与用血08.01.5病历管理病历质量控制功能要求具有根据住院患者血型分布情况提供配置血液库存的知识库和处理工具。（1）配血、血液使用记录、输血反应等数据纳入医院统一医疗记录体系（2）能够查询到临床医疗数据、检验数据。（1）病历质控系统能够提供根据病历专科、诊断等差别化的质量控制项目（2）能对时限等明确、固定要求内容进行自动判断处理并产生相应控制报告内容（3）能够记录初步医疗记录内容缺陷，包括合理用药监控、感染控制、费用控制记录等。抽查内容、方法、实证考察是否能够自动分析当前用血和历史用血记录，智能提示当前需要准备的各类血液数量考察输血申请单、输血记录等医疗文书是否存储于电子病历系统中；考察在配血、用血的环节，是否能够查看医疗文书、检验结果等内容；病历质控能够按照不同的专科或病种，具有不同的自动检查项目，例如瓣膜手术患者，检查手术记录中是否记录了瓣膜手术的种类、类型等；考察是否能够自动判断病历的时限参数，实时给出时限的提示，例如：距离入院志填写完成时限还有5小时；考察，是否有初步医疗记录内容缺陷（包括合理用药监控、感染控制、费用控制等）的缺陷记录；备注三、六级项核对与实证内容3.1、六级基本项目序号项目代号 角色 考察项目 功能要求01.01.6病房医生病房医嘱（1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理 处理功能下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并有记录和提示功能01.02.6病房医生病房检验（1）下达申请医嘱时，能查询临床医疗记录，申请 能够针对患者性别、诊断、以往检验申请与结果等进行自动审核并针对问题申请给出提示可随时查看标本状态、检验进程状态01.04.6病房医生病房检查（1）下达申请医嘱时，能够针对患者性别、申请 诊断、以往检查结果等进行自动检查并提示（2）检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约（3）检查执行状态可实时查看抽查内容、方法、实证核实病房使用的药物不良反应上报录入处理屏幕，要点是看处理程序能否关联药疗医嘱中的药品代码。核实临床路径显示屏幕、核实是否有医嘱与临床路径对比程序、是否有变异的提示看检验项目字典中有否针对诊断、性别、药品等的检查提示，如PSA检验不适合于女性、某些肿瘤标志物检验项目对于妊娠期患者的结果有不同判断要求等；核实下达检验申请医嘱时的提示屏幕看检验申请发出后能够跟踪看到检验过程的各个状态，要点是：标本采集、收到标本、完成报告三个状态。1、查看检查项目字典中是否有适应症、检查所需条件的提示内容；核实下达检查医嘱是否有针对的提示（验证屏幕）2、查看是否有检查时间表，病房可否看到，能否直接安排检查到指定的时间3、看检查申请发出后能否查询到检查过程各个状态，要点是：患者报到、开始检查、初步报告、审核后报告状态。备注基本基本基本序号项目代号 角色 考察项目 功能要求02.02.6病房护士医嘱执行（1）医嘱执行过程中有患者、药品、检验标本等机读自动识别手段进行自动核对医嘱执行时能够对照诊断、检验结果等内容用于核对对高风险医嘱执行时有警示02.03.6病房护士护理记录（1）护理记录生成与临床路径（指南）相衔接，可与医师医嘱紧密结合具有分块安全控制机制和访问日志，以保障分组护理时信息的安全性有法律认可的可靠电子签名系统能够根据体征数据自动完成设定的护理评估可以在医院统一医疗数据管理体系中调阅患者既往护理记录03.01.6门诊医生处方书写（1）书写处方时可跟踪既往处方执行情况就诊数据能够自动作为门诊病历内容（3）发生药物不良反应时能够有记录与上报处理功能03.02.6门诊医生门诊检验（1）检验申请、标本情况能够随时跟踪申请 （2）具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助提供诊断方案抽查内容、方法、实证 备注1、看患者、药品、检验试管上是否有条码（或其他机读标基本识）；核对是否有床旁核对系统（验证核对处理屏幕，或操作照片）判断药品字典中是否有对应检验结果、诊断等的禁忌、慎用等对照表（知识库）；在医嘱执行过程中（产生执行单、床旁确认等过程）是否有根据检验结果判断当前执行的药疗医嘱是否恰当，对于不恰当的用药给予提示。查看是否有高风险药品字典，是否在执行医嘱核对时有警示（核查警示屏幕）1、查看是否有根据医嘱或临床路径要求来提示护士书写护基本理记录，如有报病重或病危时系统能够提示要求写护理记录2、查看护士站系统是否能够控制访问病历、医嘱的范围，核实访问控制设置界面核实记录是否有电子签名查看是否体征—护理评估模板的对照表；核实特定体征数据出现后能否选定进行评估的内容核实护士站系统中有否查看历史护理记录功能（查看屏幕）查看门诊医生站能够查看到本院执行的输液、注射记录基本查看诊断、处方内容是否可生成门诊病历记录，核实打印或存档的病历是否有相关内容（看照片或屏幕截图）查看门诊医生站是否有药物不良反应记录屏幕看检验申请发出后能够跟踪看到检验过程的各个状态，基本要点是：标本采集、收到标本、完成报告三个状态查看检验项目字典中是否有项目针对性疾病的对照表，核对申请检验时能否给出提示或提供与项目相关的查询工具序号项目代号 角色 考察项目 功能要求 抽查内容、方法、实证 备注03.04.6门诊医生门诊检查（1）下达申请时，能够针对患者性别、诊断、1、查看检查项目字典中是否有适应症、检查所需条件的提基本申请 以往检查结果等进行自动检查并提示 示内容；核实下达检查医嘱是否有针对的提示（验证屏幕）申请后可随时跟踪检查进展情况 2、看检查申请发出后能否查询到检查过程各个状态，要点是：患者报到、开始检查、初步报告、审核后报告状态。04.02.6检查科室检查记录（1）检查数据记录过程有查询和跟踪工具1、查看系统是否提供检查过程的各个状态给其他需要的部基本检查全过程数据记录有智能化的核对与门查询与跟踪。例如，在进行CTA检查过程中，系统将扫描、查错功能，具有防止患者、检查数据、图像数据生成、三维重建各个阶段的状态记录并将这些状态发布不对应的自动核查策略与手段到网络上，核实查看状态的截屏看系统采集检查数据时能否与申请对照，是否有机读患者标识与工作单核对处理，核查核对确认屏幕04.03.6检查科室检查报告（1）报告书写环境中有查询与引用临床信1、看报告书写程序能否查看临床的病情摘要、临床诊断（核基本息、其他科室信息工具 对屏幕）；可否查看其他检查部门报告（核对屏幕）具有法律认可的可靠电子签名 2、检查报告是否有可靠电子签名，核对签名数据生成方法、检查报告有安全控制机制与访问日志认证方法及存储情况，统计3个月签名记录数核对查询检查报告的访问控制机制，统计访问日志记录数04.04.6检查科室检查图象（1）图像产生过程、图像质控、图像重现均1、核实检查过程中图像的产生、质控、调阅的操作时间记基本有跟踪与管理 录提供图像注释说明记录并能够与临床科2、核对检查科室医生在图像上标注的区域、注解在临床查室共享看图像时能否看到，提供临床医生站的截图历史图像完成数字化处理 3、看患者就诊时以往的历史图像、外院带来的胶片是否进行数字化处理，核对医生站能否看到这些图像（截屏）05.01.6检验处理标本处理能够提供与患者用药、生理周期、检验项目等相关联的自动核对，避免获得不正确标本查看检验项目字典中对标本要求项中是否有结构化的核对基本要求数据，在标本容器准备或标本采集登记程序中核对是否有检查与提示功能（截屏）序号项目代号 角色 考察项目 功能要求 抽查内容、方法、实证 备注05.03.6检验处理报告生成（1）检验审核、结果状态能够与临床共享1、看临床科室能否看到检验过程各个状态，核实医生工作基本支持检验过程闭环监控 站屏幕可实现患者历史检验结果分析 2、临床科室和检验科室系统能否看到从检验申请到结果发布各个状态。主要核对：临床医生站（门诊、病房）的屏幕、检验结果审核屏幕3、看检验结果审核程序中能否显示患者历史检验结果数据及变化图06.01.6治疗信息一般治疗（1）治疗过程各环节可监控和记录 1、看临床科室、治疗能否显示治疗过程各个状态，如患者基本处理 记录 （2）对于高风险治疗有警示和必要的核查每次治疗的登记，治疗过程中的报到、治疗中、治疗结束状态2、查看治疗字典是否对高危项目有警示信息，在申请治疗或制定治疗方案时是否有提示屏幕。06.02.6治疗信息手术预约（1）具有对手术全过程显示与跟踪功能 1、查看是否有手术各个过程状态的显示（截屏），重点状态基本处理 与登记 （2）手术过程信息、手术物品清点与核对数包括麻醉开始、手术开始、麻醉恢复、手术结束等据成为手术记录内容 2、查看电子的手术记录，统计3个月手术记录数06.03.6治疗信息麻醉信息从进入手术室到麻醉恢复回到病房或离开医查看麻醉记录单是否电子化（记录单截屏）；核对麻醉数据基本处理 院，麻醉过程全程可进行记录和监控 监控程序是否能及时查看各手术间麻醉记录和调阅麻醉历史记录06.04.6治疗信息监护数据（1）监护数据能够纳入并完善诊疗指南 1、看重症监护床或监护室的设施所采集的体征数据是否能基本处理 （2）具有根据体征数据与药物治疗、检验结够与检验、检查等数据一样成为病历记录；具体核实临床指果数据进行检测结果分析的知识库 南中是否有生命体征参数和对应的治疗建议、同时核实监护系统是否有对照指南和体征数据并给出提示（看截屏）2、考察体征数据、检验结果数据是否能够长期存储已用于分析。核实系统中记录的体征数据是否超过3个月序号项目代号 角色 考察项目 功能要求07.02.6医疗保障配血与用（1）用血整个过程有完整记录血 （2）系统中在各个环节有根据患者体征、基本情况、检验结果、诊断等进行用血安全检查监控环节，出现不符合安全条件时自动给出警示07.03.6医疗保障门诊药品能够跟踪患者治疗周期的药品使用情况，能准备与调够调取既往药品使用数据进行药品使用核查剂07.04.6医疗保障病房药品（1）药品使用过程闭环监控数据汇总管理配置 （2）对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库（3）能够根据临床路径（指南）进行药品的准备08.01.6病历管理病历质量具有对病历缺陷内容进行追踪纠正检查功控制 能，包括病历的格式、时限、合理用药、感染控制、费用控制等重要的医疗记录09.01.6电子病历病历数据（1）已将历史数据数字化基础存储 （2）病历的存储控制具有智能化分配存储空间、监控存储与备份操作，具有动态智能高效调度机制23.09.02.6电子病历电子认证（1）所有医疗记录处理系统产生的最终医疗基础 与签名档案具有可靠电子签名（2）重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科产生的医疗记录）的最终医疗档案至少有一类可实现具有法律效力的第三方可信时间戳抽查内容、方法、实证 备注1、考察输血申请、配血、发血、输血反应记录情况，统计3基本个月有输血完整记录人次数，对比同期全部输血人次2、查看输血过程各个环节的核对记录，重点看配血核对、输血核对两个环节，统计核对记录人次数，对比同期全部输血人次考察系统可否查询以往用药（门诊与住院）记录，合理用药基本检查软件能够针对处方或医嘱的使用期内全部药品进行检查，核实合理用药检查屏幕，说明跨门诊或住院获取数据的方法看系统是否按用药时间汇总显示患者住院期间全部用药基本情况，给药时间核实药物不良反应的记录反馈输入屏幕，考察系统中是否有药品累计不良反应数据记录（统计全部记录数）看药房能否获悉医嘱是否应用临床路径（核实屏幕标识），考察在路径患者医嘱未按路径执行时是否有提示（看屏幕）考察病案质控是否有各种缺陷记录、对应的医生反馈、改正基本后的确认记录（分别统计3个月内记录的数量）考察门诊/住院的纸质病历是否进行了数字化处理（如扫基本描等），核实显示屏幕看存储的病历数据备份情况（核实备份方法说明、备份操作记录）考察病历电子签名方法，核实3个月内签名记录数 基本核实签名中是否有时间记录，说明时间基准的来源序号项目代号 角色 考察项目 功能要求 抽查内容、方法、实证 备注24.09.04.6电子病历系统灾难重点系统有独立的灾难恢复体系，业务连续考察异地备份场所是否配备灾难恢复所需的全部系统的处基本基础 恢复体系性要求为GB/T20988规定的4级以上 理设备并处于就绪状态或运行状态；看数据是否每天能够全部或增量地转移到备份场所3次以上（核对同步方案和备份记录）3.2、六级选择项目序号项目代号 角色 考察项目 功能要求 抽查内容、方法、实证 备注（1）检验结果和报告各阶段的状态可实时获得（1）考试是否能够显示检验各个阶段状况（如开写、采病房检验（2）可根据检验结果、临床路径、各种知识库样、报告、审核、打印等）；01.03.6病房医生报告提出处理建议 （2）自动依据结果给出提示，例如：检验值异常，检查、治疗建议等；（1）检查结果和报告各阶段的状态可实时获得（1）考察是否能够显示检查各个阶段状况（如开写、到可根据检查结果、临床路径、各种知识库检、报告等）；病房检查01.05.6病房医生 提出处理建议 （2）自动依据结果给出提示，（2）自动依据结果给出报告提示，例如:超声检查结果显示患者EF值<35,提示怀疑心梗高危人群；（1）病历具有分块安全控制机制和访问日志 （1）考察是否能够按照病区、人员、时限等内容控制病有法律认可的可靠电子签名 历的书写、浏览权限；重点查看病历访问权限授权相关能够将临床路径有关内容自动融合到病历的项目（如是否有职称、部门、患者密级、访问时限、 病房病历中。 是否制定访问者等）01.06.6病房医生记录 （2）考察住院电子病历是否已实现电子签名，需要现场验证签名文件，签名值是否匹配；（3）考察是否在病历中体现临床路径的控制项目，例如病程记录内容的自动生成；病房医疗在医疗闭环信息监控中的提示均能够提供问题考察在给出知识建议的同时，是否能够关联对应的解释、01.07.6病房医生 知识 对应的解释、处理建议内容 处理建议、以及推导的依据等内容序号项目代号 角色 考察项目 功能要求 抽查内容、方法、实证 备注病人管理有病人入出转、检查等跟踪 考察是否能够查询患者的关键流转、检查节点的情况，02.01.6病房护士 与评估 如患者出病房检查、治疗时可否查到当前去向等（1）能获得完整的检验结果与报告，包括数据、（1）考察检验结果是否完整，应包括名称、定性结