整理二级医院评审标准与评价细则

..............................省医院评审标准与评价细则（二级综合医院，征求意见稿） 一、医院管理（190分）主任应是主治主任应是主治以上医师担任。治医师一科扣0·5分。5、卫技人员的梯队建设结构合理，继续教育制度健全。3查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。1、抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师”结构比例合理结构。2、了解卫生技术人继续教育制度、计划、总结及经费投入。3、卫技人员继续教育实施情况。如学分登记及考核情况。1、各类卫技人员结构比例不合理扣1分。2、卫生技术人员继续教育无总结扣1分，经费投入不到位适当扣分。6、各职能科室负责人和临床、医技科室主任要接受相关管理知识培训。3查阅相关资料。了解职能科室负责人，临床、医技科室主任的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。项目容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因操作权限分级管理，操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制。制扣0.5分。各项措施不完善适当扣分。4、图书馆（室）管理按《省医院图书馆管理规》要求进行管理。5现场考核、检查。无制度扣1分，服务不规适当扣分。5、病案按《省病历书写规》管理。5按《省病历书写规》进行检查。检查要点：1、有病案管理委员会，定期研究管理工作。2、病案首页要完整无缺项。3、使用ICD编码，编码错漏率少于1%，4、登记及索引完备。5、首页诊断和手术操作名称规。6、有病案质量检查制度并做好质控记录。要点中有一条达不到扣1分。项项目容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因6、建立病案并落实病案管理制度。3、查阅有关资料及管理制度落实情况。有保障病历的安全制度、病历借阅管理制度及实施情况。有一项达不到要求扣1分。7、统计室管理。7、统计室管理。各种统计、编码都必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。71.医院统计人员必须具有国家认可的上岗证。要点1、6、8达不到扣0.5分,要点2达不到扣1.5分,要点3、5、7达不到扣1分要点4达不到扣0.5分；2.准确、及时、全面完成各项规定报表。3.必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量。4.主要诊断选择、ICD编码，手术操作编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误。5.从计算机网络通过挂号、收费，收集统计、各医师门诊工作量及工时数。6.有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度。定期向医院领导报送统计报表信息。7.每年度编篡《年度统计资料汇编》。汇编收集容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现。8.有健全的统计台帐,住院死管理。管理。收入归财务科统一管理。2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定、设置会计科目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。4查资料、凭证、帐表，了解医院财务工作是否落实。要点：1、会计科目设置是否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规定。2、收支标准有无制度要求。3、银行存款、现金按规定管理、空白支票不出门。4、帐务处理合法，不弄虚作假。发现弄虚作假不得分，每违反一个要点扣1分。3、按照《预算法》和财政部门预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。2查核医院前一年的财务预算、了解是否严格执行预算。无财务预算，用款无计划扣2分。4、医院建立财务管理和部稽核、部控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。4查核医院前一年的财务决算、财务分析报告；查医院成本核算工作方案与实施效果。不符合要求扣2分。5、建立规的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。4查资料了解重大项目报批程序。重大项目、大额资金使用审批程序不到位扣2分。44、医疗废物和污水处理符合国家规定。4查医疗废物处理是否符合《医疗废物管理条例》，污水处理是否符合环保部门、疾控部门要求。查环保、疾控部门定期检测的相关资料。污水处理达不到要求扣3分，污物处理达不到要求扣3分。5、安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。2查资料了解安全保卫组织及相关制度是否健全。组织不健全、制度不落实扣2分6、医院环境整齐、安静、安全,绿化、清洁卫生好，有卫生检查、评比制度，有专人负责。3重点检查：1、院无乱搭、乱建、乱堆放杂物；车辆、自行车按规定停放。2、院区标志清晰，病区设有安静、禁烟的标志。有严格的探视制度。3、医院环境清洁卫生，绿化占地面积%30以上有一项达不到扣1分。7、各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会相关知识培训。3抽查10名工勤人员的相关知识培训证书无培训证书者每一人扣0.5分 二、医 疗质量管理（270分）项项目容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因(一)医疗管理（40分）1、医疗质量管理体系10听汇报、查计划、实施方案查核有关资料：（1）建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责本科质量管理工作。4①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。要点①到④项中，有１项达不到扣1分。②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录） 项项目容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因2、全程医疗质量管理与持续20查阅有关资料，了解：改进改进（1）制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。31、医院全面质量管理实施方案，组织实施过程中的各种纪录资料、文件。1、无医疗质量管理实施方案扣2分。2、监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）。2、无监督措施扣1分。（2）健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施51、检查医院必备的医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等。1、必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣1分。2、有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。2、无诊疗常规及技术操作规程扣2分,无医疗护理质量标准扣1分.(3)开展单病种质量监控管理8按单病种质量控制指标要求检查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。无开展单病种质量监控管理扣5分，质量管理不达到要求发现1项扣1分。（4）传染病的管理：严格执行传染病防治法的法规、规章和技术操作规，建立健全的规章制度并组织实施。法定传染病报告率100%2查阅有关资料，检查有无专门部门或专人负责传染病疫情登记及网络直报制度及执行情况。感染性疾病科建设是否符合有关规定，医务人员掌握传染病防治知识的知晓度。一项不落实扣0.5分。（5）高度重视医疗安全，增强全院人员的安全意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。有防和处理的流程和措施2查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登记本。医疗安全制度不健全或资料不全扣1分。（具体见医疗安全管理扣分标准）。 项项目容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因3、医疗技术管理101、医院的医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目围，符合伦理原则，技术应用保障安全、有效。2按《医疗技术临床应用管理办法》要求检查医院医疗技术服务与功能、任务是否相适应，诊疗科目是否符合规定。有未经批准、未经临床实践开展新技术、新项目扣2分。2、医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。2了解开展医疗技术和人员资质准入管理制度是否健全；开展新技术、新业务的准入、应用、评价是否符合制度规定。无医疗技术和人员准入管理制度或有制度不执行扣1分。发现有一项重大的新技术、新项目开展未按规定执行扣11分。3、对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。3查有无医疗技术风险处置预案①查核资料，了解开展新医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况。②遇到有技术风险问题时采取措施是否得当，降低风险程度。①缺1项资料扣1分。②有一例遇到技术风险处理不当，造成损害不得分。4、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。3查资料，了解：医院医学伦理委员会开展科研项目是否符合伧理原则。医学伦理委员会不活动的扣3分。开展新技术审批情况。无开展新技术审批扣1分。开展新技术、新项目患者知情同意书的有关文字记录。无知情同意书扣1分。 项项目容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因 员、进修生、实习生员、进修生、实习生上岗前不少于3小时，医务人员每年不少于6小时。④计算机管理：开展监测资料计算机管理，对资料定期进行分析。1人扣0.2分。扣完为止。（3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。31、检查有关资料：专职人员职责、分工明确、持证上岗。医院各相关部门：医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等控制医院感染工作职责。发生医院感染暴发的报告制度及处理的应急预案按职能履行职责，一处不落实扣0.5分。兼职管理人员无上岗证1人扣0.2分。32、重点部门管理制度、环境卫生学监测记录。现场检查使用中的消毒剂浓度、消毒灭菌效果、医疗废物的处理情况。环境卫生不合要求的每项扣0.5分，抽检使用中的消毒剂浓度不达到要求1项扣0.5分，医疗废物置放、处理不当的科室扣0.5分，医疗废物贮存处不合要求扣2分。 项项目容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因2、医院的布局设施和工作流程:医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。3按《医院感染管理办法》要求：现场检查医院的布局、设施和工作流程，特别是检查重点部门如手术室、产房、ICU、血液透析室、新生儿医院的布局、设施和工作流程1项不符合要求扣0.5分；所致血行感染、留置所致血行感染、留置导尿管所致感染、手术部位感染、透析相关感染等。生和护士对医院感染诊断的掌握程度不能正确回答医院感染及常见类型的定义与诊断标准扣0.5分（4）监测指标:医院感染现患率≦8%医院感染调查实查率≧96%清洁手术切口(I类手术切口)甲级愈合率≧97%清洁手术切口(I类手术切口)感染率≦0.5%4查统计资料一项不达标扣1分项项目容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因4、合理使用抗菌药物5指导合理应用抗菌药物，开展耐药菌株监测。协助抗菌药物临床应用监测与管理。1、有医院合理使用抗菌药物的管理制度。2、检查医院有无开展医院感染的病原学检查和耐药菌株的监测。发现医院感染病例是否及时送病原学检查及药敏试验。3、检查抗菌药物使用剂量、疗程和给药方法是否合理，围手术期抗感染药物应用的适应症和疗程。4、抗菌药物使用率是否控制在50%以下。1、无管理制度扣1分；2、无开展医院感染的病原学检查和耐药菌株的监测扣2分，送检率少于%50扣1分；3、抗菌药物使用不合理1例扣0.1分；4、抗菌药物使用率大于50%扣2分5、消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的管理5对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并行效果监测。1、检查采购渠道是否规，采购部门的三证管理、登记、帐册是否齐全。2、对一次性使用无菌医疗用品有无按规定进行使用后的正确处理，防利器伤措施，禁止重复使用和回流市场。3、掌握消毒灭菌药械的使用原则，常用消毒剂的使用方法及注意事项，医疗器械的消毒灭菌程序。1、采购渠道不规，无实行三证管理扣2分，登记、帐册不齐全扣1分2、对一次性使用无菌医疗用品无按规定进行使用后处理，无定点回收记录或转移交接记录扣1分。3、抽查医护各1名，消毒灭菌知识掌握不全酌情扣0.1-0.5分。6、严格执行无菌技术操作4医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、职业暴露防护制度和执行,严格执行手卫生管理制度,实施规,配置符合要求.有有效的监管措施.1、抽查2个病区的5名医护人员考核无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规、职业暴露防护的掌握情况。2、检查职业暴露管理情况：有无医务人员锐器伤的处置制度，查登记记录、追踪记录和原因分析与改进措施。1、1人考核不合格扣0.5分无制度扣2分；2、考核容一处不落实扣0.5分. 项项目容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一、护理管理与技术水平（50分)⑷根据病人情况选择专科护理单，评估项目及评估时机选择正确。评估频率与医嘱或护嘱相符1⑷现场查看科室有专科护理单的使用指引。病人情况与专科护理单评估结果一致。启用和终止时机恰当。专科护理单选择不正确扣1分⑸医院明确规定高级责任护士在专科护理单中的职责。疑难病例有上级护士查房记录，护理文书体现三级护理，有科、区护士长、责任组长的查房记录。1⑸查看各层级人员应对护理文书质量进行定期的分析、总结，并提出改进的意见和跟进实施效果。层级管理制度不落实扣2分 三、医疗安全（80分）((非处罚性)与措施.检查时可询问医师、护士知晓程度和执行力.6.安全目标⑩是否开展疾病诊疗信息的健康知识的教育,特别是患者接受手术前和药物治疗前. 施施安全(20分)5、具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。4现场考察，了解情况，是否达到要求如供电不能满足临床要求适当扣分（三）危险物品及要害部门安全(20分)1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。6现场考察。了解危险物品如医用放射源、放射药物、毒性药物、麻醉药品、精神药品等安全管理措施。审批制度，专人保管等。危险物品审批制度不健全扣3分。管理不善扣2分2、有处理放射事故等意外事件的预案。4查资料，了解医院处理放射事故等意外事件预案达不到要求扣3分。3、加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室等重要部门的安全管理。10现场考察。了解重要部门的安全设施。医院重要部门的安全，发现一个部门达不到要求扣3分。四、 医院服务（60分行行为和医德医风(20分)介绍费等）。药不给分。发现1人收受红包、回扣经核实后扣5分。3、严禁推诿、拒诊患者。3有投诉、必须查核、处理。发现有推委、拒诊经核实后不得分。4、规服务行为，保障医疗质量，不断提高患者和社会对医疗的满意度。出院患者对医疗服务满意度≧90%4医疗服务有专员管理，定期发放医疗服务满意度调查表。无专人负责扣1分，医疗服务满意度低于90%扣3分，低于80%不得分。 程程(20分)时间≦10分钟。5、实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准。3现场考察门诊大厅是否有药费、材料费、医疗价格公示栏等。无价格公示栏，缺1项扣1分。6、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短检查、检验报告时间。3现场考核，重点考核以下指标：1、急诊一般检验项目出报告时间（临床检验30分钟、生化60分钟）；2、住院病人一般检查项目出报告时间（24小时）；3、放射检查出报告时间（急诊30分钟、平诊24小时）；4、细菌学检查项目自检查开始到出具结果时间≦4天有一项达不到扣1分。 五、教学、 科研管理与水平（60分）项项目容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）教学管理与水平(201、有副院长负责教学管理工作，有专职人员管理教学工作.2查阅资料，了解情况。1项不达标扣1分2、承担高等医学院校的临床教学和实习任务及全科医学教育，全面完成医学专科的临床教学和实习任务。4查教学医院协议书或证件及本科实习排班表协议书或证件及本科实习排班表缺1项扣1分3、教学组织健全，按教学的需要设置、外、妇、儿等教研组（室）。有切实可行的教学计划和工作计划并组织措施与评价，有健全的教学工作规章制度,建立备课,评教和检查性听课制度并有检查和落实。4查阅文件及有资料，抽查教学工作计划和教研组活动记录、组织实施的材料。缺一项扣0.5分,监督部门无检查评价记录扣1分分分)4、有组成比较稳定的教师队伍,①主干教研室:有3名以上主治医师以上带教教师.②教学查房和理论教学任务由主治医师以上承担,临床带任务由3年以上住院医师承担。5查阅有关资料了解、外、妇、儿教研室师资队伍组成情况。实地检查抽查1-2位老师讲课10分钟(题目可自选)了解老师的教学水平达不到要求1项扣1分6、教学设施：配有基本、必要的教学仪器设备（幻灯机、投影机、多媒体投影机等）。有专门的教学用房、生活用房、能满足临床教学的需要。图书馆向学生开放。5实地检查：教学、生活用房：提供实习生住宿2、有无基本必要的教学仪器和设备缺一项扣1分 44、住院医师规培训率≧100%。住院医师培训合格率≧90%2查统计本1项不达标扣1分。 55、科研成果：在评审期科研成果：评审期科研成果要求(主持人为本单位人)：1类：部、省级科技奖项1项。或厅、市级科技奖项≧2项。2类，县、市局级科技奖项≧3项8查相关管理部门的成果鉴定书和获奖证书获1类课题得8分2类课题2分/项.总分最高不超过8分6、在统计年度发表在一级、二级期刊上的论文数（第一作者为本单位）每年≧15篇5查学术论文发表期刊、学术文登记册、论文证书缺1篇扣0.5分. 六、临床、医技科室管理与技术水平 （290分）项项目容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）临床科室与重点专一、临床科室管理40随机抽查4个一般专科（2个手术科室、2个非手术科室）及2个重点专科。到科室听汇报、查阅科室有关资料了解科室的情况。采用现场跟交班、查房、技术考核，每科抽查3份运行病历等形式，检查科室的管理与技术水平。，1、科室管理（15分）4①实行科主任负责制②科室资料齐备：科室概况，人员配备、技术水平、工作计划、工作总结、培训计划及实施，医疗质科室资料缺一项扣1分至扣完为止科科(120分)量控制管理等资料。4③检查医疗质量和医疗安全核心制度的各种登记本：医疗差错事故、死亡病例讨论、疑难病例讨论、危重病人抢救、病人出入院、交接班本。缺一种登记本或记录不全扣1分3④各科技术人员齐备，并配有开展各项诊疗计划的技术人员（不得外借）2⑤科室有开展诊疗技术的计划和规定.有各项诊疗技术操作常规缺一项扣1分2⑥配备开展各项诊疗技术的设备诊疗技术的设备不齐全扣1分2、医疗质量与核心制度的管理（15分）15抽查3份运行病历检查首诊负责制、三级医生查房制、疑、难病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值班与交接班制度、查对制度、手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度。手术分级管理制度。重大手术报告、审批制度、术前病例讨论、知情同意签字制度的执行情况。每项制度执行缺1次或记录不全扣2分3、麻醉质量管理（10分）麻醉死亡率≦0.02%10检查麻醉工作程序规，术前麻醉准备，有无择期手术的术前会诊记录，麻醉记录是否准确、规、清楚。发生麻醉意外处1项不达到要求或记录不全扣2分 ②有完整的急诊工作制度、流程、人员职责。③急诊救治诊疗、评价标准的落实④有依据病情优先获得诊疗的程序⑤完善的急诊信息管理系统 项项目容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因二、急诊服务质量8考核要点一项不符扣1分，扣分扣完为止。1、急诊服务及时、便捷、安全、有效重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、转诊等环节。了解各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、连贯服务。查阅职能部门督查、整改记录。查重大、紧急、意外事件处理的预案与演练记录文件。用案例演练检查所具备处理急危重症的能力。检查要点:①提供24小时急诊服务.②急诊药房、检验、放射提供24小时全天候服务。③建立急诊、入院、手术“绿色通道”，提供便捷、安全、有效的急诊服务程序。师实际出诊率≥90%师实际出诊率≥90% 33、医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。3查医务人员岗位职责、工作制度及准入管理、理论与技能培训考核制度等有关资料。现场抽2-3名医护人员，考核专业技术操作水平：心肺复、气管插管、有创动脉血压、中心静脉压的监测与操作。中心静脉置管、机械通气、血液净化的操作、心脏除颤操作、肠营养的操作和实施。1项不符合扣1分.考核专业技术操作不合格扣1分/人,不熟练扣0.5分/人 项项目容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因`4、严格执行患者入、出重症监护病房标准。2查10份病历检查患者入、出重症监护病房的标准及执行情况不符合标准每例次扣0.2分5、加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。3按《医院感染管理办法》要求评价医院感染管理的落实情况：重点检查医务人员手卫生、多重耐药菌医院感染的监测和管理。有预防医院感染管理的应急预案和控制措施。手卫生检查发现1人不符合要求扣0.5分缺多重耐药菌医院感染的监测和管理发现一例扣0.5分。无预防医院感染管理的应急预案和措施1项扣1分至扣分扣完为止66、加强运行病历监控与管理，落实13项医疗安全核心制度和岗位职责，规全程管理、严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。4分抽查10份运行病历，查核心制度的落实执行情况。按《省病历书写规》的评分标准要求检查。核心制度的不落实每例扣.1分,处理不及时扣0.5分/例,不合理检查、用药、治疗等每项扣0.5分。甲级病历<%90每低≤1%扣1分。发现1份丙级病历全扣分（五）医技科室管理与技术水平（105分）①、医院各药房、药库、制剂室、质检室、临床药检等布局合理、建设、管理规符合要求。②门诊的服务设施有利于与病人交流和用药交待。有文明服务规用语和合理用药宣教设施、为特殊病人服务规、设有门诊药房咨询台（窗）提供咨询服务。③急诊药房提供全天候服务、确保急诊用药的供应、住院药房实行单剂量配发药品。3、建立突发事件药品供应与药事管理机制。1检查突发事件的应急预案及药事管理机制。无突发事件的应急预案扣1分药事管理制度及突发事件的应急处理措施缺扣0.5分。4、建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规、考核办法并持续改进。2检查药事质量管理规、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录。考查药剂科工作制度、药品管理制度：药品质量管理制度，药品采购制度，药品贮存管理规定，药品列管理规定，效期药品管理规定医院的《用药目录》、抗菌药物临床合理应用管理制度等有关资料。考核容1项不达到要求扣0.5分 项项目容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因`5、建立临床药师制，开展临床药学工作。提高用药安全,健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。5按《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用的指导原则》、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，抽查一二类切口手术病历各五份，检查抗菌药物应用是否合理。考核容①用药安全不符合要求在医疗服务安全4处扣分②③④⑤1项不达到要求扣1分①有药学部门的质量监管体系，由专业技术人员负责临床合理用药的监督、指导、评价、开展药物安全性监测（注意药物配伍禁忌,特别对用药失误、滥用药物的监测）。②有药物不良反应与药害事件监测和报告制度。按卫生厅要求开展药物不良反应与药害事件的监测和报告。③开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。及时把细菌耐药情况向临床反馈，并向临床及医院管理部门提出药学干预措施。④为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案⑤配备临床药师2名以上，参加临床日常查房、会诊，协助医师制定药疗方案，对特殊病人进行药学监护，书写药历、单病种及典型病例分析报告。检查开展临床药师制的记录、制度、工作职责。 品管理的常识；检查品管理的常识；检查医院麻精药品培训考核情况。区、药房和药库特殊药品的实际管理情况；不符合要求扣0.5分。④抽查特殊药品处方（麻醉、精神药品）处方，不符合规定扣0.1分/,扣完为止。①有无特殊药品临床应用规化管理的程序与制度②检查麻醉、精神、医疗用毒性药品和放射药品是否按规定进行管理与贮存。③麻醉药品的的“五专”管理：（专人负责、专柜双锁、专用帐册、专用处方、专册登记）。④抽查特殊药品处方30（麻醉、精神药品）处方。8、不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。2检查有无非药学专业技术人员从事药学技术及管理工作；有否使用过期变质失效药品；医院制剂有否批文。1项不达到要求扣0.5分9、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90%。2发问卷调查患者、医师、护理人员对药学部门满意度。不达到要求扣2分 项项目容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因`（报告时限：急诊报（报告时限：急诊报告≤30分钟，一般病人报告≤24小时。）检查审核制度。抽查10份放射、CT、介入和超声等专业平诊、急诊报告。 7、患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。2发问卷调查患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。不达到要求扣2分。 目。目。特殊实验室取得审批许可。许可证。4、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。2查临床检验项目了解是否满足临床需要，抽查夜间、日间的急诊检验，能否迅速提供临床检查结果。实施“危急值报告”制度的执行情况，了解急诊、ICU的危重病人检查结果报告情况。不能提供24小时检验服务扣2分，发现无危急值报告制度及无对报告项目进行质控管理在（医疗服务安全4）处扣分。5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。3检查省级的临床检验中心室间质评合格证明：室质控、有完整的质控记录。有无失控记录和失控处理程序。检查标本采集、保存、传递和验收的规定。不及格的标本处理的程序和规定。1项不符合要求扣1分。 项项目容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因6、检验报告及时、准确、规，严格审核制度。2抽查10份检验报告单，检查报告的准确性、及时性及审核制度。1项不符合要求扣0.5分。7、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。2查检验项目和检测仪器操作规程及定期校准检测系统：检测的仪器、试剂有无国家批准或注册的证明文件。检查仪器使用维修、校准的程序及记录和标准操作规程。有无及时淘汰经检定不及格的设备和试剂,查阅记1项不符合要求扣0.5分。录。录。8、参加卫生部或省临床检验中心组织的室间质控指标达到规定要求。质评不及格项目要有分析、处理程序、改进措施。4查阅有关资料1项不符合要求扣1分。临床检验室间质评全年平均及格（VIS≤120）1项不达标扣1分。血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％9、患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度均为≧90%。2发问卷调查。1项不达到要求扣1分。 项项目容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因四病理质1、病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规，满足临床工作需要。1按《病理科建设与管理指南（试行）》《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程,人员结构是否合理,符合要求。有开展病理诊断1项不达到要求扣1分 项项目评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因 项项评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因检测记录、工作运行检测记录、工作运行记录等。4、对意外事件（停水、停电、消毒锅冷气团等遇到等）的应急处理预案和措施。4、有与临床保持良好的沟通机制，能满足临床需要1查阅有关记录考核要点一项达不到要求扣0.5分1、下送下收符合无菌配送与污染回收原则并能及时满足临床需要。2、有征求临床意见的制度，与病房和有关部门进行沟通、信息反馈机制和记录。 的设计。的设计。4、有质量控制管理和监控措施。住院病人就餐率≧80%，治疗膳食就餐率≧90%，患者满意率为≧80%3查登记本及问卷调查考核要点一项达不到要求扣1分。七、医院绩效 （50分）））工作效率(15分)人次、手术人次、入出院人次。状况该院的工作效率高、低。根据实际情况进行扣分。2、医师人均每日担负诊疗人次，医师人均每日担负住院床日。33、平均住院日、术前住院日、平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数。4了解工作效率状况。4、门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用，与上年度的比较。4了解患者负担状况（三）经济运行状态(20分)1、药品收入及占医疗总收入的百分比，药品进销差价收入及占医疗总收入的百分比，与上年度的比较。10查报表，了解药品收入比例和药品进销差价。（药品收入占医疗总收入比例≤45%）药品收入比例每超一个百分点扣1分，超五个百分点不得分。2、医疗服务收入占业务收入的百分比。2查报表，了解医疗服务收入比例。3、成本核算。8查医院是否实行成本核算，了解效果如何。重点：院科两级成本核算。没有开展成本核算不得分。无科室成本效益分析扣2分。备注：医院等级评审采用1000分制，医院自评总得分率达93%以上、每大项达到该项总分的70%以上方可以申报评审。医院等级评定标准为：甲等医院总分900分和各大项总分达70%；乙等医院总分800分和各大项总分达70%；达不到乙等医院为不合格医院。附件2住院病历评分标准化过程、诊治情况述不清、化过程、诊治情况述不清、描述不准确项叙述混乱、颠倒、层次不清2缺必要的鉴别诊断资料2 记记录2、日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅助检查结果异常的结果、分析及处理措施。有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。3、病程记录时限：病危：随时记录，每天至少一次，时间应具体到分钟。病重：至少2天记录一次。稳定（一般）：3天记录一次。慢性：至少5天一次。4、上级医师首次查房记录应应当在患有入院48小时完成，容包括补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。5、上级医师查房记录：病危患者每天、病重患者3天、病情稳定患者5天须有上级医师查房记录，疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。首次病程记录容不规1/项未按规定时间书写病程记录2/次病程记录容不全面（包栝其他特殊记录）1/项★抢救病历无抢救记录乙级抢救记录容有缺陷（指病情变化，抢救时间及措施、参加抢救人员、职称）2/项无交接班记录2/次无阶段小结3/次★无转出、转入记录乙级缺特殊检查（治疗）记录5特殊检查（治疗）记录有缺陷2 项项目标准分值基本要求缺陷容扣分标准评分6、疑难，危重病例有病情讨论记录。7、交接班或转科必须有记录，交班（转出）记录要在交班（转出）前书写完成，接班（转入）记录要在接班（转入）后24小时完成。★缺死亡讨论记录乙级缺死亡讨论记录有缺陷1缺会诊记录单/2次会诊记录有缺陷1/处上级医师首次查房未在48小3 书书现的并发症及风险、患者和医师签名等。缺尸体解剖同意书5说明： 1、总分为100分，根据 所得分划分病历等级；⑴≥90为甲级病案：⑵75-89.9分为乙级病 案;⑶<75分为丙级病案。2、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒 扣分。 住院病历缺陷检查表 病区：床号： 住院号：主管医生 入院日期200年月日 出院日期：200年月日项目项目缺陷容评价标准检查情况首页1≥3项未填写（自然缺项除外）乙级2传染病漏报乙级入院记录3体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级4缺必要的专科或重点检查乙级5主要疾病漏诊丙级病程记录6抢救病历无抢救记录乙级7无转出、转入记录乙级8缺死亡讨论记录乙级9择期手术缺术前小结乙级10病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录乙级11缺麻醉记录单丙级12缺手术记录丙级出出院记录13缺出院（死亡）记录乙级辅助检查14缺与主要诊断相关的辅助检查报告单乙级基本要求15缺整页病历记录造成病历不完整乙级16缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录……）丙级知情同意书17缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名乙级18缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名乙级评价专家签名：20年月日 门诊病历评分标准 科室：标 准分：100分医师签名：评 分：项项目标准分值基本要求扣分标准评分一般项目101、容包括患者、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期（年、月、日，急诊患者应加注时、分）。缺一项扣1分主诉15主要症状（或体征）+时间缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。注：总分90分为合格年月日 附件1二级综合性医院临床科室技术标准分科考核表□一心血 般专 □重点专科 管科 科考核容开展部分开展未开展1.心力衰竭的诊断1□□□一2.心2□□□脏骤脏骤停的抢救般3.心源性休克的抢救3□□□专4.风湿性心脏病的诊断4□□□科5.高血压和高血压性心脏病的诊断5□□□6.急性心肌梗死的诊治6□□□7.常见心律失常的诊治7□□□1.顽固性心力衰竭的诊治1□□□2.设心脏监护室(CCU)(可2□□□设在ICU)设在ICU)重3.埋藏式永久起搏器3□□□点4.急性心肌梗死合并症的诊治4□□□专科一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核容,但水平相当的项目请列出: □一呼吸科般专 □重点专科 科考核容开展部分开展未开展1.肺功能检查:一般通气功能1□□□一2.大咯血的诊治2□□□般3.自发性气胸的救治3□□□诊治科诊治科一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核容,但水平相当的项目请列出:科 科考核容开展部分开展未开展1.常规镜(胃镜、结肠镜）检查1□□□一2.黄疸的鉴别诊断2□□□般3上消化道出血的诊治3□□□专4.肝性脑病、肝衰竭的诊治4□□□科5.急性出血性坏死性胰腺炎的诊5□□□治治（全院）6.急性梗阻性化脓性胆管炎的诊治（全院）6□□□7.急性弥漫性腹膜炎的诊治7□□□1.急性镜(胃镜)检查1□□□2.镜下治疗(息肉摘除、硬化剂注射、套扎止血治疗等）2□□□重3.超声引导下肝穿刺活体组3□□□........ □□ □...... □□ □.......... □□ □......织检织检查术点4.重症急性梗阻性化脓性胆管炎的诊治(全院)4□□□专5.经皮肤肝胆道造影(PIC)和镜下逆行胰胆管造影(ERCP)5□□□科一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核容,但水平相当的项目请列出: 四、 □一血液般专□重点专科科 科考核容开展部分开展未开展1.常见缺铁性贫1血、血、巨幼细胞贫血的诊治一2.白血病的诊治2□□□般3.再生障碍性贫血的诊疗3□□□专4常见出血性疾病(特发性血小板减少性紫癜、血友病、DIC）的诊治4□□□科5.容血性疾病的诊治5□□□1.疑难血液病的诊1治治〔嗜血细胞综合症、难治性白血病、脊髓增生异常综合症（MDS）〕2.出血及血栓性疾病的诊治2□□□重3.急性白血病的诊治(组织化学染色或免疫学确定亚型)3□□□点4.淋巴瘤的诊治4□□□专5.急性粒细胞减少5..............................或缺乏症的诊治科或缺乏症的诊治科6.骨髓穿刺及细胞形态学分类6□□□一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核容,但水平相当的项目请列出:科 科考核容开展部分开展未开展1.甲状腺功能亢进症的诊治1□□□一2.甲状腺功能亢进危象、甲状腺功能减退症、克汀病、席汉2□□□综合综合征的诊治般3.糖尿病的诊治3□□□专4.糖尿病酮症酸中毒及高渗性非酮症昏迷的处理4□□□科1.24小时尿17-羟皮质类固醇、24小时尿液游离皮质醇测定1□□□2.甲状腺功能测定〔甲〕甲状腺激素(T3T4)、促甲状腺激素2□□□（TSH（TSH）的测定重点专科一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核容,但水平相当的项目请列出: 六、 □一肾脏 般专 □重点专科 科 科考核容开展部分开展未开展1.急性肾小球肾炎的诊治1□□□一2.肾病综合征的诊治2□□□般3.泌尿系统感染的诊治3□□□专4.继发性肾脏疾病的诊治4□□□科1.原发性与继发性肾小球疾病的诊治1□□□2.肾性高血压的诊治2□□□重3.慢性肾衰竭的诊治(包括腹膜透析、血透）3□□□点4.肾功能检查(血肌酐、尿素氮、生肌酐清除率的测定）4□□□专5.泌尿系统超声、影像5□□□学检查学检查科6.肾穿刺活体组织检查6□□□一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核容,但水平相当的项目请列出: 七、 □一神经 般专 □重点专科 科 科考核容开展部分开展未开展1.脑血管疾病的诊断1□□□一2.颅高压的诊断2□□□般3.中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊治3□□□专4.脑电图检查4□□□科5.危重病人(昏5□□□迷、迷、脑疝、肌无力危象、癫痫持续状态）1.颅高压的诊治及常见病因检查1□□□2.癫痫的病因诊治2□□□重3.神经系统炎性疾病的诊治3□□□点4.脑电图、脑脊液细胞学病理检查4□□□专5.微创脑血肿穿刺术5□□□科一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核容,但水平相当的项目请列出: 八、 □一普外 般专 □重点专科 科 科考核容开展部分开展未开展1.外科急腹症的手术处理1□□□一2.肝破裂修补术、脾切除术2□□□般3.胃大部切除术3□□□专4.结肠造瘘造口术4□□□科5.胆嚢切除胆总管切开取石(探查T)管引流术5□□□6.甲6□□□状腺状腺及结节性甲状腺肿瘤切除术7.腹腔镜手术7□□□1.胆肠吻合术或引流术1□□□2.肝部分切除术2□□□重3.胸腹联合损伤的救治3□□□点4.直肠癌根治术4□□□专5.改良根治性乳腺癌切除术5□□□科6.甲状腺癌根治术6□□□7.甲状腺次全切除术7□□□8.8.门静脉高压症胃底食管静脉周围离断术8□□□9.胃癌根治术9□□□一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核容,但水平相当的项目请列出: 九、胸心 外科(或血管□科一般 □重点专科专科外科)考核容开展部分开展未开展1.各种气胸的急诊处理1□□□一2.胸部严重创伤的紧急处理急处理(包括多发性肋骨骨折)2□□□般3.喷门括约肌切开成形3□□□术或术或球嚢扩术专4.喷门、食管下段肿瘤切除术4□□□科5.肺叶切除术5□□□6.各种血管创伤的急救与处理6□□□7.下肢动脉取栓术7□□□8.静脉高位结扎加抽剥术8□□□1.纵隔肿瘤切除术1□□□2.食管癌根治术2□□□重3.心包部分切除术3□□□点4.静脉瓣4□□□膜成形术膜成形术专5.静脉取栓术5□□□科一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核容,但水平相当的项目请列出: 十、骨科□一般专□重点专 科科考核容开展部分开展未开展1.截肢(指、趾）术1□□□一2.胸腰椎骨折切复固定术2□□□般3.四肢骨折切复固定术3□□□专4.腰椎间盘脱出髓核摘除术4□□□科 十 □一一、般专□重点专科神经 科外科术点术点4.单纯性脊髓肿瘤切除术4□□□专科一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核容,但水平相当的项目请列出: 十□一二、 般专 □重点专科 泌尿科外科考核容开展部分开展未开展1.肾切除术1□□□一2.附睾切除术2□□□般3.尿道狭窄成形术3□□□专4.各种尿道损伤的急诊处理4□□□科5.阴茎部分切除术5□□□ 十三、□一般专□重点专科 麻醉 科科考核容开展部分开展未开展1.蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、骶管阻滞、硬脊膜外腔阻滞及臂丛神经阻滞1□□□一2.开展两种复合麻醉2□□□般3.心肺复3□□□专4.普胸手术的麻醉4□□□科5.常见小儿手术的麻醉5□□□6.控制性减压麻醉6□□□1.困难的1□□□气管气管插管技术、复合麻醉、硬脊膜外腔阻滞、腰麻及神经丛阻滞2.心肺脑复2□□□重3.急重症病人的麻醉3□□□点4.疼痛门诊4□□□专科一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核容,但水平相当的项目请列出: 十四、妇科□一般专科□重点 专科考核容开展部分开展未开展1.子宫肌1□□□宫外孕的诊治宫外孕的诊治专5.腹腔镜手术5□□□科6.宫颈癌的筛查6□□□7.困难子宫切除术7□□□8.性激素测定8□□□一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核容,但水平相当的项目请列出:十 □一五、般专□重点专科产科 科考核容开展部分开展未开展1.产前出血性疾病诊治1□□□一2.产科感染处理2□□□般3.产道损伤处理3□□□专4.高危妊娠诊4□□□断及断及处理(子痫、胎位异常）科5.新生儿窒息抢救5□□□6.产后出血的应急处理6□□□1.妊娠超声监测1□□□2.、外科并发症大诊治2□□□重3.产程监护和产程并发症处理3□□□点4.臀位助产术、产钳助产术4□□□专5.困难的破宫5□□□产科6.产产科6.产科休克的救治6□□□一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核容,但水平相当的项目请列出:儿科 科考核容开展部分开展未开展1.败血症的诊治1□□□一2.心肌炎的治疗2□□□般3.急性出血性疾病的诊治3□□□专4.惊厥及癫痫的诊治4□□□科5.哮喘的诊治5□□□6.急腹症的鉴别诊6□□□........ □□ □................ □□ □......断断7.急、慢性肾炎的诊治7□□□1.出凝血疾病〔特发性血小板减少性紫癜、血友病、（DIC）的诊治〕1□□□2.白血病的诊治2□□□重3.感染性休克、脑疝的抢救3□□□点4.急性感染性多发性神经根炎的诊治4□□□专5.再5生障碍性贫血生障碍性贫血的诊治科6.早产儿处理6□□□7.新生儿重症监护7□□□一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核容,但水平相当的项目请列出: 十七、□一感染 般专 □重点专科 （传科染）科考核容开展部分开展未开展1.暴发性流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、结核性脑膜炎的诊治1□□□一2.中2□□□