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文档简介
多器官功能障碍
综合征
急救护理技术
3/20/2023概述1.多器官功能障碍综合症(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS):
是人体各脏器功能正常或相对正常情况下,由于严重创伤、严重感染、休克等,而出现两个及两个以上的器官同时或相继发生功能不全或衰竭。
3/20/2023概述2.MODS的发病与下述疾病有关:(1)严重的创伤、烧伤或大手术引起的失血、失液;(2)各种外科感染引起的脓毒症;(3)各种原因引起的休克及心跳、呼吸骤停复苏后;(4)合并内脏器官坏死或感染的急腹症;.3/20/2023概述2.MODS的发病与下述疾病有关:(5)大量输血、输液,药物或机械通气;(6)各种原因导致肢体或大面积的组织或器官缺血—再灌注损伤;(7)病人如果原患有某些疾病,如心脏、肝、肾的慢性病,糖尿病和免疫功能低下等更容易发生MODS。3/20/2023
病症判断标准
急性心功能衰竭心动过速、心律失常心电图异常急性呼吸窘迫综呼吸加快、窘迫、发绀,血气分析PaO2降合症需吸氧辅助呼吸低,呼吸功能异常急性脑功能衰竭意识障碍,对语言、疼痛刺激等反应迟钝急性肾功能衰竭血容量正常的情况下,尿相对密度低,恒定在尿量减少1.010,尿钠及肌酐增多急性肝功能衰竭大量腹水,黄疸,神志失常肝功能异常,血清胆红素增高应急性溃疡出血进展期呕血、便血、腹胀、胃镜、放射线、B超可见病变弥散性血管内皮肤、粘膜出血、瘀斑,血小板减少,凝血酶凝血(DIC)呕血、咯血等原时间延长,血浆纤维蛋白原降低,3P试验阳性休克肢端发凉,尿量减少,平均动脉压降低,微循环障碍血压下降
表4-1MODS的评估标准3/20/2023诊断依据1.诱发因素(严重创伤、休克、感染)2.全身炎症反应综合征(SIRS)(脓毒血症或免疫功能障碍的表现及相应的临床症状)3.多器官功能障碍(两个以上系统或器官功能障碍)3/20/2023第二节MODS病人的护理
一、护理评估1.健康史
1)有无与MODS相关的疾病2)
有无持续存在的感染或炎症病灶3)有无创伤、受伤的情况及严重程度4)有无手术及意外事故5)复苏病人有无复苏不充分或延迟复苏6)是否使用糖皮质激素和其他药物,有无大量反复输血及输液情况等。3/20/2023一、护理评估2.身心状况(1)躯体表现:ARDS一般在原发病后12~72h内发生,一般可分为四个时期:
Ⅰ期:原发病后12~24h,除原发病(如休克、感染等)体征外,呼吸频率稍快,PaO2降低,胸片正常3/20/2023一、护理评估2.身心状况(1)躯体表现
Ⅱ期:①早期呼吸急促、浅而快,呼吸困难,发绀。肺听诊及胸片仍为正常;②晚期肺部出现细小啰音,呼吸音粗糙。轻度低氧、低碳酸血症。胸片示双肺纹理增强,轻度肺间质水肿。3/20/2023一、护理评估2.身心状况(1)躯体表现
Ⅲ期:进行性呼吸困难,明显发绀,双肺散在干、湿啰音;中度以上低氧血症,明显呼吸性碱中毒或合并代谢性酸中毒;胸片示双肺弥漫性小斑点片状浸润影,以周边为重。
3/20/2023一、护理评估2.身心状况(1)躯体表现
Ⅳ期:呼吸极度困难,神志发生障碍甚至昏迷,肺部啰音明显并出现管状呼吸音,心律失常,心搏减慢甚至停止;重度低氧血症、高碳酸血症,呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒同时存在;胸片示双肺小片状阴影并融合成大片状阴影。3/20/2023一、护理评估2.身心状况
(2)心理状态:由于发病突然、病情危重和进行性呼吸困难等使病人感到极度不安、恐慌,甚至绝望;若病人应用呼吸机而无法表达意愿时,可表现出急躁和不耐烦。3/20/2023一、护理评估2.身心状况
(3)实验室检查动脉血气分析有显示PaO2
降低(<60mmHg)和PaCO2异常,胸部X线片呈现出两肺边缘模糊的片状阴影或大片浸润阴影。3/20/2023二、护理诊断与医护合作性问题1.焦虑/恐惧与意外创伤或病情加重等因素有关。2.低效性呼吸状态与肺水肿、肺不张、呼吸道分泌物潴留等有关。3.活动无耐力与心脏收缩功能减低、感染及多脏器功能障碍有关。4.有感染的危险与呼吸道不畅、肺水肿、全身抵抗力降低及某些治疗护理操作等有关5.有体温失调的危险与感染、颅内压增高、循环功能降低有关。5
3/20/2023三、护理目标1.病人呼吸困难、发绀等缺氧症状得到明显的改善。2.病人能自主有效排痰,保持呼吸道的通畅。3.病人营养状况明显好转,发生感染的危险性减小;4.焦虑减轻,配合医、护人员工作。3/20/2023四、护理措施
1.预防针对引起MODS的原发病,应及时进行处理。如对于创伤、感染及休克病人,要避免吸入高浓度氧及输入较多库存血等。对大手术病人,术前要检查肺功能,术后采用雾化吸入疗法,鼓励深呼吸和排痰,预防肺部感染。
3/20/2023四、护理措施2.观察病情ARDS是一种急性危重病,将病人安置于监护室内实行特别监护。监测生命体征和意识状态,尤其是要关注呼吸困难和缺氧情况的变化,遵医嘱及时采集和送检动脉血气分析和生化检测标本。1)体温:血温40'以上,皮温低于35',温差大3/20/20232)脉搏和心率:细数常提示心力衰竭,不规则为心律失常3)呼吸:快慢、深浅、节律等,发绀、哮鸣音、三凹征。潮式呼吸、点头样呼吸4)血压:了解心脏、血管功能状态,发现休克。有创动脉置管持续监测动脉压5)意识:嗜睡、昏迷。瞳孔6)心电监护7)肾功能:尿,血尿素氮、肌酐8)氧供、氧耗、氧摄取率3/20/2023四、护理措施3.配合治疗(1)纠正低氧血症:迅速纠正缺氧是抢救ARDS最重要的措施。一般需高浓度(>50%)给氧,通常的鼻塞和面罩给氧难以纠正缺氧状态,需及早应用机械通气。目前较常使用的通气方式是呼气终末正压通气(positiveendexpiratorypressure,PEEP),以尽早提高血氧分压。在氧疗过程中,要记录给氧方式、给氧浓度及时间,观察氧疗的效果和不良反应等。
3/20/2023四、护理措施3.配合治疗
(2)消除肺水肿:遵医嘱应用利尿剂、人血白蛋白等消除肺水肿,同时限制液体入量(1500~2000ml/d);应用肾上腺皮质激素抗炎、缓解支气管痉挛。用药期间应观察疗效和药物不良反应。(3)营养支持:ARDS病人处于高代谢状态,病人应多补充高热量、高蛋白、高维生素、高脂肪饮食,必要时遵医嘱行肠内或肠外营养,以避免发生营养代谢失调和电解质紊乱。(4)治疗原发病:配合医生针对病因进行治疗,如积极控制感染、抗休克
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