A2020科室医疗质量、安全管理持续改进记录本

-1-XX院科室-1-

-2-科室：年度：录一、医疗质量与安全理记录本填写要求二、年度医院和科室疗质量与安全目标三、科室医疗质量和全管理小组成员及职责分工四、科室质量与安全制工作计划五、每月质量与安全制重点六、质量与安全管理组活动记录（每月1次）七、质控科督查反馈八、季度质量总结（3月1次九、年度质量总结（年1次）十、科室业务学习（月最少1次十一、必要的技能操（每月最少1次）-2-

-3-十二、相关登记本的查情况十三、二级公立医院效考核指标填报（医疗质量部分）十四、十八项医疗核制度考核细则疗全进写1人组成。2345678容同-3-

-4-9二、室安（根据医院规定的质目标自行修改，下列项目仅为举例示范。质量目标

院目标标准

科目标值月门诊人次出院人次三日确诊率90%择期手术术前平均住院日

≤3天住院超30天病人病情分析率100%三、三级手术率≥40%手术安全核查率100%病床周转次数≥20次／年病床使用率平均住院日成分输血率甲级病历率急救物品完好率

≤93%（85—90%）≤10天≥90％≥90％，无不合格病历100％住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天门诊患者抗菌药物处方比例≤20％住院患者抗菌药物使用率≤60％入、出院诊断符合率手术前后诊断符合率临床主要诊断、病理诊断符合率病房急危重症抢救成功率

≥95％≥95％≥95％≥80％危急值报告值100%治愈好转率≥90％清洁手术切口感染率

≤0.5％I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤小时）伤口感染率病案首页主要诊断选择正确率

≤0.5％100%-4-

-5-室和组责1.院的2.3.4.5.6.7.8.-5-

-6-＿疗全作-6-

-7--7-

-8-月和划年1年2年3年4年5年6年7年8年9101112-8-

-9-室与组月质量与日质会控重点（1-2项量与安全控活动反1-9-

-10-2、问题，有3、-10-

-11-量与安全项质量目标出院人次三日确诊率择期手术术前平均住院日住院超30天病病情分析率病床使用率平均住院日成分输血率甲级病历率急救物品完好率住院病人抗菌药物使用强度入、出院诊断符合率手术前后诊断符合率临床主要诊断、病理诊断符合率病房急危重症抢救成功率危急值报告值治愈好转率产后出血率清洁手术切口甲级愈合率清洁手术切口感染率I类口手术预防使用抗菌药物伤口感染率医院感染率医院感染漏报率病案首页主要诊断选择正确率

院目标标准90%≤3天100%≤（85—90%）≤10天≥90％≥90，无不合格病历100％≤40DDD/100人天≥95％≥95％≥95％≥80％100%≥90％＜4%≥97％≤0.5％≤30（使用≤24小时≤0.5％≤10％≤10％100%

上月目标值

本月目标值-11-

-12-1（1在问1析，（3-12-

-13-21-23问3原-13-

-14-七、质控科督查反馈月质月在题改月在

-14-

-15-季度质量总结（3月6月.9.12）-15-

-16-九、年度质量总结（月）-16-

-17--17-

-18-十、科室业务学习（月最少1次）＿＿＿份科室业务习记录学习时：年学习地：主持人/主：参加人：

月日主要学内容-18-

-19-主持人结主持人阅签名：

记录者名：注：业务学习要有计划、通知、上述学习内容、学习相片、考试试卷等打印成册存科室以备检查十一、必要的技能操（每月最少次）＿＿＿份科室持能训记录培训时：年培训地：主持人/主：参加人：

月日培训内-19-

-20-主持人结主持人阅签名：

记录者名：注：业务技能培训要有计划、通知、上述学习内容、学习相片、考试试卷、技能操作标准等打印成册存科室以备检（新进人员和低年资医师为主要培训对象科主任或高级职称医师为培训老师）十二、相关登记本的查情况记录本超长住院病例讨论记录本非计划再次手术讨论记录本科室业务学习记录本死亡病例讨论记录本

登记情况完整（）完整（）完整（）完整（）-20-

登记情况缺（）次缺（）次缺（）次缺（）次

危急值记录本医疗安全(不良)事件登记本医师交接班记录本疑难病例讨论记录本重大手术讨论记录本

-21-完整（）完整（）完整（）完整（）完整（）

缺（）次缺（）次缺（）次缺（）次缺（）次注：各科室根据本科室实际选择性自查与本科室相关的录本十三、二级公立医院效考核指标填报（医疗质量部分）二级公立医院绩效考核指标（医疗质量）质量目标1、出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者三级手术占比、手术患者并发症发生率5、低风险组病例死亡率6、抗菌药物使用强度、基本药物采购金额占比、国家组织药品集中采购中标药品金额占比

院目标