精神科病历书写细则

医院病历书写细则（讨论稿）安全，根据卫医政发〔2010〕11号——卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知、卫医政发〔2010〕24号——卫生部关于印发《电子病历基本规范书写细则》发给你们，请按细则的标准执行。第一节基本概念及要求第一条、定义：1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和.包括门（急）诊病历（是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录）和住院病历（是病人办理住院手续后，由病房医师以2、病历书写是指医务人员根据问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等第二条、重要性：1、病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3、作为健康保健档案和医疗保险依据；4、作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。第三条、基本要求：1、客观、真实、准确、及时、完整、规范2、电子病历统一使用11号宋体，需用医务人员手写或签名统一用蓝黑墨水钢笔；使用中文（通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。3、使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。4、杜绝错字或标点错误。如：压（约）束性保护。→总值班）签字。第四条、注意事项：1、过敏一定要标记致敏原，并描述过敏时间、表现及诊疗情况。2、化验单抬头要写明日期及项目，化验异常者用红墨水笔？标记。3、对上级医师查房记录要求有明显标示。4、入院记录应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第N次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写24小时入出院记录，格式同出院记录。5、首次病程记录要求住院医师入院8小时内（危急重病人即时）及时完成；术（腰穿等）后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体1征、诊断可使用外文。6、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论7、手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。8、由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。9、死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。10、血常规、心电图要求住院2天内见到报告单；1周内要求见到所有医嘱合或未按时检查的要在病程记录或护理记录上写明原因）11、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。所有传染病不能漏诊漏报丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。13、死亡讨论：由科主任主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。对有争议的病例在医务科组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。科内要有存底备查。14、对各种有创伤性的检查和特殊治疗、手术以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。15、进入病历中的表格，需经相应专业学科讨论拟定统一表格格式。第二节住院病历1、病案首页2、入院证（项目填写完整，包括预交费用）3、入院记录、体检单、精神检查、辅助检查、初步诊断、签名、日期4、病程记录（按日期顺序排列）5、出院记录或死亡记录及死亡讨论6、会诊记录单7、MECT治疗单8、住院协约、告知书、授权书、72小时谈话记录、特殊检查（治疗）同意书、医保等需家属签名的单子9、出院前谈话记录。重性精神病患者出院信息单（2份）10、一般护理记录单、危重护理记录单、MECT记录单；11、（冲动、出走、自杀、跌倒、噎食）12、抗精神病药物治疗监测登记表13、各种治疗单（MECT治疗单、生物反馈单音乐、作业、脑波等）理检测、CT、MRI等）15、各种化验单、血糖监测单216、长期医嘱单（按日期顺序排列）17、临时医嘱单（按日期顺序排列）18、体温单（按日期顺序排列）19、死亡病人门诊病历第六条、病案首页：1、格式及内容3）第年月日1克克市县市□县县□天5□病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士期年月日4//////□天天）））52、病案首页填写说明凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内健康卡号填写门诊号转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在入院证上填写的门（急）诊诊断。入院状态：危、急、一般危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的病人。一般：指除危、急情况以外的其它情况。入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。如主要并发症或伴随疾病等。重复号）执行。病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如，意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。未办理住院手续而实际上己收住入院的死亡者。院的病人。ICD－10：指国际疾病分类第十版。药物过敏：须填写具体的药物名称，不得空项或填错。诊断符合情况；当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。2、不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。3、不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。病理：病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下；1、出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性：均视为符合。6合。3、病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录按抢救计算。次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。医师签名1、医师签名要能体现三级医师负责制？。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。病案首页中“科主任”栏签名必须由科主任亲自签名。2、进修医师：对于没有进修医师的医院病历首页可以不印刷或不填写。3、编码员：指负责病历编目的分类人员。手术、操作编码：指ICD－9－CM3的编码。麻醉方式，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。MECT首页上的签名制度：病人出院后，24小时内（最长不超过三天）主治医任何人不得随意更改。科主任签名后，表示病历已完成并归档。第七条、入院记录1、主诉：定义：主诉是促使患者就诊的主要症状、体征及持续时间。写主要的症状和时限，要求重点突出，要有高度概括性，文字要简明扼要，不能用诊断或检查来代替主诉。主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出。要求：a.主诉要简明扼要，不＞25字2年，加重伴开心不起5月猜疑5月，哭笑不安20天.”c.不用诊断用语，不能用病名代症状。d.能反应疾病起病形式：形式的标准（症状可疑到明显为1月——急性；症状可疑到明显为1月-6月——亚急性；症状可疑到明显大于6e.不用医学术语，不照搬患者的言词。特殊情况：a.病情不连续性：言行增多3月，总病程5年。b.患者如无症状，可用:“体检发现腹部肿块31年c.自杀未遂一定要在主诉中体现。2、现病史现病史是本次疾病自发病到就诊前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的详细记述，其主要内容包括下列几方面：起病情况：首发症状发病时间、地点、起病的缓急情况、前驱症状、发病7的症状及其严重程度，发病的可能病因或诱因。状的性质、部位、程度、持续时间等特点，以及演变发展情况。还应努力找出症状出现和缓解的诱因。生的部位和性质，以及疾病的演变等。发病以来一般情况的变化，如生活自理、劳动能力、社会适应、伤人毁物消极、睡眠、食欲、大小便及体重等，均需记述。及体检情况，不得加以主观推断或猜测，诊断要有根据。漏记。与本病无关的其他疾病尚需治疗者，需在现病史中另起一段扼要地叙述3、既往史或有所关联的独立的疾病。其内容包括：健康状况、疾病史、传染病史、预实习医生或低于三年的住院医师按固定顺序书写系统回顾（呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、神经系统、4、个人史母孕、胎次、出生史；幼年生长发育史；学习、工作经历和表现。家庭、职业环境。恋爱婚育史（女性有月经生育与诊断及鉴别诊断相关的内容应详细记录：如次月经”等。5、家族史包括父母、兄弟、姐妹、配偶、子女的健康状况，有无传染病、遗传病、或类似疾病、近亲婚育等。★家庭成员已死亡，要说明死因和日期；一定要描写成员间相互关系；成员有类似疾病者要记录表现诊断治疗目前的情况明后可暂时不绘，等明确后补绘。6、体格检查：要全面系统从上到下循序迸行，以免遗漏。★注重体查；★注意合作程度及其他相关的体征；★重视神经系统检查。87、精神检查：意识、定向、仪表、步态、衣着、接触、个人生活、对环境的态度等。客观检查及观察到的感知觉：包括感觉、知觉及感知综合障碍；思维活动：联想、形式、推理、内容等；记忆：近时、远时、瞬时描述清楚。注意力：主动、被动、范围等。自知力：详细描述，不能记有、无或不全。智能：一般常识、计算、分析、概括、理解能力等。全面描述情感特性，包括心境、情感反应、情感稳定性及与认知活动、意志行为之间的关系；与周围环境的协调性及对患者精神状态的影响。具体描述意志要求、本能活动、行为、动作的变化和异常表现（兴奋或抑制等）与认知活动、情感活动之间的关系a.反映主要的症状及原话记录;b.不能用家属的主观反映代替客观的精神检查(如家属反应在外面如何如何);c.认知、情感、意志行为活动不能混乱，如不能将意志内容纳入情感或认知中描述；d.低于三年的执业医师或实习医生须摘要记录内容及表情反应。8、辅助检查：（1）注明日期，外院应写明医院名称及检查号（重要的检查要复印留病历分裂症用神经症用SAPS、SANS均不妥；（3）不能缺必要的辅助检查（拒检或其他原因应在病程记录及护理记录上9、诊断：ICD-10；第八条、再入院病历N2、主诉：应为本次入院的主诉在先；3、现病史：a.过去入院如果和本次入院是一个系统的病，则应在本次入院主诉之后对9历次有关入院经过（含次数及日期）和整个病程发展过程作一十分精炼的综合小结，内容包括；各次住院时的疾病情况，症状、体征、化验检查、治疗、出院时病情、出院医嘱及院外社会适应情况等。b.将每次住院小结，每次以；分开标识；然后写本次入院的问题。c.如果过去入院的病历和本次疾患完全无关，则在主诉后直接写本次入院情况，而把历次入院次数、日期及简单经过写入既往史。对既往曾在本院或他院住院治疗过的其他系统疾病，本次住院仍需继续诊治的，可在现病史内另起一行记述。第九条、24小时入出院记录：1、书写要求24a.一般项目：如姓名、年龄、性别、职业、入院时间、出院时间等同出院记录。b.主诉。c.入院情况：重点写为何入院。d.入院诊断：e.诊治经过：入院后做了那些检查和治疗。f出院时情况：如非预料中事由而出院的，如家中有急事等不能继续住院诊治者记录清楚原因即可。如已写了入院记录者，可在入院记录后记述当天的病程及出院原因后接简单的出院记录。g.出院时诊断：h.出院医嘱，含带药内容及注意事项。i.住院医师签名。第三节病程记录第十条、首次病程记录：1、应由写入院记录的住院医师书写。要求住院医师及时完成（8小时内完要点、有分析、有见解、充分反映出住院医师临床思维活动情况，不要写不属于诊疗计划的内容，要避免在诊疗计划中写出“师......2、注意：完成病历书写，请示上级医a.鉴别诊断要有分析有依据，不能简化及乱鉴别。更不能写诊断明确，不需与他病鉴别。b.排除标准一般为高一级诊断，鉴别诊断一般指症状相似需鉴别的疾病。c.处理：包括护理级别、饮食、使用的药物、进一步采取的治疗措施等。d.时间具体到分钟。第十一条、日常病程记录：记录内容要求文字清晰简练，重点突出，讨论分析深入。包括：10以及病人的一般情况，包括精神症状演变、饮食、睡眠、体温、大小便等，同时和增加治疗措施的理由，内容要具体。的意义，并进行前后对比，以及所采取的措施，记录要具体。前要有病人的知情同意书上的签名，操作后要详细记录，如各种插管、穿刺等，包括术前的准各工作、与家属谈话并签字、施术过程、术中的发现、术中术后病MECT术前麻醉会诊、术前科主任查房记录、术后记录写在病程记录上，疗程结束要有评价记录）d.长期托养性质的病人病程记录不超过7天。第十二条、三级查房记录:1、住院医师查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各1次，把重要情况记入病程记录3情稳定的病例及慢性病，3天记一次。2、主治医师查房记录：a.根据患者病情下医嘱为病危、病重等情况。b.对主治医师查房的具体要求如下：48的第二次查房与第一次查房的间隔不得超过1周。值班医师代查房，此时只要求解决医疗上的问题。诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。1次或隔日13天。最长不超过142一3次及随时记录。3、副主任医师以上专业技术职务资格医师查房记录：（1）科主任可代替三级医生查房。（2）对诊断不清或治疗困难的病人要及时请主任查房及请医务科组织院内大查房协助解决。（3）对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。（4）记录的内容应包括以下内容：从解剖的观点，有何结构异常？11从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出1—2个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行诊断与鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。预后估计。第十三条、阶段小结：断的提出，均应说明理。代替阶段小结。写阶段小结是按日期接病程记录后面写。第十四条、交接班记录：日期应相同，以保证对病人的诊治的连续性。书写交、接班记录按日期紧接病程记录书写。第十五条、转科（转入、转出）记录：转科记录是病人住院中出现他科病情，经会诊后同意转入他科诊治的记录。24小时内完成，转出转入日期应一致。第十六条、申请会诊记录：申请会诊记录是病人住院期间出现他种情况需申请其他科室协助处理的请主治医师2XXX医师或专家会诊，邀请会诊申请单上应有主治医师亲自签名。申请会诊记录内容要求有：a请XX科会诊。b简要介绍本科病情及诊疗经过。c所出现的他科症状、体征、有关检查结果及初步意见。请求入X科会诊的目的。d会诊医师会诊后，应书写会诊意见、签名并注明会诊日期。e会诊医师签名。第十七条、抢救记录：贴病历内临时医嘱交病人家属的回执签字情系病危，家属签述意见并签字。抢救记录应由在场的住院医师详细如实及时记录，内容包括：a详细叙述病情变化经过情况，按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物12用等。对发生发现的情况，所采取的抢救措施均要记录具体时间。b记录参加抢救的上级医师及护理人员的姓名及职称，也要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。c如抢救失败患者死亡，应动员家属争取尸检，尤其对诊断不清、少见病、有科研价值的病种更需积极争取。如动员尸检成功应记录争取尸检的医师姓名（主管值班医师或主治医师）也应记录患者亲属及工作单位领导姓名及对尸检的态度及意见。为争取时间，应当即时填写对尸检的同意书，请直系亲属签名，如单位领导在场，也请其签名。★并在科室抢救记录本上记录。第十八条、出院记录：1、由住院医师书写（在教学单位可由实习医师写，但必须有上级医生的24小时内完成，并需另用单页书写以供病人复印、复诊或随访时使用。2、一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期。3、内容包括全部病历主要内容的摘要（1）主诉：（3）入院诊断：要详细具体，甚至影像等重要报告结果要将其抄入，详述诊疗经过和治疗效果；如使用特殊药物如激素等，要注明药名及使用剂量的总剂量以及时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；诊治还存在什么问题均需说明。目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，阳性体征和化验结果。（5）出院诊断：字迹要清楚，诊断要用中文全名称，如加写英文诊断要写在中文诊断后面的括弧内。诊断要符合国际疾病分类ICD－10的规定。血象、在医师指导下调整药物剂量等，以及随诊日期，复查内容等。无关的药品，总量不超过1个月，出院带药的药名及用法要与临时医嘱上带药的内容相符合。（8）出院记录要求在患者出院24小时内完成。第十九条、死亡记录：1、要求由住院医师书写，格式同出院记录。要求死亡记录于患者死亡后24小时内完成。内容包括：a.一般项目：姓名、性别、年龄、职业、籍贯，病历的右上角写入院日期、b.主诉；c.入院时情况：包括症状、体征、各项检查结果；d.入院诊断：e.住院诊治经过：住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，病情恶化后抢救经过，上级医师指导抢救的具体治疗抢救措施及其他科室会13诊的意见，临终前在场的参加抢救的医师及职称，尤其要写明哪一级上级医师在场。如系夜间猝死，应记录参加抢救的护士姓名。要记录死亡具体时间d.死亡原因：尽可能写具体。e.死亡诊断：应以主管的主治医师审核决定为准。f.对死亡记录要求有住院医师及主治医师双签名。2、对每个死亡病例均要求有死亡讨论，根据病情可简可繁。a.由科主任主持，其主管的住院医师做记录；b.记录讨论日期、参加人员的姓名及职称；记好每个人的具体发言内容。由主任指定记录人。d.要有记录归入病历保存，科室要有存底备查，要求记录人及主持人的双签名。第二十条、诊疗知情同意记录：1、主要是指非手术病人自入院当天后的72或家属进行一次病情、诊疗措施的告知谈话记录，以书面的形式作记录，内容包括：入院后主要的病情，重要体格检查结果，辅助检查结果、诊断，已采取的医疗措施，医疗风险，并发症及预后，患者本人或家属应注意的事项，患者或家属签名，医师签名，谈话日期等。2、在工作中发生下列情况，如对诊断、治疗方案有修改，病情突然发生变化，特殊用