医学影像诊断学-胃肠道急症与腹膜腔

胃肠道急症与腹膜腔

1提问1试述小肠淋巴瘤的影像特点2提问2试述Crohn病的X线钡造影与CT特征3提问3试述溃疡性结肠炎的X线气钡双对造影表现4急腹症X线检查X线透视与平片仰卧前后位仰卧水平侧位仰卧水平正位站立正位、侧位倒立正侧位造影检查钡剂或空气灌肠钡餐水溶性造影剂选择性血管造影5急腹症CT检查平扫适应：肠梗阻、胃肠穿孔所致全腹膜炎范围：膈肌～盆腔调窗增强扫描适应：腹腔脏器损伤、炎症、腹腔脓肿、肠梗阻血供障碍静脉团注对比剂1.5～2.0mg/㎏动态扫描6腹部平片正常X线表现缺乏自然对比，价值有限腹部盆腔的骨性支持结构与胸腹壁软组织腹膜外脂肪影（肋腹线），见于腹部前后位片，在两侧肋腹壁的内份，上起第10肋骨下端，向下延伸至髂凹肾周脂肪线腰大肌、腰方肌，闭孔内肌、提肛肌7腹部平片实质脏器肝脾肾等脏器为中等密度，借助于器官周围或邻近脂肪组织和相邻充气胃肠的对比，平片可显示器官的轮廓、大小、形状和位置正位可显示肝下缘，脾下极，两侧肾脏沿腰大肌上部两侧排列8腹部平片空腔脏器胃肠道、胆囊、膀胱的脏器为中等密度，依腔内的内容物不同而有不同的表现胃、十二指肠球部和结肠内含气体，腹部平片可显示其内腔膀胱和胆囊周围有少量脂肪，偶尔也可显示部分边缘9急腹症的基本影像表现腹腔积气腹腔积液实质器官增大空腔脏器内积气、积液并管腔扩大腹内肿块影腹内高密度影腹壁异常下胸部异常10腹腔积气腹膜腔内积气随体位改变而游动，称游离气腹立位时，气体上浮到膈肌与肝或胃之间，称为膈下游离气体，透视显示为透亮的新月形影侧卧水平投照，气体浮游于靠上方侧腹壁与腹内脏器外壁之间仰卧前后位时，气体浮游于腹腔前方，可使居于前方的肝镰状韧带和脏器外壁显示局限性气腹实质脏器内积气血管内积气胆管内积气胃肠壁内积气11腹腔积气立位时，气体上浮到膈肌与肝或胃之间，称为膈下游离气体，显示为透亮的新月形影12腹腔积气13腹腔积液炎症、外伤、肝硬化、低蛋白血症腹液在腹腔内坠积在低处仰卧位时，以盆腔和上腹腔内的肝肾隐窝最低，其次为两侧结肠旁沟大量腹液时，胀气的肠曲浮游于腹中部肠曲间的液体仰卧为表现为肠间隙增宽，改变体位时，间隙增宽的肠曲发生变化14腹腔积气、积液15空腔脏器内积气、积液、扩大常见于梗阻性病变，也见于炎症和外伤十二指肠降段梗阻，“双泡征”小肠、结肠充气扩大，可通过观察肠粘膜皱襞形态区分观察肠曲位置空回肠转位征肠曲排列方式改变肠粘膜皱襞增厚肠壁增厚16积气扩大17小肠积气、积液并扩大18实质器官增大&腹内肿块影肝脾肾等增大，轮廓、形状、大小改变可压迫、推移相邻脏器，含气空腔脏器的受压移位肿块在相邻充气肠曲对比下可显示均匀的软组织块影畸胎瘤内可见牙、骨及脂肪影假性肿块又称假肿瘤征，是两端闭锁的绞窄肠襻充满大量液体的表现19腹内高密度影阳性结石：泌尿系结石、阑尾粪石钙斑：胎粪性腹膜炎、扭转的卵巢畸胎瘤异物20腹内高密度影21腹壁异常腹脂线异常：炎症、外伤使脂肪组织发生充血、水肿、坏死和出血，致使腹脂线增宽、透明度下降，甚至消失腹壁软组织肿胀：炎症、外伤，可使腹壁软组织增厚，密度增加和向外突出组织间积气：来源于腹膜后或腹膜间位空腔脏器向腹膜外破裂。开放性腹壁损伤腹壁肌张力异常：22下胸部异常胸膜肺底膈肌下胸壁软组织23增强CT影像分析实质脏器：脏器挫裂伤、血肿、包膜下出血及血液进入相邻的腹腔内或腹膜后间隙内。实质脏器肿瘤溃破入腹腔致大出血，脏器炎症、脓肿肠管及肠系膜：肠壁异常增强、密度增大。肠壁积气。肠系膜血管拉长、增粗、不正常走行、集中，血流灌注延迟，甚至闭塞。门脉系统内积气腹部大血管：腹主动脉瘤或夹层破裂腹膜腔：炎症与脓肿形成时，可显示腹膜增厚，密度增强24肠梗阻影像学检查的目的明确有无梗阻梗阻部位梗阻原因梗阻程度是否伴有绞窄分类机械性肠梗阻单纯性绞窄性动力性肠梗阻麻痹性痉挛性血运性肠梗阻肠系膜血栓形成肠系膜栓塞25单纯性肠梗阻梗阻征象：肠道扩张积气，积液。卧位观察，大跨度肠攀平行排列，形成阶梯状表现；立位检查，充气肠区中有多数液平，透视下液平上下运动，提示肠蠕动亢进梗阻部位的判断：高位，空肠，空肠梗阻程度的判断：完全性小肠梗阻，结肠内无气体，不完全性肠梗阻，结肠内有气体梗阻原因的判断：多发梗阻点，钙化26肠梗阻高位肠梗阻胃腔及小肠内高度充气，内见液平面结肠及直肠内为少量气体的致密影27单纯性肠梗阻28F56,adhesionalbowelobstruction29F48,gallstoneileus30肠梗阻31肠梗阻32绞窄性肠梗阻假肿瘤征咖啡豆征肠液平征小肠内多液量征空回肠转位征小跨度蜷曲肠攀腹水征33空回肠转位征空回肠充气扩张，呈高位肠梗阻表现小肠集中与右中上腹34绞窄性肠梗阻35绞窄性肠梗阻36绞窄性肠梗阻37麻痹性肠梗阻卧位：小肠结肠弥漫性充气扩张，充气扩张的胃肠道如蜂窝状立位：扩张的大肠、小肠及胃内宽窄不等的液平，透视下液平活动少38麻痹性肠梗阻39麻痹性肠梗阻40盲肠扭转盲肠和盲肠系膜过长，剧烈运动和饮食失调诱发以右半结肠的长轴为轴心的扭转，称为袋形或囊形盲肠扭转，或称结肠-结肠型扭转以盲肠动脉为轴心，即以回盲肠系膜为轴心，顺钟向或逆钟向扭转，称为襻型或回肠-结肠型盲肠扭转扭转的盲肠极度扩大，可位于腹部的任何部位，多位于左上腹，肠腔内有大量气体和液体，小肠和回盲瓣可旋转到右侧结肠的外侧，肠壁水肿41盲肠扭转扭转的盲肠明显充气扩张，如囊状，多位于上中腹，内可见一至二个大液平，右缘可见“V”形切迹小肠轻度或中度充气扩张，向右侧结肠集中或转向盲肠的右侧远端结肠无气或少气有时扭转的盲肠内大量积粪，占据右腹或盆腔的大块位置，其中可夹杂一些气泡或无气42

Volvulusofthececum钡剂于扭转处受阻，与充气扩大的扭转肠曲相接43乙状结肠扭转非闭襻型表现为低位肠梗阻，钡剂可通过肠管旋转的狭窄点进入近段的降结肠，狭窄处光滑整齐，可见肠壁和皱襞的旋转形状闭襻型表现为乙状结肠明显扩张，呈马蹄状，肠袋间隔消失，立位可见两个巨大液平，结肠壁呈三条纵行致密线集中于狭窄处，钡灌肠见直肠乙状结肠交界处如鸟嘴状44乙状结肠扭转45乙状结肠扭转46乙状结肠扭转47肠套叠Invaginationofabowelloopwithitsmesentericfoldintothelumenofacontiguousportionofbowelasaresultofperistalsis48Intussusceptum平片见低位小肠梗阻的表现，局部见腊肠状软组织肿块钡灌肠见阻端呈杯口状，近端扪及包块；钡剂到达套入部与鞘部之间呈钳状外观；钡剂进入肠粘膜沟内呈弹簧状外观空气灌肠可见杯口状、钳状征象，其近侧为软组织肿块影49钡灌肠显示阻端呈杯口状近段肠管充气扩张肠套叠50肠套叠钡灌肠显示阻端呈弹簧状51肠套叠52smallbowelintussusception53Ileoilealintussusception,F15,recurrentabdominalpain,gastrointestinalbleeding,anemia54F66,metastaticmalignantfibroushistiocytoma55Terminalileallipoma56肠系膜血管阻塞肠道积气积液肠壁增厚和皱襞增粗肠壁积气和门静脉积气假肿瘤征结肠内粪便较少57肠系膜血管阻塞58肠系膜静脉血栓59SMVthrombosis60F78,acuteabdominalpain61M43,acutemesentericischemia62胃肠道穿孔游离性气腹：立位膈下半月形透光影腹水征象急性腹膜炎的表现局限性气腹63膈下游离气体膈下月牙型低密度影64膈下游离气体65腹膜腔检查方法X线平片用于胃肠道穿孔所致的腹腔游离气体与腹膜炎，腹腔积液X线胃肠钡剂检查可了解腹腔脓肿或腹膜肿瘤对脏器的推移US难于显示潜在的腹腔间隙和腹膜，只能依靠与邻近脏器的毗邻关系和不同切面以显示腹腔间隙及腹膜结构CT平扫可显示腹膜和亚腹膜结构增强可显示腹膜肿瘤性病变MRI在腹膜腔积液的衬托下，可以显示腹膜肿瘤性病变66腹膜后壁的局部解剖结肠上腹腔间隙右膈下间隙左膈下间隙肝下间隙小网膜囊结肠下腹腔间隙右结肠下间隙左结肠下间隙右结肠旁沟左结肠旁沟道格拉斯隐窝67腹膜腔右侧脊柱旁矢状面正中切面68腹膜腔横断面肝门水平，肾门水平69CT影像分析CT平扫，正常腹膜厚度约1～2㎜，光滑整齐，均匀一致，腹腔内无积液、积气腹膜增厚：局限性、弥漫性，乳头状、饼状腹腔积液：肝肾隐窝、膀胱直肠隐窝、两侧膈下，结肠旁沟腹腔积气：CT增强扫描：炎症、肿瘤导致的腹膜增厚可有一定程度的强化70大量腹水镰状韧带脾胃韧带肝十二指肠韧带a.右膈下间隙b.左膈下间隙c.小网膜囊胃左动脉（网膜皱襞）71大量腹水镰状韧带脾胃韧带小网膜囊肝十二指肠韧带a.右膈下间隙b.左膈下间隙c.小网膜囊72大量腹水小网膜囊a.右膈下间隙b.左膈下间隙c.小网膜囊73大量腹水胃结肠韧带c.小网膜囊d.肝肾隐窝74大量腹水胃结肠韧带d.肝肾隐窝75结肠下间隙a.右结肠旁沟b.左结肠旁沟乙状结肠76结肠下间隙a.右结肠旁沟b.左结肠旁沟c.结肠下间隙乙状结肠77结肠下间隙78腹膜肿瘤并腹水腹膜粘连导致腹水分布不均匀镰状韧带肠系膜根部79腹膜肿瘤致腹水腹膜粘连导致腹水分布不均匀镰状韧带肠系膜根部80腹水膈下大量腹水，镰状韧带将其分离，网膜囊中无积液81腹膜炎病理与临床起病：急性、慢性病因：继发性、原发性范围：弥漫性、局限性原发性腹膜炎多发于女性青少年或脓毒败血症慢性腹膜炎主要为结核性病理：腹膜充血、水肿、细胞浸润、纤维蛋白渗出，从而使腹膜增厚、粘连、腹腔渗液或积气剧烈发热、腹胀、腹痛恶心、呕吐板状腹、全腹压痛、反跳痛白细胞增高、核左移原发病灶的症状、体征82急性全腹膜炎影像学表现平片游离气腹征腹腔积液征反射性肠郁张肠壁增厚与粘连腹脂线模糊CT平扫可显示左述征象，且更加准确和精细可显示病原性征象如来源于胆囊结石、炎症、穿孔的病例，其腹腔积液常先见于右肝下、右肝上间隙及右结肠旁沟83局限性腹膜炎影像学表现平片：由于炎症肿块的存在和大网膜移向病变区，使炎症局部区域密度较高，病灶局部腹脂先增粗、模糊、密度增高，常合并局限性反射性肠郁张CT可以显示局部腹膜增厚、肠粘连和肠梗阻的征象显示病因征象：如：阑尾炎穿孔所致右下腹局限性腹膜炎，可先后司阑尾增粗、边缘模糊、有粪石或合并位置外移，邻近脂肪组织受炎症侵润而密度加大，甚至脓肿区内有小气泡84外伤后腹膜炎肾摘除术后，腹膜腔内可见CT值稍高（17～25Hu）的液体。对比剂增强腹膜明显强化，提示炎症。肾床区可见相当于血肿吸收后的低密度区域。可见引流管与液体贮留处相连85外伤后腹膜炎肾摘除术后，腹膜腔内可见CT值稍高（17～25Hu）的液体。对比剂增强腹膜明显强化，提示炎症。肾床区可见相当于血肿吸收后的低密度区域。可见引流管与液体贮留处相连86腹腔脓肿病理与临床以腹壁、腹内脏器、韧带、系膜、网膜等解剖结构所形成的腹腔解剖间隙作为脓肿的周壁腹腔脓肿来自腹腔感染的局限化，常有腹膜炎的病史来自脏器的炎症或穿孔者，可有一定的原发灶征象上腹腔脓肿位置深，临床表现较为隐晦下腹腔脓肿，除有一般感染症状外，腹部扪诊可见局限压痛及肿块，相邻腹壁可有软组织水肿、丰满表现盆腔脓肿可有直肠激惹，大便次数增多、变稀薄，肛门直肠检查可触及直肠外肿块并触痛87腹腔脓肿影像学表现平片腹腔脓肿内有气或气液平面时，常可衬托出脓肿的周壁。半数病例脓肿内无明显气体，可依靠脓肿对周围组织、邻近脏器的水肿浸润及推移压迫改变，结合临床综合分析CT可显示腹腔脓肿的范围、周壁、脓腔内气体和液体脓肿壁对比增强可强化脓肿内液体CT值较高，约20～30Hu脓肿邻近肠曲可产生肠壁增厚粘连，粘膜皱襞水肿、增粗以及肠郁张脓肿邻近腹壁可见腹膜外脂先模糊、腹壁增厚、肌层分层不清88淋巴结炎性腹膜炎和脓肿对比增强后，仅见轻度的腹膜强化，腹膜炎的CT值为15Hu。肠系膜根部可见脓肿所致的液体储留89腹腔脓肿左侧腹壁后方可见长椭圆形低密度区，其边缘可见明显强化，CT值25Hu90腹膜炎纤维素沉积使腹膜肥厚，肠系膜根部呈扇形91腹膜粘连钙化肠系膜扇状纤维素性炎症，引起腹膜腔钙化92肠系膜血肿腹部钝伤后肠系膜血肿，血肿的CT值为75Hu，肠壁脂肪模糊93腹膜腔出血腹膜腔内充满CT值为50Hu的高密度液体，对比增强后实质性脏器边界清晰94胆汁性腹膜炎肝移植术后，肝被膜下胆汁贮留95腹膜肿瘤病理与临床腹膜肿瘤指发生于壁层腹膜、脏层腹膜以及亚腹膜上的肿瘤原发性肿瘤指起于腹膜及其深面结缔组织的肿瘤，主要有恶性间皮瘤继发性腹膜恶性肿瘤常见：腹腔脏器恶性肿瘤的种植转移肿瘤沿韧带网膜的直接扩散肿瘤沿血循环和淋巴系统的扩散病变小，无症状下腹腔的大肿瘤，可有腹部肿块的症状和体征腹膜肿瘤合并腹腔积液，出现腹腔积液的症状继发肿瘤合并原发肿瘤的表现96腹膜肿瘤影像学表现腹膜增厚均匀或不均匀肿瘤结节小结节乳头状突起饼状不定形实质肿块多发囊性肿块腹腔