大面积烧伤病人休克期补液的护理

关于大面积烧伤病人休克期补液的护理第一页，共二十八页，编辑于2023年，星期日休克期的概念烧伤后48-72小时内，无论病人是否发生休克，均称之为休克期第二页，共二十八页，编辑于2023年，星期日液体疗法的重要性：是防治休克的主要措施，及时、有效地扩容是防治休克的第一步。在休克期内配合医生及时、有效扩容，根据检测指标调整个体化的补液方案，使病人平稳过渡，为下一步的治疗奠定了基础。第三页，共二十八页，编辑于2023年，星期日Ⅱ°、Ⅲ°烧伤的补液量的计算：（第一个24小时补液量=体重（kg）X烧伤面积X1.5（成人）+基础需水量）第一个24小时内第二个24小时内每1％面积、公斤体重补液量（为额外丢失）成人1.5ml儿童1.8ml婴儿2.0ml第一个24h的1/2晶体液：胶体液中、重度2:12:12:1同左特重1:11:11:1同左基础需水量2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左第四页，共二十八页，编辑于2023年，星期日二度烧伤深二度烧伤，创基红白相间深二度烧伤，部分已达三度第五页，共二十八页，编辑于2023年，星期日三度烧伤三度烧伤，创面为焦痂.三度烧伤，皮肤结构全层破坏第六页，共二十八页，编辑于2023年，星期日三度烧伤可见粗大的栓塞血管第七页，共二十八页，编辑于2023年，星期日补液的护理1入院后评估对病人的烧伤面积、深度、烧伤时间、生命体征、入院前的处理（包括已输入的液体种类、量）、有无呼吸道烧伤以及其他合并伤等进行评估，为制定治疗方案提供依据2快速建立有效静脉通道一般采用留置针选择体表大静脉（头v、贵要v、大隐v等）进行穿刺，原则先上肢后下肢，先粗后细。静脉穿刺困难者，可行深静脉插管或静脉切开。休克期内要保证有2条以上静脉通路，液体24h维持，第八页，共二十八页，编辑于2023年，星期日3补液速度遵循先快后慢、先晶后胶、晶胶搭配、先盐后糖、见尿补钾的补液原则。烧伤后1-2h内先输入晶体液1000-2000ml，再输入胶体液，3-4h内输入液体总量的30％，第一个8h输入液体总量的60-65％；部分烧伤病人由于伤后补液不及时或补液不够，造成复苏不当，这些延迟复苏者需要显著增加补液量。在第一个24h纠正低血容量状态后，第二个24h的输液速度就可以匀速滴入。补液时要根据各种监测指标调整输液死地，防止补液不足或过量。注意不可将液体在白天全部输注完毕，这会导致夜间创面持续渗液却未能及时得到补充，使休克期延长。第九页，共二十八页，编辑于2023年，星期日常规补液输液量与时间的分配

传统的输液分配：伤后第一个八小时要输入第一个24小时计算总量的一半，余下的一半在后16小时内输入。第二个24小时的电解质和胶体应为第一个24小时的一半，水分同前这种分配比例是基于原来对体液渗出规律的认识决定的，原认为伤后6～8小时为渗出高峰，故应在8小时内输入一半。实际上渗出速率最快的时间段是伤后0.5～2小时，因此入院后即应快速输液，使伤后3小时左右输入计算总量的30%，伤后8小时输入总量的60～65%可能更符合实际需要。

补液速度第十页，共二十八页，编辑于2023年，星期日延迟复苏时补液输液量与时间的分配

要打破输液公式的限制，在尽可能短的时间内纠正有效循环容量的不足。一般在30~60分钟内推注1500~3000ml液体不等，然后改用静滴。当开始复苏时间在伤后6小时或之后，常需在2～3小时内补足第1个24小时计划输液量的1/2第十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期日液体复苏满意的指标意识清楚心率100-110次/分呼吸20-24次/分血压正常尿量80-100ml/h血红蛋白（Hb）≤150g/L，血细胞比容（Hct）≤0.5；电解质无明显紊乱第十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期日个体化调整问题烧伤深度不一，失液量相差悬殊伴有吸入性损伤或复合伤时都会因渗出、水肿和出血而影响血容量开始复苏时间的早晚和速度的快慢都直接影响复苏效果入院前治疗无法完全掌握伤员伤前健康状况和个体差异有别液体复苏中需要注意的几个问题基于上述考虑，补液要根据每位病人的临床表现随时调整第十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期日血浆：因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充血浆是比较理想的白蛋白：

胶体渗透压的维持主要靠白蛋白，而渗出液中白蛋白含量相当于血浆白蛋白浓度的90%，因此补充白蛋白对维持胶体渗透压至关重要。临床应用时稀释成6%白蛋白，其浓度高于血浆，更有利于提高胶体渗透压，减轻水肿。每输入白蛋白10g，可吸附水分200ml，45分钟即可增加血浆容量200ml补液成分1、胶体溶液第十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期日全血：

由于严重烧伤后不仅是血浆成分的丢失，还有大量血细胞的破坏，所以休克期应该输全血。三0四医院的经验是伤后6～8小时开始输全血，因为伤后因大量血浆成分的外渗导致明显的血浓缩，开始复苏时应首先尽快补充电解质、水分和全血以外的胶体，待伤后6～8小时血浓缩逐步减轻再输全血，更有利于血液循环。全血输入量约占全天总入量的5%～10%左右第十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期日右旋糖酐：

右旋糖酐是常用的血浆扩容剂之一。它是葡萄糖的聚合物，输入后能提高胶体渗透压。应用低分子右旋糖酐(分子量2～4万)和小分子右旋糖酐（分子量1万左右）不仅能维持循环血量，还兼有减低血粘度，解除红细胞聚集、改善微循环和利尿作用。由于小分子右旋糖酐分子量小，排出快，维持血压仅3小时左右。相比之下低分子右旋糖酐更好些，全天用量1000～1500ml

第十六页，共二十八页，编辑于2023年，星期日血定安：

血定安是以改良液体明胶为主的胶体性血浆代用品,分子量22500,具有与血浆相似的等膨胀压和酸碱度。胶体渗透压与人体白蛋白相当，血容效应相当于4～4.5%的白蛋白溶液，生物半减期约4小时，能较好地维持血容量。每天输入量可根据胶体需要量和血液制品供应量灵活调剂，1000～3000ml/24h。总的评价认为血定安是较好的血浆代用品，在血液制品不足时可优先选用第十七页，共二十八页，编辑于2023年，星期日6%羟乙基淀粉(706代血浆)：

分子量与人体白蛋白近似，具有血浆扩容作用，可在休克期应用。由于亦有封闭网状内皮系统作用，影响机体免疫功能，用量不宜过大，每日可给1000ml左右第十八页，共二十八页，编辑于2023年，星期日生理盐水：为等渗的氯化钠溶液，是常用的电解质溶液之一。实际上生理盐水并不完全符合生理，生理盐水中氯化钠的浓度为0.9%，其中含钠离子和氯离子各154mmol/L,而血浆中钠离子的浓度为140mmol/L左右，氯离子浓度为103mmol/L左右。如果大量输入生理盐水，易导致血浆中氯离子比例升高，碳酸氢根(HCO3-)比例降低，易产生高氯性酸中毒，因此输注量大时应与1.25%碳酸氢钠按2:1的比例输入。为避免生理盐水的不良反应，当前主张以输注乳酸钠林格液为主。2、晶体溶液第十九页，共二十八页，编辑于2023年，星期日

乳酸钠林格液：

含钠离子130mmol/L、氯离子109mmol/L、乳酸根28mmol/L、钾5mmol/LpH7.4

习惯上称之为平衡液。氯离子与血浆氯离子近似，不会引起高氯性酸中毒，但钠离子低于血浆钠离子，乳酸根进一步代谢为碳酸氢根第二十页，共二十八页，编辑于2023年，星期日3、其它成分利尿剂

血容量在纠正之后常稀释应用溶质性利尿剂甘露醇。甘露醇有三大作用：①保护肾功能：甘露醇不受抗利尿激素的影响，可扩张肾入球动脉，增加肾血流量

②利尿作用：甘露醇不透过细胞膜，不被肾小管重吸收，体内排出快，2小时排出75%，发挥利尿作用，减轻组织水肿

③氧自由基清除剂：清除体内过量的氧自由基，减轻脂质过氧化损伤。甘露醇的用法：将20%的甘露醇125ml加在生理盐水或5%葡萄糖500ml内，根据烧伤严重程度每日给2～4次。既可缓慢利尿，又可避免快速脱水而致的血容量不足第二十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期日碱性药物

大面积烧伤病人在未得到满意复苏前，由于组织血流灌注不足所致乏氧代谢，乳酸堆积，易产生代谢性酸中毒。在治疗中除了加速补液，改善组织灌注，减轻乏氧代谢所致代谢性酸中毒外，还要输以碱性药物纠正酸中毒

大面积深度烧伤常伴有血红蛋白尿和肌红蛋白尿，为了碱化尿液，使游离的血红蛋白碱化成碱性血红蛋白，不易在肾小管内沉积或堵塞，从而保护肾功能，也需要给予碱性药物

临床应用的碱性药物多为5%碳酸氢钠，若无严重代谢性酸中毒，通常稀释成等张碱性液(浓度为1.25%，将5%碳酸氢钠125ml加在生理盐水375ml中)滴注。可根据血气分析和尿的酸碱度调整碳酸氢钠的用量，常规全天可输入5%碳酸氢钠250～500ml第二十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期日单位时间排量可较敏感地反映肾脏的血液灌流情况，因其简便、无创，一直是观察烧伤休克期病情和调整复苏补液的主要依据和指标。大面积烧伤的病人大多数给予插尿管，记每小时尿量，观察尿液的颜色的变化。一般情况下，补液复苏至少要维持尿量50ml/h左右，最好达到80-100ml/h，强调病人休克严重或病情不平稳的情况下，要10min观察一次，如出现尿少或血尿要加快输液速度，特别是要加快胶体的输注速度，必要时碱化尿液，保护肾功能。利尿剂要在充分扩容的前提下使用。尿量第二十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期日4严格无菌操作静脉穿刺、加液时严格无菌技术操作；输液器每日更换1次；深静脉穿刺处每日更换敷料1次；通过或靠近创面穿刺时，局部敷盖抗生素纱布并定时更换。5保持液体通畅输液管要妥善固定，勿受压、扭曲；输注高度浓度或粘稠的液体后用生理盐水冲管；有留置针或深静脉置管者每日用稀释肝素盐水10ml冲管1-2次；如穿刺处有红肿，应重新更换穿刺部位；注意预防空气栓塞。第二十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期日6注意配伍禁忌休克期使用的药物种类多，要注意配伍禁忌，严密观察药物药物的不良反应。7书写护理记录详细记录各时间段的出入液量，每8h计算一次出入液量，24h总结一次，分别记录所输入的晶体、胶体、水分及特殊用药；记录各检测指标，以便根据病情及时调整补液方案。第二十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期日关于休克期治疗的认识误区休克期治疗最主要的目标是预防休克的发生而不是出现休克再去“抗”；休克期输液是最重要的，但不是唯一的，一定要实施综合治疗；按公式计算只是提供了起始补液的参考量，影响复苏效果的变数很多，怎能一个公式解决全部休克内涵。认为休克期主要的任务是抗休克，抗休克的主要措施就是输液，只要按公式计划输液就可以抗