妊娠期糖尿病麻醉

关于妊娠期糖尿病麻醉第一页，共三十四页，编辑于2023年，星期日妊娠合并糖尿病分类糖尿病合并妊娠：

在原有糖尿病的基础上合并妊娠妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期首次发生或发现的糖尿病包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者1979年WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型第二页，共三十四页，编辑于2023年，星期日妊娠合并糖尿病诊断糖筛查试验葡萄糖耐量试验GDM诊断与分级第三页，共三十四页，编辑于2023年，星期日50gGCT方法随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5min内服完），1h后抽取静脉血或微量末梢血检查血糖。(不需空腹)血糖≥7．8mmol/L(140mg/dl)为50gGCT异常，应进一步行75g或100g葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest,OGTT)50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)的孕妇，应首先检查FPG，FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)，不必再做0GTT，FPG正常者，应尽早行OGTT检查。第四页，共三十四页，编辑于2023年，星期日(葡萄糖耐量试验)75gOGTTOGTT前3天正常饮食，每日碳水化合物在150~200g以上，禁食8~14h后查FBG，然后将75g葡萄糖溶于200~300ml水中，5min内服完OGTT的诊断标准可以参考美国糖尿病学会

（Americandiabetesassociation,ADA）空腹、服葡萄糖后1、2、3h血糖分别为

5.3、10.0、8.6、7.8mmol/L

第五页，共三十四页，编辑于2023年，星期日GDM诊断符合下列标准之一，即可诊断GDM两次或两次以上FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)。OGTT4项值中二项达到或超过上述标准。50gGCT１h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)

FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)妊娠期糖耐量受损(gestationalimpairedglucosetolerance,GIGT)：OGTT4项指标中任何一项异常即可诊断，如果为FPG异常应重复FPG检查，

第六页，共三十四页，编辑于2023年，星期日GDM分级Al级：FBG<5.8mmol/L(105mg/dl)，经饮食控制,餐后2h血糖<6．7mmol/L(120mg/dl)。A2级:FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)或者经饮食控制，餐后２h血糖≥6．7mmoL/L(120mg/dl)，需加用胰岛素。第七页，共三十四页，编辑于2023年，星期日妊娠期血糖控制标准

类别血糖[mmol/L(mg/dl)]

空腹3.3~5.6（60~100）

餐后2h4.4~6.7（80~120）

夜间4.4-6.7（80~120）

餐前30min3.3-5.8（60~105）第八页，共三十四页，编辑于2023年，星期日分娩时机

①无妊娠并发症的GDMA1以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；②应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDMA2者，如果血糖控制良好，可孕37~38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38

~39周终止妊娠；宫颈成熟度不好（Bishop评分≤6分）的产妇可以使用普贝生促宫颈成熟，第九页，共三十四页，编辑于2023年，星期日分娩时机

③有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；④糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。第十页，共三十四页，编辑于2023年，星期日分娩方式糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限（FGR）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。第十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期日胎儿肺成熟度的判断GDM胎儿肺成熟的判别标准：1、孕周：38.5周以上2、月经规则3、有明确的早孕B超或12周前的妇检4、PG+第十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期日产程中及产后胰岛素的应用择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.4~6.7mmoL/L(80~120mg/dl)。血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。第十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期日胰岛素治疗

1、治疗指征：高于上述标准2、胰岛素种类：人胰岛素3、常用制剂：起效时间作用和高峰时间持续时间短效（R）30`1-3小时8小时中效（N）1.5小时4-12小时24小时预混(30R)30`2-8小时24小时预混(50R)30`2-8小时24小时第十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期日超短效人胰岛素类似物种类:门冬胰岛素(insulinaspart,诺和锐,IAsp)

赖脯胰岛素(insulinlispro)机制:以单体或二聚体的形式吸收,起效迅速,代谢快,可迅速恢复基础状态,减少餐前低血糖的发生药物特点：5-15min起效，40-50min达峰值，最大作用时间1-3h，降糖作用维持3-5h

模拟人类进餐后血糖水平（60-90min血糖达高峰，3h回到餐前水平）用药时间:进餐前或餐后立即皮下注射胰岛素泵持续皮下注射第十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期日产程中持续静脉点滴

小剂量短效胰岛素用量

血糖胰岛素量静脉滴注液体mmol/L(mg/dl)(u/h)(125ml/h)<5.6（<100）05%葡萄糖乳酸林格液5.6~7.8（100~140）1.05%葡萄糖乳酸林格液7.8~10（140~180）1.5生理盐水10~12.2（181~220）2.0生理盐水12.2（>220）2.5生理盐水第十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期日产程中胰岛素的应用1、血糖维持水平：4.4-6.7mmol/L2、小剂量胰岛素持续点滴：血糖胰岛素u/h点滴液体(125ml/L)配伍＜5.605%GNS/乳酸林格5.6-7.81.05%GNS/乳酸林格500ml+4u7.8-101.5NS500ml+6u10-12.22.0NS500ml+8u＞12.22.5NS500ml+10u

第十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期日妊娠期糖代谢特点孕期糖代谢有显著变化，在皮质激素及胎盘催乳素抑制胰岛素功能的作用下，外周葡萄糖利用率降低，肌肉糖原储存量减少，血糖增加及餐后血糖增高维持时间延长，借此可使更多的糖量透过胎盘进入胎儿以满足需要。第十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期日妊娠期糖代谢特点由于肾小球滤出的糖量超过肾小管的回收量，因此约有20％~30％孕妇出现间断性糖尿现象。孕妇表现隐性糖尿病者，胎儿的出生体重可明显高于一般平均体重，围产期死亡率及畸形发生率也较高。第十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期日糖尿病对妊娠的影响生育率降低流产率升高妊娠高血压综合症发生率升高羊水过多发生率增高产科感染率增加第二十页，共三十四页，编辑于2023年，星期日糖尿病对胎、婴儿的影响畸胎儿发生率增高巨大胎儿发生率增高胎儿红细胞增多症增多新生儿高胆红素血症增多易并发新生儿低血糖新生儿呼吸窘迫综合症发病率增加胎儿及新生儿死亡率高第二十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期日术前评估了解妊娠期糖尿病持续时间及详细治疗

1治疗的时间、方法2血糖控制效果：空腹血糖≤5.6mmol/L餐后2小时血糖≤6.7mmol/L糖化血红蛋白（HbA1c）第二十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期日糖化血红蛋白与血糖的控制情况

4%～6%：血糖控制正常。

6%～7%：血糖控制比较理想。

7%～8%：血糖控制一般。

8%～9%：控制不理想，需加强血糖控制，多注意饮食结构及运动，并在医生指导下调整治疗方案。＞9%：血糖控制很差,有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。第二十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期日术前评估了解靶器官累及的存在和严重性1心血管病变：冠心病、高血压、脑血管疾病、周围血管疾病2肾脏病变：糖尿病肾病、水电解质紊乱及酸碱失衡3神经病变：外周神经病变、自主神经病变4视网膜病变：糖尿病视网膜病、早期白内障第二十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期日术前评估感染几率高，血糖控制不好的伤口可能迁延愈合肺部感染几率高尤其肥胖者椎管内穿刺应严格无菌操作软组织增厚，弹性降低。可能有颞下颌关节、寰枕关节及颈椎固定增加气管插管难度第二十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期日术前准备进行必要化验检查控制GDM并发症，纠正代谢异常，改善全身症状合并感染者术前积极控制感染合理应用抗生素，处理好局部感染病灶尽量安排为术晨首台手术以缩短禁食时间，术前3小时停用胰岛素，以防新生儿发生低血糖。第二十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期日麻醉方式选择椎管内麻醉：连续硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉局部浸润麻醉：局麻药不加肾上腺素全麻：用药有所选择，可能有关节强直综合征导致插管困难第二十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期日麻醉监测除BPECGSPO2外，危重产妇应行有创监测了解CVP等循环变化加强呼吸管理，避免缺氧和CO2蓄积监测尿量了解肾功能状态及时测定血糖随时调整静脉胰岛素用量第二十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期日术中管理一般的GDM患者不需要应用胰岛素避免血糖波动太大。麻醉中低血糖的发生时非常危险的，因为一些症状往往被掩盖，如出汗、不安、腹痛、头晕等。而高血糖可能导致渗透性利尿、脱水。避免血糖浓度大幅度降低还可以避免出现严重的低血