传染病学课件：5-艾滋病

获得性免疫缺陷综合征---艾滋病1981:发现首例AIDS病人1983:巴斯德研究所分离HIV-11984:确定HIV的细胞受体1985:建立抗体诊断试剂，我国发现首例AIDS病例1986:发现HIV-21987:FDA批准AZT治疗AIDS1988:12月1日定为“世界艾滋病日”1992:SMZ+TMP用于治疗PCP1995:蛋白酶抑制剂用于AIDS治疗1996:非核苷类制剂的使用，HAART疗法改善预后2003:HIVgp120疫苗(VaxGen)实验失败简史,History获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS)由HIV感染所致主要通过性接触、血液和母婴传播HIV主要侵犯破坏CD4+T淋巴细胞机体免疫功能受损/缺陷并发严重机会性感染和肿瘤AIDS概述逆转录病毒科慢病毒属球形20立面体包膜:gp120+gp41基质:P17核心:RNA+cDNART+INT+PR+RNaseHP24+P17+P6+P99个ORF基因组:HIV-19181bp,HIV-210359bpHIV概述基因,Genes基因产物/功能env（包膜蛋白）gp160→gp120,gp41gag（组特异性抗原）P55→P24,P17,P9,P6pol（多聚酶）RT[P66/51],RNH,INT[P32]tat（反式激活）

激活HIV基因表达rev（病毒蛋白调节因子）

增加gag/env基因表达nrf（负调节因子）

抑制HIV增殖vif（病毒颗粒感染因子）

促进HIV细胞内复制vpr（病毒蛋白R）

促HIV在吞噬细胞中增殖vpu（病毒蛋白U）

促进HIV-1从细胞膜释放vpx（病毒蛋白X）

促进HIV-2增殖和颗粒形成病毒结构,Structure易于变异:主要在env基因

HIV-1[11个亚型]/HIV-2[7亚型]

原因:反转录酶/宿主免疫/基因重组/药物选择嗜细胞性:嗜淋巴细胞（CD4+-T,B细胞）嗜神经细胞（神经胶质细胞）单核-巨噬细胞骨髓干细胞免疫原性:中和抗体少而弱！仍具传染性！理化特性:100℃20min>75%乙醇可灭活

>0.2％次氯酸钠或漂白粉

0.1％福尔马林/紫外线/伽玛射线不敏感病毒特性,Features传染源（Infectionsources）

AIDS病人和HIV感染者

各种体液（血液/精液/阴道分泌物/泪/乳汁/唾液）传播途径（Routeoftransmission）

性接触传播:同性/异性/双性

血液接触传播:静脉吸毒/血制品输注/介入性诊疗

母婴垂直传播:宫内/分娩/哺乳

医源性感染:器官移植/针刺污染/人工授精高危人群（High-riskgroup）:15-49岁＝80％

男同性恋者/性乱者/性工作者静脉药瘾者/需输血或血制品者母亲HIV/AIDS（+）之新生儿从事血液检查化验的实验人员流行病学,Epidemiology传播途径[中国]有多个性伴侣，或配偶/性伴侣抗HIV阳性静脉吸毒使用VII因子等血液制品与HIV/AIDS患者有密切接触史有过梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等性病史出国旅居史抗HIV阳性者所生的子女输入未经抗HIV检测的血液流行病学史2013年全球艾滋病疫情报告在2012年，全球共有230万名新感染艾滋病毒者，包括成人和儿童，与2001年相比减少了33%。其中，新感染艾滋病毒的儿童人数已减少到26万人，与2001年相比下降了52%。另外，艾滋病相关死亡率与2005年高峰期相比也已经下跌了30%。联合国网站流行率,1985流行率,1995流行率,2005HIV/AIDS

在中国HIV/AIDS

在中国HIV/AIDS

在中国世界

非洲:感染最严重——撒哈拉以南

亚洲:发展最迅速——印度/泰国

拉美:持续上升中——毒品泛滥

欧美:呈下降趋势——医疗发达中国

85~88[传入]/89~93[播散]/94~[增长]

主要方式:性传播/毒品注射

分布区域:新疆/云南/广西/四川/广东/河南分布概况,DistributionHIV的入侵与复制CD4+T数量减少:

直接溶解破坏，诱导细胞凋亡

CTL+ADCC，干细胞受感染CD4+T功能障碍:Th2极化，易发生病毒感染单核-吞噬细胞:功能减弱/贮存病毒/感染扩散B细胞:

多克隆化/抗原应答低/易化脓感染NK细胞:

数量减少和功能缺陷/易发生肿瘤异常免疫激活：CD69/CD38/HLA-DR水平升高发病机制,PathogenesisHIV的异质性:RT缺乏校正功能，具模板间跳跃的能力

envV3~V5高变区，多准种存在逃逸CTL的杀伤：病毒多肽表位残基置换降低与MHC结合力

HIVnef蛋白下调细胞HLA的表达NK细胞功能抑制：

HIV-1tat抑制NK与DC细胞的相互作用

gp120抑制NK细胞的细胞毒活性免疫逃逸,Immuneescape炎症反应少感染病原体多淋巴结

反应性增生：滤泡增生性淋巴结肿肿瘤性病变：Kaposi’sSarcoma/Lymphoma胸腺

萎缩、退行性或炎症性病变CNS

灶性坏死、血管周围炎、脱髓鞘病理改变,Pathology急性期：感染后2～4w

低热/酸痛/全身不适/盗汗/头痛厌食/恶心/呕吐/腹泻/皮疹/LN肿大

p24抗原和HIV-RNA（+）

WBC/PLT/CD4+T一过性减少和CD4/CD8倒置无症状期[潜伏期]：数年不等，与病毒数量、型别、感染途径、宿主免疫差异、卫生营养状况相关可无急性期表现直接进入本期

HIV复制活跃，病毒/抗原/抗体均可检出

CD4+T细胞逐渐减少临床分期,ClinicalStaging艾滋病期：CD4+T细胞显著减少（<200/mm3）

HIV-RNA载量显著升高1）HIV相关症状：发热/盗汗/腹泻>1月体重下降超过10%

神经和精神症状

持续性全身淋巴结肿大

A.除腹股沟以外两处或以上

B.肿大淋巴结≥1cmC.无触压痛或粘连

D.持续时间＞3个月2）机会性感染与肿瘤：临床分期,ClinicalStagingHIV感染自然史

急性期无症状期艾滋病期………窗口期机会性感染与肿瘤受累部位机会性感染肿瘤呼吸系统肺孢子菌肺炎、肺结核、巨细胞病毒肺炎；鸟分枝杆菌、念珠菌、隐球菌感染卡波济肉瘤中枢神经隐球菌和结核性脑膜炎，弓形虫感染，疱疹病毒性脑炎淋巴瘤消化系统念珠菌和巨细胞病毒性食道炎，沙门氏菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌和隐孢子虫肠炎，HBV、HCV和CMV肝炎，鸟分支杆菌感染腹泻卡波济肉瘤皮肤口腔念珠菌性鹅口疮，毛状白斑，细菌性毛囊炎，带状疱疹，尖锐湿疣，真菌性甲癣和皮炎卡波济肉瘤眼部巨细胞病毒性和弓形虫性视网膜炎或脉络膜炎卡波济肉瘤相关图片（PCP）相关图片带状疱疹Kaposi肉瘤Kaposi肉瘤毛状白斑CMV肺部感染隐孢子虫肠炎鹅口疮相关图片结核分枝杆菌抗酸染色肌内弓形虫假包囊脑内弓形虫白色念珠菌PAS染色相关图片常规检查:全血细胞减少/ESR/

蛋白尿/肝肾功能流式细胞:T淋巴细胞减少

CD4+淋巴细胞减少

CD4+/

CD8+≤1.0病毒分离:

各种体液抗原检测:p24[ELISA]抗体检测:anti-gp24,anti-gp120[ELISA]/[Westernblot]蛋白芯片:多种抗原或核酸检测RNA检测:[RT-PCR]/[Northernblot]实验室检查,Lab.tests肺孢子虫:

痰/支气管分泌物或灌洗液活检或组织切片

X-ray/CT/MRI检查隐孢子虫:

大便涂片CMV/EBV/HSV:血清学弓形虫/梅毒螺旋体:血清学肝炎病毒:血清学结核/鸟分枝杆菌:

抗酸染色真菌:

涂片镜检/培养肿瘤:

病理活检其他病原体检查结合流行病学史结合临床表现特点结合实验室检查阳性发现HIV抗体阳性需经确证实验新生儿HIV抗体阳性需行HIV-RNA或p24抗原检测诊断原则急性期：近期内有流行病学史

有或无临床表现

HIV抗体阳转无症状期：有或无流行病学史

HIV抗体阳性临床标准,Diagnosis艾滋病期：流行病学史+HIV抗体阳性+以下任一项临床表现：

⑴不明原因持续不规则发热>1月；⑵慢性腹泻>1个月；⑶6个月内体重下降>10%；⑷反复发作的口腔念珠菌病；⑸反复发作的带状疱疹或HSV感染；⑹肺孢子虫肺炎；⑺反复发生细菌性肺炎；⑻中枢神经系统占位病变；⑼活动性肺结核或非结核分支杆菌病；⑽深部真菌感染；⑾中青年人出现痴呆；⑿活动性巨细胞病毒感染；⒀弓形虫病；⒁马尔尼菲青霉菌感染；⒂反复发生的败血症；⒃皮肤黏膜或内脏卡波济肉瘤、淋巴瘤；HIV抗体阳性+CD4+T淋巴细胞<200/mm3临床标准,Diagnosis原发性CD4+淋巴细胞减少症:

可并发机会性感染继发性CD4+淋巴细胞减少症:

肿瘤或自身免疫性疾病经化疗或免疫抑制剂治疗后

根据病史和HIV相关检查可鉴别鉴别,Differentialdiagnosis最大限度抑制HIV的复制保存和恢复免疫功能降低病死率和HIV相关性疾病的罹患率提高患者的生活质量减少HIV/AIDS的传播ART治疗目标1）核苷类似物反转录酶抑制剂（NRTI）底物水平竞争性结合RT；终止DNA链的延长

1.齐多夫定（AZT）:300mgBid2.去羟肌苷（DDI）:200mgBid3.拉米夫定（3TC）:150mgBid4.司他夫定（D4T）:40mgBid5.阿巴卡韦（ABC）:300mgBid6.替诺福韦（TDF）:300mgqd7.恩曲他滨（FTC）:200mgqd8.双汰芝（AZT+LAM）:1#Bid9.三协维（AZT+LAM+ABC）:1#Bid10.Truvada（FTC+TDF）:1#qdART治疗药物2）非核苷类似物反转录酶抑制剂（NNRTI）与RT深部结构结合，破坏酶催化活性

1.奈韦拉平（NVP）200mgBid2.依非韦伦/施多宁（EFZ）600mgqd3）蛋白酶抑制剂（PI）抑制PR活性，干扰蛋白质翻译，病毒不能成熟

1.利托那韦（RNV）600mgBid2.印地那韦（IDV）800mgq8h3.沙奎那韦（SQV）400mgBid4.奈非那韦（NFV）750mgTid5.克力芝（RNV+LPV）2#TidART治疗药物4）融合抑制剂与gp41结合，中断卷曲结构形成，阻止病毒与细胞膜融合

T20（36aa的线性多肽）:90mgHBid5）整合酶抑制剂抑制整合酶活性

拉替拉韦,RAV：400mgBidART治疗药物高效抗逆转录病毒治疗（HAART）:“鸡尾酒疗法”（何大一）

HAART:2*NRTI+1*NNRTI/PI/NRTI

减少耐药，减轻副作用

1）AZT+3TC

+NVP2）D4T+3TC

+NVP

3）TDF+3TC

+EFV4）ABC+3TC

+NVP免疫治疗：IL-2支持治疗：输血和营养支持/维生素补充/心理辅导治疗方法病毒学指标

4wHIVRNA下降1log1012w~24wHIVRNA<50cp/ml免疫学指标

12wCD4+增加30%52wCD4+增加100~150/ul临床症状体重增加，儿童生长发育改善

机会性感染发病率降低死亡率下降降低疗效评估治疗,Therapy治疗时机:青少年和成人

急性期无论CD4细胞数多少建议治疗无症状期CD4>=350/mm3<500/ul考虑治疗CD4+<350/ul,无论血浆病毒载量的值为多少建议治疗艾滋病期无论CD4细胞多少进行治疗治疗时机:婴幼儿和儿童1岁内婴儿:免疫系统不完善，高病毒复制，发展进程快无论病毒水平和CD4+数量，建议开始治疗12-36M的儿童:CD4+<20%或总数<750/ul——建议治疗36-59M的儿童

CD4+T细胞<15%或总数<350/ul——建议治疗

大于5岁的儿童

CD4+T细胞<15%或总数<350/ul——建议治疗

治疗,Therapy特殊人群的抗病毒治疗：1）儿童:AZT或d4T+3TC+EFV>=3岁

AZT或d4T+3TC+NVP<3岁2）哺乳期妇女：如进行母乳喂养必须抗病毒治疗3）合并结核分枝杆菌的感染者：先抗结核2周，再抗病毒4）静脉药瘾者：注意依从性和与美沙酮之间的反应5）合并HBV感染者：治疗方案中至少有两种对HBV亦有效的药物。如需要治疗HBV，HIV暂时不治疗，宜选对HIV无作用的如干扰素或其他对HIV无作用的核苷类似物6）合并HCV感染者：抗HIV应避免NVP。CD4+>350/ul,先抗HCV；CD4+<200/ul,考虑先抗HIV，再抗HCV；CD4+<200/ul,ALT升高，则先抗HCV。治疗,Therapy免疫重建定义：通过抗病毒治疗及其他医疗手段使HIV感染者受损的免疫功能恢复或接近正常。免疫重建炎症反应综合征（immunereconstitutioninflammationsyndrome，IRSI）:在免疫重建的过程中，患者可能会出现一组临床综合征，临床表现为发热、潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化。肺孢子菌肺炎:

喷他脒/SMZco/氨苯砜隐孢子虫肠炎:

螺旋霉素念珠菌:

制霉菌素/伊曲康唑/氟康唑隐球菌:

两性霉素B/氟胞嘧啶/氟康唑CMV/HSV/EBV:

阿昔洛韦/更昔洛韦弓形虫:乙胺嘧啶+螺旋霉素/克林霉素，SMZco鸟分支杆菌:

克拉霉素/氨苯砜/阿齐霉素/利福平利福布丁/乙氨丁醇/环丙沙星Kaposi肉瘤:IFN/博来霉素+VCR+阿霉素并发症治疗HIV(+)CD4+<200/mm3:

预防肺孢子菌肺炎①戊脘脒吸入②SMZco口服针头刺伤/实验意外:2小时内开始AZT治疗4~6W

基本方案（28d）:AZT+3TCTDF+FTCD4T+3TC

强化方案（28d）:基本方案+EFV

基本方案+LPV/r

预防性治疗,Prophylatictreatment管理传染源:

隔离治疗病人/监控HIV感染者/加强国境检疫患者血液、排泄物、分泌物消毒切断传播途径:

禁止不洁毒品注射/美沙酮替代治疗大力取缔娼妓/避免性乱交/使用避孕套筛查血制品/推广一次性注射器/医疗器械严格消毒孕妇ART治疗/产科干预/新生儿NVP治疗/人工喂养良好为生习惯，不共用牙具、剃须刀