慢性肾衰竭课件

内科学第五篇泌尿系统疾病第十三章慢性肾衰竭(ChronicRenalFailure,CRF)陈江华讲授目的和要求?掌握慢性肾脏病的定义与分期标准?掌握慢性肾衰竭的诊断依据、临床表现与治疗原则?熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制?熟悉慢性肾衰竭急性加重的诱因内容提要?慢性肾脏病（CKD）的定义与分期?CRF的概念与流行病学?CRF的病因与发病机制?CRF的临床表现与诊断?CRF的预防与治疗内容提要?慢性肾脏病（CKD）的定义与分期?CRF的概念与流行病学?CRF的病因与发病机制?CRF的临床表现与诊断?CRF的预防与治疗慢性肾脏病的定义?慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）?各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括肾小球滤过率(GlomerularFiltrationRate，GFR)正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常；?或不明原因的GFR下降（＜60ml/min）超过3个月。慢性肾脏病的分期分期123a3b45特征GFR正常或升高GFR轻度降低GFR轻到中度降低GFR中到重度降低GFR重度降低终末期肾病（ESRD）GFR（ml/min/1.73m2）≥9060～8945～5930～4415～29<15或透析防治目标-措施CKD诊治；缓解症状；保护肾功能评估、延缓CKD进展；降低CVD（心血管病）风险延缓CKD进展；评估、治疗并发症综合治疗；透析前准备如出现尿毒症，需及时替代治疗依据美国肾脏基金会制定的指南内容提要?慢性肾脏病（CKD）的定义与分期?CRF的概念与流行病学?CRF的病因与发病机制?CRF的临床表现与诊断?CRF的预防与治疗概念?慢性肾衰竭(chronicrenalfailure,CRF)为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。它是以代谢产物潴留，水电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。慢性肾脏病与慢性肾衰竭的关系?慢性肾脏病（CKD）囊括了肾脏疾病的整个过程，即CKD1期至CKD5期，部分慢性肾脏病在疾病进展过程中GFR可逐渐下降，进展至慢性肾衰竭。?慢性肾衰竭（CRF）则代表慢性肾脏病中GFR下降至失代偿期的那一部分群体，主要为CKD4～5期。流行病学?2011年美国成人慢性肾脏病患病率已达15.1%；?我国目前慢性肾脏病患病率为10.8%；?我国CRF发病率约为100/百万人口,男女发病率分别占55%和45%,高发年龄为40～50岁。内容提要?慢性肾脏病（CKD）的定义与分期?CRF的概念与流行病学?CRF的病因与发病机制?CRF的临床表现与诊断?CRF的预防与治疗CRF常见病因?糖尿病肾病?高血压肾小动脉硬化?原发性与继发性肾小球肾炎?肾小管间质疾病?肾血管疾病?遗传性肾病（多囊肾病、遗传性肾炎）?……CRF渐进进展的危险因素?高血糖?高血压?蛋白尿（包括微量白蛋白尿）?低蛋白血症?吸烟?……CRF急性加重的危险因素累及肾脏的疾病（原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重；有效血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）；肾毒性药物；肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）；严重高血压未能控制；泌尿道梗阻；其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。???????发病机制?肾单位高滤过?肾单位高代谢?肾组织上皮细胞表型转化的作用?细胞因子和生长因子的作用?其他：细胞凋亡、醛固酮增多等最终结局：肾小球硬化和肾小管间质纤维化发病机制肾脏排泄和代谢功能下降水、电解质和酸碱平衡失调水钠潴留尿毒症毒素的毒性作用尿毒症症状……高血压代谢性酸中毒肾性贫血肾性骨病肾脏的内分泌功能障碍EPO生成减少维生素D活化减少……内容提要?慢性肾脏病（CKD）的定义与分期?CRF的概念与流行病学?CRF的病因与发病机制?CRF的临床表现与诊断?CRF的预防与治疗临床表现水、电解质代谢紊乱?代谢性酸中毒：食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等?水钠代谢紊乱：水钠潴留，可表现为皮下水肿或（和）体腔积液，易出现血压升高、左心衰竭和脑水肿。?高钾血症?低钙高磷血症：继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨营养不良?高镁血症临床表现蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱?蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），可有白蛋白、必需氨基酸水平下降等?糖代谢异常：糖耐量减低、低血糖症?多数表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数患者表现为轻度高胆固醇血症，或二者兼有?血清维生素A水平增高，维生素B6及叶酸缺乏等临床表现心血管系统表现?高血压和左心室肥厚?心力衰竭，可引起肺水肿或胸腔积液。?尿毒症性心肌病?心包病变：心包积液，心包炎?血管钙化和动脉粥样硬化心血管病变是慢性肾脏病患者的常见并发症和最主要死因临床表现体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促。严重酸中毒可致呼吸深长。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血,可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征。呼吸系统表现???临床表现胃肠道症状?食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味（氨臭味）?消化道出血较常见，胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致血液系统表现?肾性贫血：EPO缺乏，正细胞正色素性贫血?出血倾向：血小板凝聚功能下降临床表现神经肌肉系统症状?早期：疲乏、失眠、注意力不集中?性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低?尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等?周围神经病变?透析失衡综合征：多发生于初次透析者，透析后期或结束后出现恶心、呕吐、头痛，重者可出现惊厥。临床表现内分泌功能紊乱?1,25(OH)2维生素D3、EPO不足和肾内肾素-血管紧张素Ⅱ过多?糖耐量异常和胰岛素抵抗?下丘脑-垂体内分泌功能紊乱?外周内分泌功能紊乱：继发性甲旁亢等。?其他：如性腺功能减退等临床表现慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MineralandBoneDisorder，CKD-MBD）肾性骨营养不良，包括高转化性骨病、低转化性骨病（包括骨软化症和骨再生不良）和混合性骨病骨骼病变??诊断与鉴别诊断?典型病例诊断较易–原发或继发性肾脏疾病–肾功能异常–肾衰竭症状–双肾缩小–肾性贫血–低钙高磷血症–高PTH诊断与鉴别诊断?基础疾病诊断–常常比较困难–对治疗有帮助?对既往病史不明，或存在近期急性加重诱因的患者，需与急性肾损伤鉴别内容提要?慢性肾脏病（CKD）的定义与分期?CRF的概念与流行病学?CRF的病因与发病机制?CRF的临床表现与诊断?CRF的预防与治疗防治原则?早期诊断?有效治疗原发疾病?去除导致肾功能恶化的因素?保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展延缓慢性肾衰竭进展?坚持病因治疗：如对高血压肾病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗。?避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素。?阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。延缓慢性肾衰进展的措施?及时、有效控制高血压：130/80mmHg以下?ACEI和ARB的作用?严格控制血糖?控制蛋白尿?其他：积极纠正贫血、应用他汀类药物、戒烟等，可能对肾功能有一定保护作用。各临床指标的治疗目标项目血压CKD1～4期（GFR≥15ml/min）＜130/80mmHg目标CKD5期（GFR＜15ml/min）血糖（糖尿病患者，mmol/L）HbA1C（糖尿病患者）蛋白尿GFR下降速度Scr升高速度＜140/90mmHg空腹5.0～7.2，睡前6.1～8.3＜7%＜0.5g/24hr＜4ml/min·年＜50μmol/L·年营养治疗限制蛋白饮食?非糖尿病肾病患者CKD1-2期：0.8g/(kg.d)CKD3期起：0.6g/(kg.d)。?糖尿病肾病患者从出现显性蛋白尿起：0.8g/(kg.d)一旦出现GFR下降，0.6g/(kg.d)?50%蛋白应为高生物价蛋白?同时补充适量［0.1～0.2g/（kg.d）］必需氨基酸和（或）α?保证热量摄入：125.6～146.5kJ/(kg.d)［30～35kcal/(kg.d)］-酮酸。药物治疗（1）纠正酸中毒和水、电解质紊乱?纠正代谢性中毒：碳酸氢钠?水钠紊乱的防治：限制钠盐摄入、袢利尿剂，对严重肺水肿急性左心衰竭者，需血液透析或持续性血液滤过。?高钾血症的防治：①积极纠正酸中毒②给予袢利尿剂；③应用葡萄糖-胰岛素溶液输入（葡萄糖4～6g中，加胰岛素1单位）；④口服降钾树脂；⑤对严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L），应及时给予血液透析治疗。药物治疗（2）高血压的治疗?ACEI、ARB、钙通道拮抗剂（CCB）、袢利尿剂、β-阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、CCB应用较为广泛。?一般透析前患者应控制血压130/80mmHg以下，维持透析患者血压不超过140/90mmHg。药物治疗（3）贫血的治疗?血红蛋白（Hb）<100g/L可考虑开始应用rHuEPO治疗。Hb上升至110～120g/L即达标，不建议维持Hb>130g/L。?rHuEPO每周80～120U/kg，分2～3次（或2000～3000U/次，每周2～3次），皮下或静脉注射?同时重视补充铁剂、叶酸等药物治疗（4）限制磷的摄入磷结合剂口服，如碳酸钙（含钙40%）、醋酸钙（含钙25%）、司维拉姆、碳酸镧等。明显低钙血症患者，骨化三醇调节钙磷代谢???药物治疗（5）?防治感染?高脂血症的治疗?口服吸附疗法和导泻疗法?口服氧化淀粉、活性炭制剂或大黄制剂等通过胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出?需注意并发营养不