儿科学见习课件：小儿腹泻病

小儿腹泻病大纲（4学时）掌握概念病因临床表现治疗原则及补液熟悉发病机理了解迁延性腹泻概念及治疗，慢性腹泻概念定义1.大便次数增多（每天超过3次）2.大便性状改变（诊断腹泻时，性状改变比次数更重要）3.多因素所致病因

感染性病毒（占80%）、细菌、真菌、寄生虫等非感染性食饵性（喂养不当）/理化刺激症状性（同一肠外感染病原除外）过敏性、食物不耐受其他：炎症性肠病、短肠综合征抗生素相关性腹泻（艰难梭菌）易感因素婴幼儿多见消化系统发育未成熟生长发育快机体防御功能差：轮状病毒多见于5岁以下肠道菌群失调人工喂养不当病程分类急性腹泻病：病程在2周以内。迁延性腹泻病：病程在2周至2个月。慢性腹泻病：病程在2个月以上。分类轻型有胃肠道症状，无脱水、中毒及电解质紊乱。重型胃肠道症状较重，有明显脱水、电解质紊乱和全身中毒症状，如发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡或昏迷、休克等。脱水分轻、中、重度（见下表）对营养不良伴腹泻患儿脱水评价不能估计过重，肥胖症患儿则不能估计过轻。轻度脱水失水占体重（5%）口稍干，眼眶稍凹陷，前囟稍凹陷，有眼泪，尿量稍减少，皮肤弹性好，周围循环正常。中度脱水失水占体重（5~10%）口干较明显，眼眶较明显凹陷，前囟较明显凹陷，眼泪减少，尿量减少，皮肤弹性差，周围循环：肢体冷。重度脱水失水占体重（大于10%）口干明显，眼眶凹陷明显，前囟凹陷明显，无眼泪，无尿，皮肤弹性极差，血压低或休克。脱水性质按失水、失钠的比例分等渗性血清钠130~150mmol/L低渗性血清纳<130mmol/L高渗性血清钠>150mmol/L问题：1.低钠血症是指血钠在多少以下？1302.血气分析中PH的正常范围？7.35-7.453.小儿正常有效循环量如何评估（血浆量）答案：1岁80ml/kg1-6岁75ml/kg6-12岁70ml/kg

（成人50ml/kg）代谢性酸中毒

精神萎靡唇樱桃红色呼吸增快或深长根据血[HCO3]可将酸中毒分为轻度（18~13mmol/L）中度（13~9mmol/L）重度（<9mmol/L）低钾血症定义：血钾小于3.5mmol/l临床表现：肌张力减低心音低钝腹胀、肠鸣音减弱或消失膝反射低钝或消失心电图见U波，ST段低平诊断（1）在病因未明确之前统称为腹泻病感染性腹泻：如痢疾（志贺菌）、霍乱、伤寒（沙门菌）大肠杆菌/空肠弯曲菌肠炎轮状病毒/腺病毒/小圆病毒/冠状病毒蓝氏贾弟鞭毛虫/隐孢子虫肠炎真菌性肠炎等。轮状病毒性肠炎秋季腹泻发热呕吐解蛋花样大便（往往先吐后拉）诊断（2）非感染性腹泻：食饵性腹泻（喂养不当，物理及精神刺激）过敏性腹泻症状性腹泻（动力性）食物不耐受性腹泻（乳糖不耐受）抗生素相关性腹泻（菌群失调）其他：短肠综合征、炎症性肠病鉴别诊断1.生理性腹泻：无感染，无吸收不良2.早期细菌性痢疾：中毒症状明显（发热、抽搐），里急后重，粘液血便。3.坏死性肠炎：腹痛腹泻，血便，全身症状重（发热，败血症，休克），可有肠道严重并发症：肠梗阻腹泻发生机制分泌性腹泻：由胃肠粘膜分泌过多液体引起。渗透性腹泻：由肠腔内容物渗透压增高，阻碍肠内水分和电解质的吸收引起。渗出性腹泻：由粘膜炎症、溃疡、浸润性病变。动力性腹泻：由肠蠕动亢进引起。吸收不良性腹泻：由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍引起。病毒性肠炎致病机制部位：小肠绒毛顶端过程：柱状上皮病毒复制→细胞空泡变性和坏死→微绒毛肿胀、变短、受累肠粘膜脱落结果：小肠粘膜回吸收水分和电解质的能力受累（分泌性腹泻）；发生病变的肠黏膜细胞分泌双糖酶不足和活性降低（渗透性腹泻）细菌性肠炎致病机制肠毒素性肠炎：各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻（不耐热毒素LT、耐热毒素ST)侵袭性肠炎：粘膜炎症致渗出性腹泻治疗原则

预防脱水

纠正脱水（静脉补液原则：先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾）

继续喂养

合理用药（合理使用抗生素、其他药物治疗：锌剂、益生菌）合理喂养母乳喂养：继续喂养，除外继发性乳糖不耐受者（母乳含乳糖6%，普通配方内乳糖3%，低乳糖配方＜2%）人工喂养者：改低乳糖配方，＜6月龄儿不推荐豆奶喂养（因含植物雌激素）辅食：6个月以上婴儿给已经习惯的多汁饮食呕吐严重者可暂时禁食4～6小时，禁食期间不禁水。预防脱水每次大便后，补充一定量的ORS（09指南：＜6m:50ml/次，6m-2y:100ml/次，2y-10y:150ml/次，＞10y:能喝多少喝多少）纠正脱水无呕吐或轻度脱水：口服ORS溶液50ml/kg中度脱水：口服ORS50～75ml/kg4小时内服完注意：呕吐严重腹泻量大（大便量10-20ml/kg.h）4小时内无法完成计划口补量者，仍有脱水者，则给予静脉补液重度脱水治疗（按2009指南）第一次：20ml/kg种类：2:1液等张液速度：30-60min内输完评估：若休克无法纠正，继续2-3个单元扩容治疗（1单元=20ml/kg），3单元后休克无纠正，需使用胶体扩容。重度脱水治疗（按2009指南）随后量：80ml/kg，先补2/3即60ml/Kg张力：按脱水性质定（3:2:1或4:3:2）速度：婴幼儿5h（60/5=12ml/kg.h），较大儿2.5h评估：1-2h评估1次，仍脱水，则提高补液速度调整补液方案：婴儿补液6h后，儿童补液3h后，根据纠正脱水情况选择适宜的补液方案何时口服补液：能口服时开始，一般婴儿于静脉补液后3-4h，儿童于静脉补液后1-2h可开始口服补液静脉补液思路先定量、定速度再定性：张力、补钾浓度及速度、补碱量正常安全补液速度：5-9ml/kg.h，心肺功能差(重症肺炎、先天性心脏病3-5ml/kg.h）轻度脱水：8-12ml/kg.h中度脱水：12-15ml/kg.h重度脱水：15-20ml/kg.h氯化钾的补充

（口服及静脉）1.每日生理需要量：1-2ml/kg的10%KCL，口服按60%吸收率计算，静脉按100%吸收率计算2.轻度低钾（3-3.5）：补2ml/kg的10%KCL

中度低钾（2-3）：补2-3ml/kg的10%KCL

重度低钾（＜2）：补3-4ml/kg的10%KCL3.补钾一般持续4～6日，严重缺钾者应适当延长4.顽固性低钾血症，需注意有无合并低镁氯化钾的补充

（口服及静脉）4.原则：能口服则口服，见尿补钾，补钾浓度≤0.3%，中心静脉补充可≤

0.6%，补钾时间不宜短于8小时，(成人每日补钾总量﹤8g,补钾速度﹤80滴/min,)5.速度：儿童按K+0.2-0.5meq/kg.h计算,则10%KCL：0.15-0.375ml/kg.h速度补充，则0.3%KCL：5-12.5ml/kg.h速度补充。纠酸治疗（1）1.无血气分析结果时，按1.4%碳酸氢钠3ml/kg可提高HCO3-1mmol/l计算，先提高血浆HCO3-5mmol/l，粗略算法：5%NaHCO31ml/kg可提高1mmol/lHCO3-。2.5%NaHCO3的ml数=(-BE)*KG*0.5*1/23.问题:1/2为何？碳酸氢钠实际补液方法？纠酸治疗（2）5%NaHCO3需配成等张液补充快速计算方法：GS的量为NaHCO3的2.5倍计算公式：1张=等张液ml/总液体量则等张液ml=总液体量，已知5%NaHCO3为3.5张，设其液体量为X，GS量为Y，则X*3.5=X+Y，所以Y=2.5X，即GSml=2.5倍的NaHCO3ml数。纠酸注意点

酸中毒时，由于细胞膜内外H+与K+的交换，可使血气中钾离子浓度在正常范围，故若过度补碱，而同时未补充氯化钾时可出现严重的低钾血症。液体治疗（旧）第一天：总补液量累计损失量轻度脱水90～120ml/kg50中度脱水120～150ml/kg50-100重度脱水150～180ml/kg100-120张力：等渗性-1/2张，低渗性-2/3张；高渗性--1/3张判断有困难时先用1/2张含钠液液体治疗（旧）先予1/2总量：可纠正累积损失量，在8～12h内输入，滴速每小时8～10ml/kg。重度脱水：用2：1液20ml/kg，30～60min内快速静滴或缓慢静推扩容，其余累积损失量在7～12小时输完。余下1/2总量；用于补充生理需要量和继续损失量，在12～16h内输入，每小时5ml/kg，若能口服者可改为口服补液。液体治疗(旧)第二天以后补充生理需要按每日60～80ml/kg，用1/5张，继续损失量约每日30ml/kg，每1/2～1/3张含钠液，于12～24小时内均匀静滴。合理使用抗生素感染性腹泻：根据药敏治疗，一般三代治疗杆菌金黄色葡萄球菌：停用原使用的抗生素，用万古霉素、邻氯青霉素或双氯青霉素艰难梭菌：停广谱抗生素，改万古霉素、灭滴灵非侵袭性细菌及病毒：对症、支持真菌性：停用抗生素，口服制霉菌素、氟康唑或克霉唑阿米巴痢疾及蓝氏贾弟鞭毛虫：予灭滴灵、呋喃唑酮口服其他药物一般不宜用止泻剂，益生菌调节肠道菌群锌剂：＜6月5mgbid*14d

＞6月10mgbid*1