第三章病例分析急性胰腺炎

第三章病例分析—-急性胰腺炎急性胰腺炎ﻫ急性胰腺炎就是多种病因造成胰酶激活后所致得胰腺组织得局部炎症反应,可伴有其她成年人居多,临床上可分为轻症急性胰腺炎(MAP)与重症急性胰腺炎(SAP)。常见病因为胆道疾病、酗酒、高脂血症及特发性。临床表现ﻫ(一)症状ﻫ1、腹痛绝大多数患者有腹痛,常在胆石症发作后不久,大量腹痛常涉及整个上腹部,上腹正中或左上腹多见,50%患者疼痛向腰背部呈束带状放射,弯腰抱膝或前倾坐位可能会轻微减轻疼痛、2、恶心、呕吐多数患者起病即有恶心、呕吐,呕吐可频繁发作,或持续数小时,呕吐物为胃内容物,胆汁或咖啡渣样液体,呕吐后腹痛多无缓解。ﻫ3.发热MAP仅有轻度发热,一般持续3-5天,SAP可呈弛张高热。ﻫ4。低血压及休克SAP常发生低血压或休克,患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱。反跳痛,胰腺与胰周大片坏死时出现移动性浊音。并发假性囊肿或脓肿时,上腹可扪及肿块。可见两侧胁腹皮肤呈灰紫色斑称之为Grey－Turner征,而脐周皮肤青紫称Cullen征,(三)并发症ﻫﻫ1、局部并发症(1)假性囊肿:多在急性胰腺炎起病2周后发生,4ﻫ(2)胰腺脓肿:可发生在急性胰腺炎4周后。患者高热不退,白细胞持续升高,腹痛加重,高淀粉酶血症,CT见脓肿边界不清,低密度影,内可见气泡。2。全身并发症ﻫARDS,急性肾衰竭,心律失常与心功能衰竭,消化道出血,凝血异常,中枢神经系统异常,高血糖,水、电解质与酸碱平衡紊乱等。ﻫ实验室与辅助检查而后逐渐下降,持续约3－5天。尿淀粉酶约在起病48小时后开始升高、血淀粉酶准确性高,影响因素小,尿淀粉酶仅供参考、ﻫ(二)血清脂肪酶通常于起病后24小胰腺相关蛋白(PAP)、胰腺特异蛋白(PSP)与尿胰蛋白酶原活性肽(TAP)可升高。CR(四)血生化检查ﻫ白细胞增加,中性粒细胞核左移;血糖升高;可有高胆红素血症,血清转氨酶、乳酸脱氢酶与碱性磷酸酶增高。严重者可有血清白蛋白降低,尿素氮升高,血清钙(五)影像学检查ﻫ1。腹部平片①哨兵攀征;②结肠切割征;③麻痹性肠梗阻;④胰腺区见液气平面提示脓肿。4.CTCT可见胰腺增大,边缘不规则,胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变,胰内及胰周液体积聚,甚至有气体出现,坏死灶在增强扫描时区增强,与周围无坏死胰腺对比鲜明,可发现胰腺脓肿,假性囊肿、诊断依据影像学提示胰腺炎有或无形态学改变,排除其她急腹症后可诊断、2。分型Ranson标准:入院时①年龄>55岁;②血糖＞11mmol/L;③白细胞＞16×109/L④AST＞250U／L;⑤LDH＞350U/L。入院48h后,⑥血细胞比容下降>10％;⑦尿素氮上升＞1mmol/L;⑧PaO＜60mmHg;⑨血钙＜2mmol/L;⑩碱缺乏>4mmol/L;⑾液体丢失＞6L。2CT分级:①A级:正常胰腺;②B级:胰腺肿大;③C级:B级+胰周围炎症;④D级:C级+单区液体积聚;⑤E级:多区液体积聚。ﻫMAP:具有急性胰腺炎得临床表现与生化改变,无器官SAP:具备急性胰腺炎得临床表现与生化改变,具有下列之一者:局部并发症;器官衰竭;Eﻫﻫ鉴别诊断急性胰腺炎应与下列疾病相鉴别:1。消化性溃疡急性穿孔:多有典型得溃疡病史,突发剧烈腹痛,迅速扩展至全腹,表现为明显腹膜刺激征,肝浊音界缩小或消失,立位腹平片可见膈下游离气体、2。急性胆囊炎:常有胆结石病史,疼痛位于右上腹,常放射至右肩背部;Murphy征阳性,血、尿淀粉酶轻度升高,但不超过正常上限3倍。结合腹部B超,CT可明确。ﻫ3.急性化脓性胆管炎:典型表现为腹痛,寒战,高热,黄疸,可为急性胆源性胰腺炎病因,需注意鉴别。但本病血淀粉酶升高不超过正常上限3倍,结合B超、腹部CT多可鉴别。5。心肌梗死:常有冠心病史,突起发病,疼痛有时限于上腹部。但结合心电图动态改变及血清心肌标志物一般不难鉴别。治疗原则ﻫ(一)轻症急性胰腺炎ﻫ1.监护ﻫ2、支持治疗:补液,首选晶体液,同时补充适当胶体、维生素及微量元素。腺休息短期禁食。4。腹痛剧烈者可给哌替啶。5。不推荐常规使用抗生素。口服或灌入肠道不吸收得抗生素;②静脉给予抗生素;③肠内营养。4ﻫ、营养支持:先行肠外营养,病情趋缓后尽早实施肠内营养。5、ﻫ抑制胰腺外分泌与胰酶活性:H受体拮抗剂,2质子泵抑制剂可预防应激性溃疡发生。生长抑素及其类似物(奥曲肽)可直接抑制胰腺外分6.内镜治疗对于胆源性胰腺炎可应用鼻胆管引流或EST胆道紧急减压。7、手术治疗ﻫ1)重症胰腺炎经内科治疗无效者;2)诊断未明确与其她急腹症难于鉴别时;3ﻫ)胆源性胰腺炎处于急性状态,需外科手术解除梗阻时;ﻫ4)胰腺炎并发假性囊肿、脓肿、胰腺坏死感染、弥漫性腹膜炎等。ﻫ8。病例摘要:痛,伴阵发性加重,向后背部放射,伴频繁恶心呕吐,呕吐物为胃内容物与胆汁,在村卫生室给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗,病情略有好转,3天前进油腻饮食后病情再次加重,腹痛不能缓解,逐渐蔓延至全腹,腹胀明显,恶心呕吐加重,肛门停止排气排便,尿量少,色黄,伴烦躁不安,皮肤湿冷,为求进一步诊治,急来就诊。自发病以来,饮食、睡眠差,无大便,小便量g既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史,否认胆石病,无传染病接触史,无药物与食物过Hg,一般情况差,心率110次／分,患者全腹膨隆,腹肌紧张,明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失,移动性浊音阳性。ﻫ辅助检查、血WBC22.3×109/L,中性粒细胞92%,血淀ﻫ分析步骤:初步诊断:重症急性胰腺炎诊断依据:1ﻫ、中年男性,急性病程。后有所好转。3天前进食油腻后再次加重,腹痛逐渐蔓延至全腹,腹胀明显,恶心呕吐加重,肛门停止排气排便,尿量少,色黄,伴烦躁不安,皮肤湿冷。病史。4、查体T38。7℃,P110次/分,BP80／50mmHg,患者全腹膨隆,腹肌紧张,明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失,移动性浊音阳性。应考虑本病,但机械性肠梗阻常可见肠型,肠鸣音亢进,可闻及气过水声,腹部X线片可见液气平面。本患者考虑可能性较小,可查腹平片进一步除外。ﻫ2。消化性溃疡穿孔:多有溃疡病史,突发剧烈腹痛,迅速蔓延至全腹,明显腹肌紧张,呈“板样腹”,肝浊音界消失,立位腹平片见膈下游离气体、本患者不支持,考虑可基本除外。ﻫ3、急性胆囊炎与胆石病:常有胆绞痛病史,疼痛位于右上腹,常放射至右肩部,Murphy征阳性