从卒中预防看高血压患者的降压治疗

从卒中预防看高血压患者的降压治疗第1页/共53页从治疗需求探讨适合卒中患者降压的药物类别高效达标，血管获益，全面预防卒中降压达标是卒中防治的基础和关键主要内容第2页/共53页中国脑血管病负担严重脑血管病是我国国民第一死因陈竺：卫生部全国第三次死因调查，2008，人民卫生出版社（n/10万）损伤与中毒心血管疾病呼吸系统疾病恶性肿瘤脑血管病中国卒中死亡率是北美的5倍SClaiborneJohnston,LancetNeurol2009;8:345–54第3页/共53页

卒中防治关键因素：控制血压

HypertensioncontrolSmokingcessationAtrialFibrillationtreatmentLipidcontrolDiet

A:Aspirin,AFtreatments

B:BloodpressurecontrolC:CholesterolD:Diet,DiabetesE:ExercisesStrokeUnit二级预防：防复发一级预防：防首发降压是关键第4页/共53页基线收缩压每增加10

mmHg，脑卒中相对危险增加49%舒张压每增加5

mmHg，脑卒中相对危险增加46%血压水平越高，卒中发生风险越高2010年《中国卒中杂志》第5卷.台湾脑卒中学会高血压治疗指南10mmHg5mmHg49%基线SBP基线DBP卒中相对危险46%卒中相对危险第5页/共53页BMJ2009;338:b1665147个试验958000例患者降低收缩压带来的事件下降降低舒张压带来的事件下降降压治疗显著降低卒中风险治疗收缩压下降幅度（mmHg）卒中突发冠心病事件和卒中下降百分比冠心病治疗前收缩压（mmHg）一种药物标准剂量治疗三药联合半标准剂量治疗治疗治疗舒张压下降幅度（mmHg）卒中冠心病突发冠心病事件和卒中下降百分比三药联合半标准剂量治疗治疗治疗前舒张压（mmHg）一种药物标准剂量治疗第6页/共53页ACTION研究：降压使卒中获益最显著主要疗效终点心梗心衰卒中00.511.52BP控制率≥75%组的HR（风险比）0.640.750.500.31*主要疗效终点：全因死亡、心肌梗死、需要冠脉造影术的难治性心绞痛、需要住院治疗的新发心衰以及外周血管重建的联合终点(95%CI:0.56-0.73)(95%CI:0.59-0.95)(95%CI:0.34-0.72)(95%CI:0.20-0.47)Meredithetal2010第7页/共53页高血压日主题演变：达标日趋受到重视1998年：了解您的血压

1999年：控制高血压，保护心脑肾

2000年：普及高血压知识，减少高血压危害

2001年：控制高血压，享受健康生活

2002年：战胜高血压从社区做起

2003年：保持健康生活方式，控制高血压

2004年：高血压与代谢综合征

2005年：

2006年：

2007年：健康膳食、健康血压

2008年：家庭自测血压

2009年：盐与高血压

2010年：健康体重，健康血压2011年：第8页/共53页2009《ESC/ESH高血压指南》2011《ASA缺血性卒中一级预防指南》2011《ASA缺血性卒中与TIA二级预防指南》2010《中国高血压防治指南》权威指南推荐：卒中预防需要降压达标2011《AHA缺血性卒中与TIA二级预防指南》2008《ESO缺血性卒中与TIA防治指南》Stroke.2011;42.Stroke.2011;42:227-276.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.JournalofHypertension2009,27:2121–2158.CerebrovascDis2008;25:457–507.第9页/共53页GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536降压外保护只占5-10%ESC/ESH指南强调

高血压治疗的获益90％以上源于血压降低第10页/共53页《新英格兰杂志》：

降压越接近目标值，卒中风险越低BMJ1997;314:272–6高血压未治疗OR1.3（95%CI,0.6-2.7）校正后卒中风险收缩压（mmHg）无高血压高血压未治疗校正后卒中风险舒张压（mmHg）第11页/共53页ACTION研究最新回顾性分析：

血压达标率越高，心血管事件危险越低EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011第12页/共53页HR=0.5995%CI(0.39-0.89)P=0.0141%

ACCORD试验：强化降压进一步减少卒中41%强化降压（SBP<120mmHg）常规降压（SBP<140mmHg）vs.心血管高危的糖尿病患者ACCORD试验再次证实，降压可以减少卒中发生，强化降压SBP<120mmHg获益更多。NEnglJMed2010;362:1575-85.第13页/共53页权威指南推荐卒中患者降压目标中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616推荐对缺血性卒中或TIA患者在发病24小时以后进行降压治疗(I,A)血压平均降低大约10/5mmHg可以获益，JNC7定义的正常血压水平是＜120/80mmHg(IIa,B)血压应降至140/85mmHg或更低CerebrovascDis2008;25:457-507.Stroke2011,42:227-2762011年ASA指南2008年ESO指南2010年中国指南血压目标一般应达到<140/90mmHg对一般脑卒中后的高血压患者应进行积极的常规降压治疗第14页/共53页1BloodPressureMonitoring2006,11:235–241诊室血压3－5个月达标率1达标标准：诊室血压<140/90mmHg动态血压3－5个月达标率1达标标准：ABPM白天血压<135/85mmHg理想与现实的差距：卒中患者血压达标率远远不够2CerebrovascDis2007;23:156–161诊室血压6个月达标率2达标标准：诊室血压<140/90mmHg43.3%32.1%27%血压达标率第15页/共53页小结卒中风险与血压水平密切相关，降压达标是卒中患者降压治疗获益的根本研究证实，卒中后患者的血压达标率偏低，卒中患者高效达标势在必行第16页/共53页从治疗需求探讨适合卒中患者降压的药物类别高效达标，血管获益，全面预防卒中降压达标是卒中防治的基础和关键主要内容第17页/共53页卒中患者需降压达标，常用降压药物应如何选择？第18页/共53页基线治疗后200190180170160150140130120110100908070基线治疗后HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFEINSIGHT从降压达标来看…

1381739982Lancet.2000;356:366-372收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）第19页/共53页脉压改善程度（mmHg）卒中绝对发生率（千人年）1.Lancet2000;356:366–722.Lancet2005;366:895–9063.Lancet2004;363:2022–314.Lancet2000;356:359–65从降低脉压来看…卒中风险随脉压增大而显著增加以硝苯地平控释片为基础的长效CCB改善脉压更优，降低卒中发生率第20页/共53页收缩压舒张压试验数事件数利尿剂vs其他药物-1.40.2152255-阻滞剂vs其他药物1.40.6132004ACEIvs其他药物0.90.4172951ARBvs其他药物-0.40.171643CCBvs其他药物-0.4-0.9254981脑卒中风险血压下降(mmHg)相对危险度(95%CI)0.7 1.0 1.40.94(0.82,1.09)1.18(1.03,1.36)1.06(0.94,1.20)0.90(0.71,1.13)0.91(0.84,0.98)Lawetal.BMJ2009；338：b1665从降低卒中风险来看…2009年荟萃分析显示：CCB减少卒中优于其他类别降压药支持特定药物支持其他药物第21页/共53页从中国高血压患者盐敏特点来看…JournalofHypertension2008,26:381–391正常盐抵抗盐敏感正常盐摄入低盐摄入血压(mmHg)钠摄入量高血压杂志19997(3):251-253盐敏感：在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压至少有3mmHg的下降，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增加(或减少)有显著的增加(或减少)Hypertension.1996;27:481-490＊＊正常：血压正常的个体血压随盐摄入量增加显著升高，我国盐敏型高血压占总人群的50%－60%第22页/共53页Steven,etal.AJH2000;13:1180–1188#血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压*P＜0.001vs.低盐饮食**血压变化#(mmHg)

CCB对于高盐饮食患者降低血压更优双盲、多中心研究,入选1916名高血压患者，给予CCB治疗3周观察药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果第23页/共53页CCB被多个国际指南推荐为起始/联合降压治疗的一线药物JNC7ESC/ESH2009NICE/BHS2011ACCF/AHA2011JSH2009从国际指南推荐来看…CalciumChannelBlocker第24页/共53页2009年ESC/ESH指南推荐CCB的优先适应症2009欧洲指南推荐钙离子拮抗剂用于：

LVH

颈动脉/冠状动脉粥样硬化

卒中心绞痛外周血管疾病单纯收缩期高血压(老年人)

代谢综合征妊娠高血压黑人高血压注：红色字体为与2003年ESC/ESH指南相比较，新指南增加的推荐适应症钙拮抗剂优先适应证GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.JournalofHypertension2009,27:2121–2158.第25页/共53页力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案2010版《中国高血压防治指南》我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险第26页/共53页降压疗效

减少血管事件中国人饮食特点指南推荐CCB是最佳选择CCB类药物间有何差异？第27页/共53页从治疗需求探讨适合卒中患者降压的药物类别高效达标，血管获益，全面预防卒中降压达标是卒中防治的基础和关键主要内容第28页/共53页硝苯地平控释片对不同基线血压患者均降压达标SBP的变化（mmHg）130-139140-149150-159160-169170-179≥180DBP的变化（mmHg）<8585-8990-94100-104105-109≥100ClinDrugInvestig2011;31(9):631-42.*对于基线血压较正常的患者，降压幅度较小，不会引起低血压第29页/共53页138mmHg82mmHg180160140120100806002481218367087第1年周收缩压舒张压173mmHg99mmHg第2年第3年硝苯地平控释片(n=3157)利尿剂联合用药(n=3164)WHO/ISH推荐的目标收缩压WHO/ISH推荐的目标舒张压INSIGHT研究：硝苯地平控释片长期持久达标治疗8周，SBP达标第4年Lancet.2000;356:366-372血压（mmHg）第30页/共53页长期随访，单药治疗患者比例Lancet2000;356:366–72Lancet2005;366:895–906INSIGHT研究证实：硝苯地平控释片组4年单药达标率保持在60%以上第31页/共53页ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2009ACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂CCBα受体阻滞剂ARBACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂CCBα受体阻滞剂ARB.1.JournalofHypertension.2003;21:1011-10532.EuropeanHeartJournal.2007;28:1462–1536指南推荐：

CCB是高血压患者联合用药的基础第32页/共53页NICE-Combi研究：

以硝苯地平控释片为基础的联合方案优于ARB加量Jhypertens.2005;23:445-453.ARB：坎地沙坦血压达标率（%）第33页/共53页ADVANCE-Combi研究：

硝苯地平控释片联合ARB优于氨氯地平联合ARB75.1％50.0％61.2％34.6％P值均<0.001硝苯地平控释片联合治疗组氨氯地平联合治疗组HypertensionResearch.2006.29:789-796.76.9％50.2％43.9％69.8％48.5％收缩压达标率（%）硝苯地平组氨氯地平组硝苯地平组氨氯地平组舒张压达标率（%）总达标率（%）硝苯地平组氨氯地平组第34页/共53页SaitoI,etal.HypertensRes2006;29:789–96.***24.5%48.6%34.6%52.5%73.1%61.2%020406080100年龄<60年龄≥60所有患者*p<0.001氨氯地平(2.5mg)硝苯地平控释片(20mg)目标BP的实现率（%）各年龄段患者：

硝苯地平控释片组联合治疗均优于氨氯地平组第35页/共53页Hypertension.2003;41:431-436

AmJKidneyDis2000;36:646–61为达目标血压(130/80mmHg)所需要的药物种类INSIGHTALLHATIDNTRENAALUKPDSABCDHOTAASK 1 2 3 41.6优化联合－以硝苯地平控释片为联用基础，用药种类最少INSIGHT试验糖尿病患者平均用药1.6种第36页/共53页在关注降压达标的同时，还有哪些指标值得我们关注？第37页/共53页英国NHS2008年正式发表

《血管风险评估和管理最佳实践指南》

强调关注血管风险指出控制血管风险因素，减少事件发生第38页/共53页及早干预血管病变，更早预防卒中发生卒中发生卒中后存活/再发血管病变是卒中的主要病理基础，血管病变随时间而进展血管危险因素加剧了血管病变，高血压是主要危险因素危险因素高血压高血脂高血糖等第39页/共53页指南：早期干预血管病变可以降低卒中心血管病学进展.2011;32(3):318-323.动脉功能和结构损害是包括高血压、血脂异常和糖尿病在内的许多心血管危险因素导致的早期血管改变，其与预后的确切关系已引起学术界的高度重视血管病变的临床前期发现并进行强化干预是最终降低临床心血管事件发生率的唯一出路中国血管病变早期检测技术应用指南(2011第二次报告)第40页/共53页

动脉僵硬度是预测卒中的重要指标

动脉僵硬度是血管硬化的早期标志和心血管风险有力的预测因子2011动脉粥样硬化杂志2011AHA动脉僵硬度是冠心病、卒中的独立预测因子JAmCollCardiol2011;57:1511–22Atherosclerosis.2011;218(1):96-101Stroke.2011;42:227-276动脉僵硬度：是直接反映血管损伤的重要指标，第22届长城会上提出了世界上最新的心脑血管病的研究已经延伸到血管的健康状况，其中动脉僵硬度是血管损伤的重要评估指标第41页/共53页指南推荐的血管病变早期检测项目脉压(PP)颈动脉超声：血管壁内膜-中层厚度(IMT)动脉内皮功能脉搏波传导速度(PWV)心踝血管指数(CAVI)踝臂指数(ABI)桡动脉脉搏波形分析冠状动脉钙化积分生物标志物心血管病学进展.2011;32(3):318-323.中国血管病变早期检测技术应用指南(2011第二次报告)以上指标均可反映：动脉僵硬度第42页/共53页LauraTripkovic,KathrynHart.SummerMeeting30June–3July2008PWV可反映血管损伤时内皮结构功能变化PWV（脉搏波速度PulseWaveVelocity,PWV）

PWV可评估大动脉的弹性及硬度。动脉僵硬度越高，脉搏波速度越大。PWV是心血管事件的独立危险因素。测量PWV第43页/共53页PWV与患者卒中风险显著相关……PWV每升高4m/s，卒中风险增加72％。年龄、脉压和SBP也与卒中死亡显著相关……LaurentSetal.,Stroke2003；34：1203-6参数RR95%CIPPWV(+4m/s)1.721.48-1.96<0.0001Age(+10yrs)2.001.60-2.60<0.0001PP(+10mmHg)1.331.16-1.51<0.0001SBP(+10mmHg)1.201.06-1.340.03第44页/共53页长效硝苯地平改善PWV显著优于氨氯地平20-40P=0.0433试验前后臂踝脉搏波速度变化HypertensionRes.2009;32:392–398第45页/共53页多项研究证实：CIMT与卒中风险密切相关Circulation.2007;115:459-467.IMT每增加1个标准差，发生卒中风险比为1.32CIMT=颈动脉内膜-中层厚度第46页/共53页试验名称n基线IMT(μm)变化值/y(μm)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17Alltrails142:145异质性分析:x2=4.5,P=0.34-100-50050100CCBs更优ACEIs更优-23(-42to-4)P=0.02荟萃分析显示CCB改善IM