十八项医疗核心制度详解课件

十八项医疗核心制度详解课件第一页，共88页。严格落实医疗核心制度

确保医疗质量与安全

———十八项医疗核心制度解读主讲人：xxxX年x月x日第二页，共88页。十八项医疗核心制度第三页，共88页。十四项医疗核心制度第四页，共88页。1.首诊负责制●目的——消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象●适用范围——

一般适用于门、急诊患者的诊疗过程●核心词——“责任制”●意义——在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任主体制度第五页，共88页。1.首诊负责制核心——责任主体划分责任主体首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。责任主体转入专科或医院。接替首诊诊室（医师）职责患者门急诊就诊诊断明确诊断不明确特殊情况危急症、三无人员组织专家会诊组织抢救并上报门急诊治疗收入其他专科诊疗；转入他院诊疗第六页，共88页。聚焦点1.首诊负责制诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何借口或方式推诿病人。第七页，共88页。2.三级医师查房制度●查房形式第八页，共88页。●主任（副主任）医师查房（1-2次/周）2.三级医师查房制度●参加人员——主治医师、住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长●查房内容——要解决疑难病例及问题，审查对新入院及重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。第九页，共88页。●主治医师查房（1次/天）2.三级医师查房制度●参加人员——住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长●查房内容——要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。第十页，共88页。●住院医师查房（每天至少2次）2.三级医师查房制度●查房内容——要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。第十一页，共88页。●业务大查房（1次/月）2.三级医师查房制度●院领导以及各科负责人●参加人员——全科医师、护士长、责任护士●查房内容——对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主；抽查医嘱、病历、护理质量；利用典型、特殊病历、进行教学查房；听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；结合临床病例考核下级医师“三基”知识第十二页，共88页。●业务大查房队列示意图2.三级医师查房制度患者床头床尾右侧左侧主查者高级高级高级汇报者中级初级护理人员第十三页，共88页。4.会诊制度第十四页，共88页。3.会诊制度●急诊会诊制度第十五页，共88页。3.会诊制度●科内会诊制度●会诊对象—科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等●召集人——科主任●会诊流程●参加人员——全科医师、护士长、责任护士第十六页，共88页。3.会诊制度●科间会诊制度●会诊对象—患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。●申请人—主管医师

填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。●要求—

时限：24小时内

资质：主治医师以上人员第十七页，共88页。3.会诊制度●全院会诊制度●会诊对象—病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。●申请人及申请程序—

科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期●要求—●

准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。●主持人：由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加。●记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。第十八页，共88页。3.会诊制度●外院来院会诊制度●会诊对象—本院不能解决的疑难病例。●申请人及申请程序—

科室主任提出，有主管病人的主治医师填写书面报告，科主任签字送医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。●要求—会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务科及主管院长同意后实施。第十九页，共88页。3.会诊制度●院外外出会诊制度

①拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。

②接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办理相关手续。

③各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外出会诊者，按医院有关规定处理。第二十页，共88页。4.危重患者抢救制度1、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医务部和业务院长。以下情况均需报告医务部及业务院长：(1)抢救视功能病例（如视网膜中央动脉栓塞、管状视野青光眼手术、高眼压下青光眼手术、高危情况下独眼的白内障手术或视网膜脱离手术、与颅内交通的眼眶肿瘤等）。

(2)严重复合性眼外伤病例。(3)感染病例。(4)同一眼第二次手术失败病例。(5)连续二次发生眼组织失代偿的情况。(6)术后视功能低于术前或造成视功能丧失的病例。(7)患者或其亲属对治疗过程有疑义的病例。第二十一页，共88页。4.危重患者抢救制度2、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。3、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务部或业务院长协调抢救事宜。4、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医务部的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。5、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。6、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。第二十二页，共88页。5.手术分级管理制度●手术（有创操作）分级管理制度1、集团设立由学组专家、学术委员会及医疗管理中心组成的手术权限管理组织。负责对以下手术权限实施评估及准入：角膜屈光手术、白内障超声乳化术、青光眼外滤过术、玻璃体切除术、斜视矫正术、上睑下垂矫正术、睑内翻或外翻矫正术、眼球摘除或内容物剜除及义眼植入术、翼状胬肉手术、角膜移植术、鼻内镜下泪道手术。根据手术风险、病情复杂程度及操作难度进一步将同一术式划分为不同类别，如常规手术、中等难度手术及复杂手术，授权内容包括手术范围及类别。2、医院实行手术分级管理范围应与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。3、医院设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。结合集团手术考核授权情况，负责制定和定期更新本医院的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。医院医师手术授权情况应报集团备案。第二十三页，共88页。5.手术分级管理制度●手术（有创操作）分级管理制度4、手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。5、各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。医院至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。第二十四页，共88页。5.手术分级管理制度●手术（有创操作）分级管理制度6、对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。7、严格执行三级及以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。8、各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告知，并有签字认可。9、如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属同意。第二十五页，共88页。5.手术分级管理制度●手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：手术类型要求四级手术风险高、过程复杂、难度大的重大手术。三级手术风险较高，过程较复杂、难度较大的手术。二级手术有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。一级手术风险较低、过程简单，技术难度低的普通手术。（各专业手术分级详见专门资料）第二十六页，共88页。5.手术分级管理制度●各级医师手术范围医师级别手术范围主任医师可担当四、三、二、一级手术术者，但应侧重三四级手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。副主任医师可担当三、二、一级手术术者，或在主任医师的帮助下完成四级手术。主治医师可担当二、一级手术术者，或在副主任医师的帮助下完成三级手术，做四手级术助手。住院医师可担当一级手术术者，做二、三级手术助手。助理医师（医士）可担当一、二级手术助手。第二十七页，共88页。5.手术分级管理制度●正常手术审批权限手术类型审批条件四级手术由主任医师或科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批。三级手术由主任医师或副主任兼行政正副科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。二级手术由副主任医师或高年资主治审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。一级手术由主治医师或高年资医师审批，并签发手术通知单。●本规范所指高年资医务人员是指取得本专业相应技术职称并从事专业工作五年以上并经上一级医院专科进修或培训一年以上者。第二十八页，共88页。5.手术分级管理制度●特殊手术类型及审批权限①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。③各种原因导致毁容或致残的。④可能引起司法纠纷的。⑤同一病人24小时内需再次手术的。⑥高风险手术。⑦外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。⑧大器官移植。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异地单位，异地行医手术，需按《执业医师法》和《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。第二十九页，共88页。6.查对制度●临床科室

①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

②执行医嘱时要严格进行“三查九对一注意”：三查：发药、注射、处置前查；发药、注射、处置时查；发药、注射、处置后查。九对：对床号、姓名、患者眼别，所用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。一注意：注意用药后的反应。

③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

④给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

⑤发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。第三十页，共88页。●手术室

①手术前接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前用药、术前用药、所带的术中用药、药物过敏试验结果以及病历与影像学等资料、术前备皮等。病房应做好术眼标记、患者均应佩戴身份识别腕带。不能将贵重物品（如手机、钱包、戒指、项链、耳环）、假牙等带入手术室。查对后填写《手术患者交接核查表》。

②患者进入手术室后，必须由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查并签名。6.查对制度●药房

①配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌,医师签名是否正确。

②发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。第三十一页，共88页。6.查对制度●心电图、脑电图、超声波等

①检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

②诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。③发报告时查对科别、病房。

●检验科

①采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

②收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

③检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

④检验后，查对目的、结果。

⑤发报告时，查对科别、病房。

第三十二页，共88页。6.查对制度●病理科

①收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

②制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

③诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

④发报告时，查对科别、病房及单位。●医学影像科

①检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

②治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

③使用造影剂时，应查对病人对造影剂过敏④发报告时，查对科别、病房。第三十三页，共88页。6.查对制度●供应室

①准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。②发器械包时，查对名称、消毒日期。③收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。第三十四页，共88页。7.值班与交接班制度●医师值班、交接班制度1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。2、病区在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。病区实行２４小时值班制。各级值班医师应按时交接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。3、交接班时，应巡视病室，对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项记入交班簿，并向接班医师口头交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。必要时做好床旁交班。4、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，但急诊手术除外急诊手术时病区若有急诊处理事项，应由备班医师进行及时处理。第三十五页，共88页。7.值班与交班制度1、各科应根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求，设置相应的值班。2、参加各类值班的人员必须是符合岗位资质要求，经考核能够独立承担值班工作。3、值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者安全。

●药房、检验、超声、医学影像等科室值班、交接班制度4、应建立值班日志和交接班记录。值班员应将值班情况详实地记录在案，遇有重大事件应及时上报，并做好详实记录。交接班时应将值班情况，出现的问题和需要注意的事项，认真详细地交接清楚并有记录，交接双方应签字。5、值班人员都不得擅离职守。在未经准许情况下，不得随意请其他人员替班，尤其严禁非岗位资质要求人员替班或值班。

第三十六页，共88页。8.分级护理制度●护理级别第三十七页，共88页。8.分级护理制度●特级护理第三十八页，共88页。8.分级护理制度●一级护理第三十九页，共88页。8.分级护理制度●二级护理第四十页，共88页。8.分级护理制度●三级护理第四十一页，共88页。9.病历管理制度●基本要求病历的概念：1）医务人员在医疗活动过程中形成的2）文字、符号、图表、影像、切片3）包括门（急）诊病历和住院病历病历书写的概念：1）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料2）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为第四十二页，共88页。病历书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写墨水的要求：1）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，严禁使用纯蓝墨水；2）门（急）诊病历：可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔3）计算机打印的病历应当符合病历保存的要求

9.病历管理制度●基本要求第四十三页，共88页。9.病历管理制度●基本要求病历书写文字要求：使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写中术语要求：使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历修改的要求：出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第四十四页，共88页。9.病历管理制度●基本要求病历书写内容、审阅、修改及签名：1）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。2）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员审阅、修改和签名，并注明修改日期。

3）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第四十五页，共88页。9.病历管理制度●基本要求日期和时间的书写要求：1）阿拉伯数字书写：0123456789;2）日期采用公历，时间采用24小时制；3）月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。如：2010-03-09，14：25第四十六页，共88页。9.病历管理制度●基本要求签署知情同意书的要求：1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等；2）患者本人；3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；5）医疗机构负责人或授权的负责人签名。第四十七页，共88页。9.病历管理制度●基本要求不具备完全民事行为能力人未满18周岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人未成年人的法定代理人依次为：父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属精神病人的法定监护人依次为：配偶、父母、成年子女、其他近亲属第四十八页，共88页。9.病历管理制度●基本要求关于保护性医疗的处理：因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第四十九页，共88页。9.病历管理制度●书写形式及内容入院记录的书写形式可分为：1）入院记录2）再次或多次入院记录3）24小时内入出院记录4）24小时内入院死亡记录第五十页，共88页。9.病历管理制度●书写形式及内容入院记录的书写内容：1）一般项目2）主诉3）现病史4）既往史5）个人史，婚育史、月经史，家族史6）体格检查7）专科情况8）辅助检查9）初步诊断10）医生签名第五十一页，共88页。9.病历管理制度再次或多次入院记录书写要点：患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写主诉：患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间现病史：历次住院诊疗经过的小结和本次入院的现病史书写内容：同入院记录●书写形式及内容第五十二页，共88页。9.病历管理制度●书写形式及内容24小时内入出院记录书写内容：1）一般项目（入院时间、出院时间）2）主诉3）入院情况4）入院诊断5）诊疗经过6）出院情况7）出院诊断8）出院医嘱9）医师签名第五十三页，共88页。9.病历管理制度●书写形式及内容24小时内入院死亡记录书写内容:1）一般项目（入院时间、死亡时间）2）主诉3）入院情况4）入院诊断5）诊疗经过（抢救经过）6）死亡原因7）死亡诊断8）医师签名第五十四页，共88页。9.病历管理制度●书写形式及内容24小时内入院死亡记录书写内容：1）一般项目（入院时间、死亡时间）2）主诉3）入院情况4）入院诊断5）诊疗经过（抢救经过）6）死亡原因7）死亡诊断8）医师签名第五十五页，共88页。9.病历管理制度●入院记录注意事项一般项目:内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族、国籍、单位、现住址、入院时间、记录时间、供史者等信息现住址：要求具体、详细入院时间与记录时间：注意逻辑性第五十六页，共88页。9.病历管理制度●入院记录注意事项主诉：主要症状（或体征）及持续时间主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过20个汉字要体现出症状+部位+时间主诉中一般不宜用病名或诊断性名词，但同种疾病反复住院者除外。如“高压血3年，……”为错误写法，但“左乳腺癌，术后第3次化疗”则可以作为主诉若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉，如“检查发现胆囊结石10天”。能导出第一诊断第五十七页，共88页。9.病历管理制度●入院记录注意事项现病史：起病情况：时间、地点、缓急、发病原因及诱因主要症状特点及其发展变化情况：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况等描述伴随症状：记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：重要阴性症状与体征发病以来诊治经过及结果：详细记录发病至入院前在本院或其他医疗机构所做的检查及结果，治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”。发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等。第五十八页，共88页。16.病历管理制度●入院记录注意事项既往史：既往一般健康状况：疾病史：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要器官的疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病史。传染病史：预防接种史：手术外伤史：手术史写明因何疾病，何时在何医院做何手术，手术结果如何；外伤史应写明受伤时间、原因、部位、程度、诊疗情况及结果输血史：（增加项目）食物或药物过敏史：★既往史中注意“否认”和“无”的用法第五十九页，共88页。9.病历管理制度●入院记录注意事项个人史：婚育史：月经生育史：家族史：第六十页，共88页。9.病历管理制度●入院记录注意事项体格检查：按系统循序进行书写如实填写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）与主诉、现病史相关查体项目有重点描述与鉴别诊断有关的体检项目充分内容与主诉、现病史和第一诊断相符避免用疾病名称和症状学名词代替体征的描述专科情况：按需要书写专科情况，要求全面、正确第六十一页，共88页。9.病历管理制度●入院记录注意事项辅助检查：与本次疾病相关的主要检查及结果写明检查日期非本医疗机构的应写明检查的医院全称避免用“暂缺”代替辅助检查，若入院前确实未做任何检查的可说明。第六十二页，共88页。9.病历管理制度●入院记录注意事项初步诊断：诊断合理、全面诊断名称规范初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？”医生签名：手写签名字迹清晰、可辨注意医师资质第六十三页，共88页。9.病历管理制度●病程记录注意事项首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼后，写出病例特点拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐明诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点问题进行分析讨论诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划（包括检查计划和治疗计划），要体现出对患者诊治的整体思路。第六十四页，共88页。9.病历管理制度●病程记录注意事项日常病程记录基本要求：经治医师书写，实习和试用期医务人员也可书写（但应有经治医师签名）先标日期、时间，另起一行记录具体内容书写时限及次数：病危随时记录，至少每天1次；病重至少2天1次；病情稳定至少3天1次第六十五页，共88页。9.病历管理制度●病程记录注意事项日常病程记录记录内容包括：病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因三级医师查房记录对原有诊断的修正及新诊断的确定，并简要说明诊断依据各种检查结果的记录，尤其应记录对异常结果临床意义的分析、处理意见所采取的治疗措施及理由，效果及有无不良反应各种操作的详细记录医患沟通内容的记录第六十六页，共88页。9.病历管理制度●病程记录注意事项上级医师查房记录首次查房记录：48小时内完成重点记录上级医师查房时对病史有无补充、查体有无新的发现上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱避免抄袭首次病程记录内容记录时要注明记录时间和上级医师查房时间除记录查房医师姓名外，还应记录专业技术职务日常查房记录：间隔时间随病情和诊疗情况确定第六十七页，共88页。9.病历管理制度●病程记录注意事项疑难病例讨论记录交（接）班记录转院转科记录第六十八页，共88页。10.临床用血审核制度●流程输血科第六十九页，共88页。11.新技术、新项目准入制度●新技术新项目包括：●使用新试剂的诊断项目●使用二、三类医疗技术器械的诊断和治疗项目●创伤性诊断和治疗项目●生物基因诊断和治疗项目●使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目●其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目●我院对新技术项目临床应用实行三类、三级准入管理

●第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术●第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目。具体目录见省卫生厅《第二类医疗技术目录》第七十页，共88页。11.新技术、新项目准入制度●我院对新技术项目临床应用实行三类、三级准入管理●第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。具体目录见卫生部《第三类医疗技术目录》。●新技术、新项目准入申报流程●开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，其认真填写《新技术、新项目开展申报表》，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。第七十一页，共88页。11.新技术、新项目准入制度●新技术、新项目准入审批流程●首先医务科对科室递交《新技术、新项目开展申报表》进行审查。●医务科审核合格项目，委托医疗技术伦理委员会进行论证，听取该项目负责人和科室答辩后，将专家讨论意见记录在《新技术、新项目审批表》，并上报院办公会研究决定●医院办公会研究决定后，医务科负责对二、三类新技术项目按程序进行卫生局、卫生厅、卫生部审批备案。审批后新技术项目通知科室可以按计划具体实施●对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，医务科均于书面答复说明理由第七十二页，共88页。12.疑难病例讨论制度要点●讨论对象—疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例●主持人—科主任或主任医师（副主任医师）●参加人员—

有关人员第七十三页，共88页。要点12.疑难病例讨论制度●主管医师职责—做好准备工作，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。●记录内容包括—讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。第七十四页，共88页。13.术前讨论制度●讨论对象——

对重大、疑难、及新开展的手术，必须进行术前讨论。●主持人——由科主任主持●参加人员——科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。●讨论内容——（讨论情况记入病历）(1)抢救视功能病例（如视网膜中央动脉栓塞、管状视野青光眼手术、高眼压下青光眼手术、高危情况下独眼的白内障手术或视网膜脱离手术、与颅内交通的眼眶肿瘤等）；(2)严重复合性眼外伤病例；(3)感染病例；(4)同一眼第二次手术失败病例；(5)连续二次发生眼组织失代偿的情况；(6)术后视功能低于术前或造成视功能丧失的病例；(7)患者或其亲属对治疗过程有疑议的病例。一般手术，也要进行相应讨论。第七十五页，共88页。14.死亡病例讨论制度●讨论时限——死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论。特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论。尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。（尸检需48小时内、有条件7天）●主持人——由业务院长主持●参加人员——全院医护和有关人员参加，必须有医疗管理部门人员参加。●讨论目的——分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。●讨论内容——

死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因；诊断是否正确，有无延误诊断或漏诊；治疗和护理是否恰当和及时；应吸取的经验和教训。第七十六页，共88页。14.死亡病例讨论制度●讨论记录——要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析发表对死亡病例的分析意见对讨论意见进行总结●讨论程序——第七十七页，共88页。15.危急值报告制度1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2、由多部门共同制定本院临床检验危急检验项目表与确定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要，关注来自急诊室、重症监护室、手术室等危重患者集中科室的标本。3、建立实验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目）。

4、临床医生接到危急界限值的电话报告后当应及时评价，若与临床症状不符，要判断样本的留取是否存在缺陷，如有需要，即应当重新留取标本进行复查。第七十八页，共88页。15.危急值报告制度5、在实验室操作手册中应当包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括对医护人员进行培训。

6、医院医疗管理部门应当该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”持续改进的具体措施。

7、临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。

第七十九页，共88页。16.抗菌药物分级管理制度●分级原则1、“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。2、“限制使用药物”（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。3、“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。

●使用原则与方法●总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。第八十页，共88页。16.抗菌药物分级管理制度●具体使用方法

1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。

2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。4、下列情况可直接使用二级及以上药物。（1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。（2）免疫功能低下患者伴发感染。第八十一页，共88页。

●将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。●检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。

●督导、考核办法●药事管理委员会、药剂科及医务科定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据《指导原则》和《实施细则》，定期与不定期对各科室应