深圳市监理统一用表

深圳监统A1编号：——————————施工组织设计//施工技术方方案报审表工程名称：合同号：XHD—XS—2001致：————————————————————————————（监监理机构）现呈报—————————————————————————————施工组织设设计/施工技术方方案，请予审审批。承包单位：——————————————————项目经理：——————————————————日期：：——————年———月——日附件：□施施工组织设计计□施工技术方案案相关文件及编号号：监理工程师意见见：监理工程程师：——————————————总监理工程程师：——————————————日期：—————年——月——日日期：—————年——月——日附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》11.1制定；22、本表一式式四份，业主主、监理工程程师、承包商商、档案馆各各一份。深圳监统A2编号：——————————工程分包报审表表工程名称：合同号：XHD—XS—2001致：————————————————————————————（监监理机构）我方承包工程中中的———————————————————————————————————项目，拟由由分包商————————————————————————承担担施工，请予予以审批。承包单位：：—————————————附件：□分包商商营业执照、资资质证书、业业绩证明项目经理：：—————————————□分包商项目经经理资格证明明日期：———年——月—日相关文件及编号号：分包工程内容、金金额、工期说说明：监理工程师意见见：监理工程程师：——————————————总监理工程程师：——————————————日期：—————年——月——日日期：—————年——月——日业主意见：业主：———————————————日期：—————年——月——日附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》、制制定；22、本表一式式四份，业主主、监理工程程师、承包商商、档案馆各各一份。深圳监统A3编号：——————————主要施工机械进进/出场报审表表工程名称：合同号：XHD—XS—2001致：————————————————————————————（监监理机构）根据施工计划，下下列主要施工工机械拟进/出现场，请请予批准。承包单位：——————————————————项目经理：——————————————————日期：：——————年———月——日序号机械名称规格型号数量拟进/出场日期期使用许可情况123456监理工程师意见见：监理理工程师：——————————日期：—————年——月——日附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》11.2制定；22、本表一式式四份，业主主、监理工程程师、承包商商、档案馆各各一份。深圳监统A5编号：——————————工程材料/构配配件使用报审审表工程名称：合同号：致：————————————————————————————（监监理机构）下列材料/构配配件经送检试试验，符合技技术规范及设设计要求，报报请验证并准准予使用。承包单位：——————————————————项目经理：——————————————————日期：：——————年———月——日附件：□出出厂合格证□试验报告相关文件及编号号：名称来源、产地用途规格数量送样试验试样来源取样地点、日期期送检日期试验结果监理工程师意见见：监理工程程师：————————————————总监理工程程师：——————————————日期：—————年——月——日日期：—————年——月——日附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》166.1和16.2制定定；22、本表一式式四份，业主主、监理工程程师、承包商商、档案馆各各一份。深圳监统A6编号：——————————混凝土浇灌申报报表工程名称：合同号：致：————————————————————————————（监监理机构）下列工程部位的的混凝土浇筑筑准备工作已已经完毕，经经自检符合技技术规范及设设计要求，预预计——————年———月——日时开始始，——————年———月——日时结束束，请核查后后准予浇灌。承包单位：——————————————————项目经理：——————————————————日期：：——————年———月——日附件：□原原材料试验报报告□配合比试验报报告相关文件及编号号：工程部部位混凝土等级用量备注监理工程师核查项目□模板工程程已经检验□钢筋工程程已经检验；；□水、电、预预埋配件已经经检验；□施工措施施已经批准；；□施工机械械、用具和人人员等已经配配备齐全；□混凝土浇浇灌工作面已已经清理；□混凝土配配合比设计试试验已经完成成；□气象条件件适宜浇灌；；其它施工辅助工工作均已完成成。监理工程师：——————————————日期：—————年——月——日批复意见：总监理理工程师：——————————日期：—————年——月——日附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》制定定；22、本表一式式三份，业主主、监理工程程师、承包商商各一份。深圳监统A7编号：——————————延长工期报审表表工程名称：合同号：XHD—XS—2001致：————————————————————————————（监监理机构）根据施工合同，由由于————————————————————————————————————原因，要要求延长工期期———————日历天，竣竣工日期（包包括曾经批准准延长的工期期在内）相应应从原来的——————年———月——日延长到到——————年———月——日，请予予批准。承包单位：——————————————————项目经理：——————————————————日期：：——————年———月——日附件：相关文件及编号号：延长工期理由及及计算：监理工程师意见见：监理工程程师：——————————————总监理工程程师：——————————————日期：—————年——月——日日期：—————年——月——日业主意见：业主：：——————————————日期：：————年———月——日附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》22.2制定；22、本表一式式四份，业主主、监理工程程师、承包商商、档案馆各各一份。深圳监统A8编号：——————————工程计量申请表表工程名称：合同号：XHD—XS—2001致：————————————————————————————（监监理机构）根据合同文件及及变更指令————————————————的规定定，申报——————年———月——日至——————年———月——日完成之之工程量，请请予计量。本本次申报计量量之分部、分分项工程已取取得监理工程程师的质量合合格认证，符符合进度计划划要求。计量量的结果，将将作为我方申申付款的依据据。承包单位：——————————————————项目经理：——————————————————日期：：——————年———月——日附件：相关文件及编号号：编号项目名称单位申报工程量单价总价核定工程量核定总价合计承包包商：——————————————监理工程师师：——————————————日期：—————年——月——日日期：—————年——月——日总监理理工程师：———————————————日期：—————年——月——日附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》19.1制定；22、本表一式式三份，业主主、监理工程程师、承包商商各一份。深圳监统A9编号：——————————中间支付申请表表工程名称：合同号：XHD—XS—2001致：————————————————————————————（监监理机构）根据施工合同，申申请支付——————年———月——日至——————年———月——日所完成成的工程进度度款，本次申申报之工程量量已经监理工工程师组织的的工程计量。承包单位：——————————————————项目经理：——————————————————日期：：——————年———月——日附件：相关文件及编号号：序号计量申报表编号号/项目名称申请付款款额批准付款款额支付合计应扣款项预付款款保留金金其他扣款合计本期实际际批准付款总额监理工程程师：————————————————总监理工程程师：——————————————日期：—————年——月——日日期：—————年——月——日附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》199.2制定；；22、本表一式式三份，业主主、监理工程程师、承包商商各一份。深圳监统A111编号：——————————工程变更申报表表工程名称：合同号：致：————————————————————————————（监监理机构）由于————————————————————————————原原因，提出—————————————————————————————工程程变更，请予予审批。承包单位：——————————————————项目经理：——————————————————日期：：——————年———月——日附件：相关文件及编号号：监理工程师意见见：监理工程程师：——————————————总监理工程程师：————————————————日期：—————年——月——日日期：—————年——月——日业主意见：业主：——————————————日期：—————年——月——日附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》200.2制定；；22、本表一式式四份，业主主、监理工程程师、承包商商、档案馆各各一份。深圳监统A122编号：——————————索赔报告工程名称：合同号：XHD—XS—2001致：————————————————————————————（监监理机构）根据合同文件，由由于——————————————————————————————————————的原原因，要求业业主补偿金额额（人民币）——————————————————元，请予批准。索赔理由及金额额计算：承包单位：——————————————————项目经理：——————————————————日期：：——————年———月——日附件：相关文件及编号号：监理工程师意见见：监理工程程师：——————————————总监理工程程师：——————————————日期：—————年——月——日日期：—————年——月——日业主意见：业主：——————————————日期：—————年——月——日附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》222.2制定；；22、本表一式式四份，业主主、监理工程程师、承包商商、档案馆各各一份。深圳监统A133编号：——————————工程事故报告工程名称：合同号：XHD—XS—2001致：————————————————————————————（监监理机构）——————年年————月————日————时，在在———————————————————————————————（部位）发发生了—————————————————————————————工程事故故，特此报告告。承包单位：——————————————————项目经理：——————————————————日期：：——————年———月——日附件：相关文件及编号号：事件描述述已采取的临时措措施原因初步分析附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》23.1制定；22、本表业主主、监理工程程师、承包商商各一份，并并报送有关主主管部门。深圳监统A144编号：——————————事故处理方案报报审表工程名称：合同号：XHD—XS—2001致：————————————————————————————（监监理机构、业业主）现就————————————————————————————事事故，提出如如下处理方案案，请予审批批。承包单位：——————————————————项目经理：——————————————————日期：：——————年———月——日附件：□工工程事故报告告□工程事故处理理方案相关文件及编号号：监理工程师意见见：监理工程程师：——————————————总监理工程程师：—————————————日期：—————年——月——日日期：—————年——月——日业主意见：业主：——————————————日期：—————年——月——日附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》233.2制定；；22、本表一式式四份，业主主、监理工程程师、承包商商、档案馆各各一份。深圳监统A155编号：——————————验收申请表工程名称：合同号：XHD—XS—2001致：————————————————————————————（监监理机构）按照合合同文件要求求，我方已完完成————————————————————————————————工程程，并经自检检证实完成的的工作符合合合同文件的要要求，请监理理方于——————年———月——日前予以以验收。承包单位：——————————————————项目经理：——————————————————日期：：——————年———月——日附件：相关文件及编号号：监理工程师意见见：监理工程程师：——————————————总监理工程程师：—————————————日期：—————年——月——日日期：—————年——月——日附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》177.3、18.2、18.3制定定；22、本表一式式三份，业主主、监理工程程师、承包商商各一份。深圳监统A166编号：——————————设备采购清单工程名称：合同号：XHD—XS—2001致：————————————————————————————（监监理机构、业业主）我单位将按下表表列要求进行行设备（材料料、器具）采采购，请签署署确认，以备备验收之需。承包单位：：——————————————————项目经理：——————————————————日期：：——————年———月——日序号名称型号品牌厂家/厂地地备注监理工程程师：——————————————日期：—————年——月——日业主：——————————————日期：—————年——月——日附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》17.1制定；22、本表一式式四份，业主主、监理工程程师、承包商商、档案馆各各一份。深圳监统A177编号：——————————整改回复单工程名称：合同号：XHD—XS—2001致：————————————————————————————（监监理机构）我方已按整改通通知书（编号号）————————————————————————所列内容容整改完毕，并并自检合格，请请监理工程师师予以核查。承包单位：——————————————————项目经理：——————————————————日期：：——————年———月——日附件：□整整改通知书相关文件及编号号：监理工程师意见见：监理工程程师：——————————————日期：—————年——月——日附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》18.3、25.1、25.2制定定；22、本表一式式四份，业主主、监理工程程师、承包商商、档案馆各各一份。深圳监统A188编号：——————————承包商通通知工程名称：合同号：XHD—XS—2001主题致：————————————————————————————承包单位：——————————————————项目经理：——————————————————日期：：——————年———月——日附件：关文件及编号：：附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》制定定；22、本表主送送收文方，并并抄送业主、监监理工程师，档档案馆存档一一份。深圳监统B1编号：——————————总监理工程师任任命通知书工程名称：致：————————————————————————————————————（业主）根据————————————————————————————————————建设工程监监理合同的要要求，我单位位委派——————————————————————出任该工程程项目的总监监理工程师，除除下列权力外外，代表我单单位全权处理理本工程项目目的监理工作作，若你方对对该总监理工工程师的人选选有异议，请请在接到此任任命书后———————天内与我单单位联系。1）、———————————————————————————————————————————————————2）、———————————————————————————————————————————————————监理单位位（章）：——————————————————被任命人人签章：——————————————————法人代表表：——————————————————日期：——————年———月——日附件：□监理工工程师执业证证书附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》4.1制定；22、本表一式式四份，业主主、监理工程程师、承包商商、档案馆各各一份。深圳监统B2编号：——————————监理机构设置通通知书工程名称：致：————————————————————————————————————（业主、承承包商）现将本监理机构构的监理工程程师名单及其其专业分工通通知你方，若若你方对本通通知书有异议议，请于收到到本通知书后后——————天内告知本本人。总监理工工程师：——————————————————日期：——————年———月——日附件：□监理机机构成员资格格证明姓名专业分工工职位执业/岗位证书书号本人签名名附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》4..1制定；22、本表一式式四份，业主主、监理工程程师、承包商商、档案馆各各一份。深圳监统B3编号：——————————监理工程师变更更通知书工程名称：致：————————————————————————————————————（业主、承承包商）因工作需要，现现对本监理机机构的监理人人员作如下变变更，若你方方对本通知书书有异议，请请于收到本通通知书后——————天内告知本本人。总监监理工程师：：——————————————————日期：——————年———月——日附件：□变更人人员资格证明明专业分工工职位执业/岗位证书书号备注注变更前变更后姓名专业分工工职位执业/岗位证书书号本人签名名附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》4..1制定；22、本表一式式四份，业主主、监理工程程师、承包商商、档案馆各各一份。深圳监统B4编号：——————————开工令工程名称：同编号：XHD—XS—2001致：————————————————————————————————————（承包商）经审查，监理工工程师认为本本工程已具备备开工条件，你你方收到本开开工令后，应应迅速开始并并保持连续施施工作业直至至工程竣工。本开开工令适用的的施工范围是是：————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————此范围外的工程程开始作业时时间将在有关关条件具备后后另行通知。本本工程的工期期从——————年———月——日起算。如如果你方对本本开令有异议议，需在收到到本开工令后后———天内向向监理工程师师书面提出。总监理工工程师：——————————————————日期：——————年———月——日相关文件及编号号：附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》122.1、12.2制定；22、本表一式式四份，业主主、监理工程程师、承包商商、档案馆各各一份。深圳监统B5编号：——————————停工令工程名称：合同编号：XHD—XS—2001致：————————————————————————————————————（承包商）鉴于——————————————————————————————————————————————————的原因因，决定自——————年———月——日起，暂暂停下述范围围和内容的施施工作业。停工工范围和内容容：————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————在停停工期间，你你方应安排：：————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————你方方在收到本停停工令后，需需立即停止有有关施工作业业，并落实有有关工作安排排，在得到监监理工程师的的相应复工准准许前，不得得自行恢复暂暂停的施工作作业。总监理工工程师：——————————————————日期：——————年———月——日关文件及编号：：附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》133.1制定；；22、本表一式式四份，业主主、监理工程程师、承包商商、档案馆各各一份。深圳监统B6编号：——————————复工令工程名称：合同编号：XHD—XS—2001致：————————————————————————————————————（承包商）鉴于——————————————————————————————————————————————————的原因因，决定自——————年———月——日起，恢恢复下述范围围和内容的施施工作业。复工工范围和内容容：————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————你方方在收到本停停工令后，需需立即停止有有关施工作业业，并落实有有关工作安排排，在得到监监理工程师的的相应复工准准许前，不得得自行恢复暂暂停的施工作作业。总监理工工程师：——————————————————日期：——————年———月——日相关文件及编号号：附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》133.2、13.3制定；；22、本表一式式四份，业主主、监理工程程师、承包商商、档案馆各各一份。深圳监统B7编号：——————————工程会议通知书书工程名称：合同编号：XHD—XS—2001会议议题：—————————————————————————————————————————————————参会各方：□业业主□监理□设计□承包商□质监□□□□□会议地点：——————————————————————————————————————————————会议时间：——————年———月———日———时———分会议议程：1、——————————————————————————————————————————2、——————————————————————————————————————————3、——————————————————————————————————————————4、——————————————————————————————————————————5、——————————————————————————————————————————6、——————————————————————————————————————————7、——————————————————————————————————————————需备资料：1、——————————————————————————————————————————2、——————————————————————————————————————————3、——————————————————————————————————————————备注：总监理工程师：：——————————————日期：——————年——月——日附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》144.1、14.3制定定；22、本表送达达参会各方。深圳监统B8编号：——————————工程质量整改通通知书工程名称：合同号：XHD—XS—2001致：————————————————————————————（承承包商）经监理工程师现现场检查，本本工程————————————————————————————————（部部位）的———————————————，质量不符符合合同文件件要求，请在在————天内内整改，完毕毕后报监理工工程师验收。监理工程师：——————————————————日期：——————年———月——日附件：相关文件及编号号：整改内容：附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》制定定；22、本表一式式四份，业主主、监理工程程师、承包商商、档案馆各各一份。深圳监统B9编号：——————————工程变更指令工程名称：合同编号：XHD—XS—2001变更提出方□业主□设计□监理□承包商致：————————————————————————————————————————（承承包商）现决定定依据附件对对本项目作变变更，请予实实施。根据合合同，对本次次变更涉及的的费用及工期期改变，按如如下第————————条条执行：1．□本次变更更，业主不对对承包商作任任何费用及工工期的补偿；；承包商若对对此持有异议议，需在接到到本变更后——————日日内以书面形形式向监理工工程师提出。2．□本次变更更，业主不对对承包商作任任何费用补偿偿；承包商需需在接到本变变更指令后——————日日内将变更引引起的工期及及相关计算书书报监理工程程师审批。3．□对本次变变更引起的费费用及工期，将将依据附件（工工程变更估算算表）进行补补偿，承包商商若对此持有有异议，需在在接到本变更更指令后——————日内内以书面形式式向监理工程程师提出。4．□对本次变变更引起的费费用及工期，承承包商需在接接到本变更指指令后——————日内报报监理工程师师审批。总监理工程师：：————————————————日期：——————年——月——日附件：□业主通通知□设计变更通通知□工程变更申报报表□工程变更估估算表变更说明：附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》20.2、20.3制定定；22、本表一式式四份，业主主、监理工程程师、承包商商、档案馆一一份。深圳监统B111编号：——————————工程结算审查书书工程名称：合同编号：XHD—XS—2001项目名名称承包商申报金额额监理工程师审核核金额增减金额合计计说明：造价工程师：：————————————————总总监理工程师师：—————————————————日期：——————年——月——日日期：——————年——月——日监理单位位（章）：—————————————————日期：——————年——月——日附件：相关文件及编号号：附注：1、本表表根据《深圳圳市施工监理理规程》211.1、21.2、21.3制定；22、本表一式式四份，业主主、监理工程程师、承包商商、档案馆各各一份。深圳监统B122编号：——————————工程移交证书工程名称：合同号：XHD—XS—2001致：———————————————