传染病学 第二章 病毒16-手足口病

手足口病

Hand,FootandMouthDisease

概述病原学流行病学发病机制与病理解剖临床表现实验室检查并发症及后遗症诊断鉴别诊断预后治疗预防22023/3/19概述手足口病由一组肠道病毒引起的急性传染病，以CoxA16、EV71感染最常见手、足、口腔等部位皮肤黏膜皮疹、疱疹、溃疡重症患儿病情发展快，导致死亡32023/3/19概述1981年上海首次报告手足口病80年代我国流行主要为CoxA16，近10年来EV71成为手足口病爆发主要病原体。2007年，民权79例实验室检查97.5%EV71+荷泽36例实验室检查100%EV71+EV71感染者神经系统症状的发病率较高42023/3/19病原学单股正链RNA病毒，小RNA病毒科，肠病毒属。病原体多样,血清型EV71,CoxA16、A4、A5、A9、A10、B2、B5和Echo11.对紫外线、干燥及多种氧化剂敏感,50℃迅速灭活,能抵抗70%乙醇和5%甲酚皂溶液。52023/3/1962023/3/1972023/3/19流行病学传染源患者和隐性感染者传播途径粪-口途径,呼吸道飞沫,密切接触易感人群

4岁以下儿童占85~95%隐性感染：显性感染=100：1

82023/3/19流行特征流行形式多样，无地区性分布夏秋季5~7月为感染高峰感染者排毒期长，传播途径复杂，传染性强，传播速度快，控制难度大.92023/3/19102023/3/19发病机制第一次病毒血症有传染性第二次病毒血症出现临床症状EV71嗜神经性神经源性肺水肿EV71破坏脑干组织特定的具调节功能的结构，引起自主神经功能紊乱，导致肺水肿．112023/3/19EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热肺出血神经源性肺水肿肺动脉压增高体循环血液进入肺循环全身血管收缩血中儿茶酚胺含量增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉血性泡沫痰呼吸浅促、呼吸困难122023/3/19病理解剖特征组织学病变：皮疹或疱疹严重并发症：脑膜脑炎、心肌炎和肺炎CoxA

组不引起细胞病变，B组、EV71、Echo引起细胞病变132023/3/19临床表现轻症病例发病期特征：手、足、臀皮疹，口咽痛。皮疹成簇或平或凸斑丘疹或疱疹，无疼痛瘙痒。口腔黏膜疹：粟米粒样斑丘疹或水疱，周围红晕，于舌、两颊部、口唇。一周内消退，不留瘢痕，预后良好。142023/3/19152023/3/19162023/3/19临床表现皮疹四不象不象蚊子叮不象药疹不象水痘不象口唇疱疹皮疹四不不痛,不痒,不结痂,不留痕172023/3/19临床表现重症病例神经系统、呼吸系统和循环系统受累。1~5天出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环衰竭等。危重病例可致死亡，存活者可留有后遗症。182023/3/19EV71感染临床分期出疹期（轻型）神经系统受累期重型心肺功能衰竭前期危重型心肺功能衰竭期危重型恢复期（痊愈或后遗症）192023/3/19重症病例神经系统表现精神差，嗜睡、谵妄至昏迷；肢体抖动、肌阵挛、抽搐。急性弛缓性瘫痪颅内高压或脑疝，剧烈头痛、脉搏缓慢、血压升高、前囟隆起，呼吸节律不整，球结膜水肿、瞳孔大小不等，对光反射迟钝或消失。202023/3/19重症病例呼吸系统表现唇发绀、咳嗽、咳白痰、粉红色或血性泡沫样痰，呼吸困难，浅促、节律改变。肺部闻及湿罗音。循环系统表现面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉、指趾发绀，出冷汗。心率快或慢，脉搏浅速、减弱或消失；血压升高或下降；肝脏肿大。212023/3/19222023/3/19重症早期临床特征3岁以下,5天以内持续高热不退，＞T39℃精神萎靡呼吸、心率增快R30~40次/分,HR140~150次/分冷汗，末梢凉高血压或低血压外周血WBC计数增高，＞15×109/L高血糖＞8.3mmol/L

232023/3/19CaseStudy(1)患儿男，11月，因发热2天，腹泻1天伴呕吐，精神差4小时就诊．体检：神志不清，面色苍白，呼吸急促，三凹征阳性，双肺湿罗音，四肢末梢循环差，肝肋下5cm．检查：WBC22.5×109/L，

双肺大片实变入院后抢救2小时无效死亡．尸解结果：脑干脑炎，神经源性肺水肿，EV71＋242023/3/19CaseStudy(2)患儿女，6月，因腹泻数日伴喘息，呼吸困难2天，精神差4小时就诊．体检：面色苍白，口唇发绀，呼吸急促，三凹征阳性，双肺弥漫中,细湿啰音，HR184次/分．检查：WBC26.9×109/L附近医院救治吸痰时吸出红色血性分泌物，因病情重转院，入院后抢救2小时无效死亡．尸解结果：脑干脑炎，神经源性肺水肿，EV71＋252023/3/19实验室检查血常规病情危重者，WBC计数明显升高。血生化危重者血糖、cTnI升高，乳酸水平升高。血气分析PaO2、SaO2%、PaCO2，酸中毒。脑脊液检查262023/3/19实验室检查病原学检查咽部分泌物、疱疹液、粪便中CoxA16、EV71等病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。血清学检查

CoxA16、EV71等肠道病毒特异性IgM抗体阳性,中和抗体双份血清检查4倍升高。272023/3/19实验室检查X线检查双肺纹理增多、网格状、斑片状阴影,单侧为著。MRI神经系统受累时可见异常。心电图282023/3/19并发症及后遗症神经综合征无菌性脑膜炎、急性肌肉麻痹、脑干脑炎，脑干脑炎最多见。脑干脑炎分三级I级肌震颤、无力或两者皆有；2级肌震颤、颅神经受累,20%的儿童留下后遗症;3级迅速出现心肺功能衰竭,80%的儿童死亡,存活者留下严重后遗症.292023/3/19诊断（一）临床诊断流行季节，有接触史，学龄前婴幼儿多见。临床表现手、足、臀及口腔皮肤黏膜斑丘疹及疱疹样损害，口痛、厌食、低热等。病程短，一周内痊愈。302023/3/19重症临床诊断手足口病或疱疹性咽峡炎者，加下列并发症一项以上者，为重症病例。脑炎无菌性脑膜炎弛缓性瘫痪肺水肿或肺出血心肌炎312023/3/19诊断（二）实验室确诊病毒分离血清学检查核酸检测322023/3/19鉴别诊断普通病例水痘、不典型麻疹、幼儿急疹等重症病例中毒性菌痢、乙型脑炎、脊髓灰质炎等散发或不典型病例鉴别口蹄疫疱疹性口炎脓疱疮332023/3/19预后重症患者的病死率约20%少数神经系统严重受累者留下后遗症342023/3/19治疗一般治疗消毒隔离，避免交叉感染休息及饮食手足皮肤疱疹及口咽部疱疹治疗352023/3/19对症治疗普通病例发热等症状中西医结合治疗重症病例高热镇咳、祛痰纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱保护心、肝、肺、脑等脏器功能362023/3/192期治疗要点神经系统受累密切观察病情很重要退热、镇静、止惊控制液体入量，60~80ml/kg/d降颅内压372023/3/192期治疗要点控制颅内高压：甘露醇0.5~1.0/kg

Q4~8hr糖皮质激素使用：甲强龙1~2mg/kg/d氢化可的松3~5mg/kg/d地塞米松0.2~0.5mg/kg/d382023/3/193期治疗要点心肺功能衰竭前期生命体征监护氧疗和呼吸支持早插管机械通气是降低病死率的关键之一静脉注射免疫球蛋白：总量2g/kg,分2~5d给药392023/3/19病原治疗仅用于EV71利巴韦林10~15mg/KgQid5~7dorivgttBid3~7d.

402023/3/19重症病例治疗呼吸、循环衰竭保持呼吸道通畅、吸氧维持血压稳定，限制液体入量适当选用血管活性药物严重高血糖时使用胰岛素PPI

抑酸治疗抗生素防肺部继发细菌感染412023/3/19血压控制在多少合适严重高血压值以下，正常血压以上儿童严重高血压定义:

＜2岁:收缩压＞118mmHg舒张压＞82mmHg3~5岁:收缩压＞118mmHg舒张压＞84mmHg422023/3/19降低病死率的