人为因素和CRM2飞行事故中人的因素

人为因素和CRM2飞行事故中人的因素第1页/共54页本课目标了解当今飞行事故的概况和一般的原因深刻理解人的错误的性质和来源了解并掌握预防与克服人的错误的措施。第2页/共54页1.全球民用航空飞行安全现状1.1通用航空安全概况1.2全球商用喷气运输机飞行安全概况2.飞行中事故中人的错误分析2.1人的错误的性质2.2人的错误的来源3.人的错误分类及其管理3.1人的错误分类3.2人的错误的管理主要内容第3页/共54页1.全球民用航空飞行安全现状第4页/共54页1.1通用航空安全概况80－89年52起，专业飞行为24起，占46.2％,其中84－90.6％的事故与飞行员的失误有关。与运输机相比，事故率高于运输机：第5页/共54页1.1.1通用机飞行员常见失误(1)失去对方向的控制，即失定向；(2)判断失误；(3)不能保持适宜的空速；(4)飞行前的计划和决策质量不高；(5)未能保持超障余度；(6)人为原因的失速；(7)对侧风的处置不当；(8)质量低劣的飞行计划和决策第6页/共54页1.2全球商用喷气运输机飞行安全概况第7页/共54页商用喷气运输机每年事故死亡人数自1960年以来，每年因飞行事故死亡的人数从总体上呈逐年上升趋势，但波动较大。其中72、74、77、79、85年的死亡人数分别达到五个峰值。第8页/共54页商用运输机各飞行阶段的飞行事故率

起飞与初始爬升、五边进近与初始着陆阶段是事故的高发阶段，而它们在整个飞行中时间却分别只占2.0%和4.0%。12.9%21.3%27.2%滑起爬爬平下初最降行飛升升飛降期後

4.2%初6.4%5.7%6.8%進進落期場場

8.5%7%第9页/共54页59-94年由机组原因诱发的飞行事故总数为319次，占所有飞行事故的73.7%；84-94年由机组原因诱发的飞行事故总数为89次，占所有飞行事故的70.1%。加上机务维护和ATC的因素，59年以来所发生的人为事故次数为351起,占所有飞行事故的80.4%；84-94年发生的人为事故为103次，占所有飞行事故的80%。全球商用喷气运输机事故的主要原因人的因素是飞行事故的主要原因第10页/共54页如果不对现状加以改善，到2010年，随着未来营运架次的增多，每周将有一架喷气机失事，安全局势仍然严峻。未来第11页/共54页目视边际气象条件下飞行的飞行员“不安全”的飞行员35-39岁年龄段的飞行员总飞行小时在100-500小时的飞行员单座机飞行员第12页/共54页2.飞行事故中人的错误分析2.1人的错误的性质2.2人的错误的类型2.3人的错误的根源2.4人的错误的预防第13页/共54页2.1人的错误的性质人与飞行系统中的其他因素都不同，人的错误有以下一些特性第14页/共54页2.1.1人都有犯错误的倾向.错误倾向第15页/共54页这并不意味着我们的错误是好事情我们不喜欢出错但是，事实证明，我们会出错，所以接受这个现实，对它进行认识是最重要的错误倾向第16页/共54页2.1.2人的错误具有很大的个体差异第17页/共54页2.1.3相同的错误，其原因可能不同对人的错误，认识错误的原因比追究错误的责任更重要第18页/共54页研究证明，以下一些因素会增加错误的可能性飞机故障天气疲劳时间压力个人问题ATC压力第19页/共54页2.1.4类似的错误可能引起不同的后果第20页/共54页2.2人的错误的来源SHEL模型中，飞行机组与其他四个要素相互作用的界面的不相容性是导致人的错误的一个原因人—软件界面人—人界面人—环境界面人—硬件界面第21页/共54页2.2.1人—硬件(L—H)界面由于机载设备设计和制造的考虑不周全,从而可能诱发飞行员犯错误第22页/共54页2.2.2人—软件(L—S)界面飞行手册、检查单、飞行程序、信息显示等非物理性信息不适合人的特点时，也可能引发飞行员的错误。第23页/共54页2.2.3人—环境(L—E)界面这是航空系统中最早被人认识到的一个界面,也是诱发飞行员错误的常见来源。噪音、温度、振动、高空低气压以及换班制度都是在这一界面中常出现的问题第24页/共54页2.2.4人—人(L—L)界面每一次飞行的完成需要机组成员的相互配合以及机组和其他相关人员的配合，如果相互的协作不好，配合出现问题可能会引发人的错误。第25页/共54页①“驾驶舱职权梯度”

机长在职位、技术、经验以及资历等方面稍高于副驾驶，但不能过于平坦和过于陡峭。2.2.4.1人—人界面的两个例子第26页/共54页2.2.4.2机组与ATC的交流通话中的标准语言表达方式与非语言交流问题非标准化的交流方式已经导致了许多起飞行事故Descendtwo\tofourzerozeroDescendtotwothousandfourhundred第27页/共54页2.2.4.3冲突的解决驾驶舱中的冲突是不可避免的在解决冲突时,机组应该始终坚持什么是对的而不是谁对第28页/共54页2.2.5人本身的局限第29页/共54页2.2.5.1感觉的局限感觉的局限

人通过我们的眼睛,耳朵,皮肤等换取信息,各种感受器本身的适应性,特异性等局限均诱发人的错误的土壤。第30页/共54页2.2.5.2知觉的局限我们的知觉过程受下列三个因素的影响特定的情景知觉者的经验和习惯知觉者的期望对感觉信息的性质、意义予以解释，命名的过程。在这个例子中,随着我们注视的焦点,背景的变化,我们会有不同的结果第31页/共54页2.2.5.3决策决策就是做决定，在飞行中，机组决策错误是飞行事故一个非常重要的诱因。虚无假设和错误推论是比较常见的错误决策的原因第32页/共54页第一，当飞行员的期望过高时，它常发生于某人在长时间经历某一特定事件或情景后；第二，当飞行员的注意力转向其他方面时；第三，当飞行员处于防御心理状态时；第四，当飞行员注意力高度集中后的一段时间里；第五，当飞行员的动作记忆出现问题时。虚无假设经常在以下情景中发生第33页/共54页

虽然人类感觉信息的通道非常多，但注意却具有单通道的性质。这种瓶颈口的结构是整个信息加工系统的一道屏障。主要原因在于人类注意容量的有限性，这是导致飞行员注意分配和注意转移困难的基础，也使飞行学员常常发生“错、忘、漏”现象。2.2.5.4注意第34页/共54页作出决策后，一定的行为便会被激发或抑制。在决策的指导下，人的肌肉运动指向操作控制或使当前的动作受到抑制，这又是人类错误的另一个发源地。2.2.5.5行动第35页/共54页3.人的错误分类及管理分类人的错误的管理第36页/共54页3.1从统计的方法分类:错误的类型随机性系统性离散性错误从统计学的角度来看人的错误有三种第37页/共54页3.2错误的管理第38页/共54页3.2.1什么是错误的管理?过去我们专注于如何在座舱中消除人的错误现在的研究表明人的错误是人的本性所以我们应该承认人是会犯错误的，我们要做的是“如果有效地管理错误”?”

对错误进行适当的管理才是确保飞行安全之道第39页/共54页3.2.2错误管理的模型Avoid减少来源Trap容错Mitigate减轻第40页/共54页3.2.2.1减少错误的来源

抵抗错误的第一道防线是尽可能减少错误发生的可能性.Avoid

TrapMitigate第41页/共54页怎么减少错误的可能性呢？可以通过设置一些错误的障碍来避免错误的发生Avoid

TrapMitigate

Error第42页/共54页减少错误的方法法规、程序检查单自动设备CRM熟练的技术Avoid

TrapMitigate

第43页/共54页一些安全漏洞

违背程序

缺乏CRM

遗忘Avoid

TrapMitigate

工作负荷缺少经验

生理需要应激

分心天气第44页/共54页“Holes”From:

Avoid

TrapMitigate

错误的管理就是要弥补这些安全漏洞一些漏洞

违背程序

缺乏CRM

遗忘

工作负荷缺少经验

生理需要应激

分心天气第45页/共54页3.2.2.2.容错

如果错误穿过了第一道障碍，它还可以在第二个障碍前被发现并且进行阻击。Avoid

TrapMitigate

第46页/共54页潜在的危险Error控制错误危险转移如何容错

Avoid

TrapMitigate

增加防线，提高安全余度第47页/共54页在飞飞行员非飞飞行员机载警报装置外部警报，比如,ATC错误的防线Avoid

TrapMitigate

第48页/共54页安全防线PFPNFAvoid

TrapMitigate

其他防线失效。飞行员成为最后一条防线第49页/共54页3.2.2.3降低错误的后果

如果没能预防错误或者没有能够控制错误，我们需要做的是降低错误的后果Avoid

TrapMitigate第50页/共54页5.2.3.降低错误的后果ErrorAvoid

TrapMitigate

减轻第51页/共54页从飞行