手术切口脂肪液化原因分析及防治方法探讨

手术切口脂肪液化原因分析及防治方法探讨张永强杨自权卫小春通讯作者：卫小春（1959通讯作者：卫小春（1959一），男，教授，主任医师，博士生导师，硕士研究生导师。通讯地址：山西医科大学第二临床医学院骨关节科030001摘要：手术切口脂肪液化是指手术切口处脂肪细胞的无菌性变性坏死。有少数患者因为自身肥胖、糖尿病等因素，或在手术过程中术者操作不当等原因而导致术后切口脂肪液化。液化切口容易继发感染，延迟愈合，甚至导致手术失败。故切口脂肪液化的防治至关重要。本文就手术切口脂肪液化的原因及防治方法进行分析和探讨，综述如下。关键词：切口脂肪液化；原因；防治Abstract：Fatliquefactionreferstotheasepticnecrosisoffatcellsinsurgicalincision.Becauseofobesity,diabetesandotherfactors,orsurgerieswhichwereimproperlyoperated,asmallnumberofpatientswereledtofatliquefactionofincision.Incisionfatliquefactioneasilyresultstosecondaryinfection,delayedhealing,andevensurgicalfailure.Therefore,thepreventionandtreatmentoffatliquefactionincisionareveryessential.Inthispaper,thecausesandthemethodsoftreatmentandpreventionofsurgicalincisionfatliquefactionareanalyzedanddiscussedasfollows.Keywords：incisionfatliquefaction;causes;prevention;treatment在外科临床工作中，部分病人术后手术切口会发生脂肪液化，切口渗出，裂开或部分裂开，继发感染，从而导致伤口延迟愈合，增加了病人的痛苦和经济负担，亦增加了临床工作者的压力。目前关于术后切口脂肪液化的病理机制尚未明了［1］，本文就手术切口脂肪液化的原因及防治方法综述如下。切口脂肪液化概念手术切口脂肪液化是指手术切口处脂肪细胞无菌性变性坏死过程中细胞破裂后脂滴流出，在切口内形成的一定量液态脂肪，并伴有局部细胞反应，属无菌性炎症反应⑵。就所查阅的文献及结合临床分析，发生脂肪液化的手术切口部位以腹部多见，其次为下肢和胸部。目前，对于脂肪液化的诊断尚无统一标准。手术切口脂肪液化多有以下临床表现［3,4］：（1）术后3~10天有黄色渗液渗出或挤压切口局部可流出黄色渗液，一般不伴切口红肿、发热。（2）切口愈合不良，皮下组织分离，穿刺或撑开切口可见淡黄色含脂肪滴渗液。（3）切口边缘及皮下组织无坏死征象。（4）血常规，白细胞计数正常。（5）渗出液涂片见大量红细胞及脂肪滴，培养无细菌生长。（6）过度肥胖病人诉切口疼痛，缝线孔流出淡黄色渗液。体温及局部皮温正常。穿刺抽出黄色液体或B超检查探及皮下积液。切口脂肪液化原因分析2.1患者因素：2.1.1肥胖研究表明氐们，切口脂肪液化多发生于体型肥胖患者，一般皮下脂肪在3cm以下的患者很少发生脂肪液化，皮下脂肪超过3cm以上的患者切口脂肪液化发生率明显增加⑺。其原因可能是肥胖者皮下脂肪层血液循环较差，手术切开使血液供应进一步障碍，在机械作用如挤压，钳加等刺激下脂肪组织容易发生氧化分解反应，引起无菌性炎症反应，使脂肪组织液化⑻。但也有研究认为切口脂肪液化具有个体差异性，并非所有脂肪液化者均为肥胖体型［9］。2.1.2糖尿病LUNA®］研究表明，糖尿病是影响术后切口脂肪液化的危险因素之一。这可能与糖尿病患者机体免疫力差，血糖控制不理想，血液呈高凝状态及血管病变导致脂肪血液供应障碍有关。此外，糖尿病患者术后易发生血管并发症影响血液循环，进一步降低伤口区血供，白细胞及纤维细胞修复能力受损，使肉芽生长减少，同时高血糖可造成血管渗透压增高，抑制白细胞吞噬能力，降低机体抗感染愈合能力，从而造成伤口脂肪液化，愈合不良S'12］。2.1.3其他因素：其他可能导致伤口脂肪液化的因素还包括贫血，低蛋白血症及长期使用免疫抑制剂等；另外膳食结构单一，营养不均衡，少食或基本不食动物蛋白；术前软组织损伤等亦是发生脂肪液化的危险因素［13,14,15］。2.2手术操作因素：2.2.1术中高频电刀使用不当：自1917年法国人Doyen发明电刀以来［戚，在一定程度上大大节省手术时间，减少了病人术中出血。但无限度地，不正确地使用电刀，会加重组织的损伤，导致切口并发症的增加，增加切口脂肪液化的发生率，延迟伤口愈合率等［17］。纪光伟等［18］认为，当局部温度大于45-50°C时，就可以引起机体组织细胞变性，大于60°C时，就可以引起组织坏死，而电刀产生局部温度可高达200-1000°C，大大增加了切口脂肪液化的可能。高频电刀的使用使组织烧伤或凝固变性，同时高温致使脂肪组织内毛细血管因热凝固作用而栓塞，是导致切口脂肪液化的主要因素Wo2.2.2术中切口保护不力：手术切口，特别是大型手术，切口暴露时间较长，在机械作用如挤压，钳夹等刺激下很容易发生氧化分解反应，引起无菌性炎症，使脂肪组织发生液化［8］。同时术中常用的消毒药物如碘酒，酒精，也可能引起切口脂肪液化加。2.2.3缝合欠佳：关闭切口时因错位缝合或留有死腔、打结过松或过紧，可以导致脂肪组织间留有间隙，皮下组织血供障碍或造成脂肪组织切割伤，均易导致脂肪液化［13］。2.2.4其他因素：术中操作时脂肪层和肌鞘层过度分离，影响脂肪组织的血供；术中止血不彻底，渗血，血肿形成，或大块组织结扎止血等均可能导致脂肪液化［13］。治疗方法3.1传统方法：根据切口愈合情况及渗液的多少采取不同的处理方法。渗液较少，切口大部分愈合良好，只需剪去1〜2针缝线，置盐水纱布条引流，通过换药就可使切口愈合，不必敞开全部切口，否则反而使愈合时间延长；渗液较多，切口不愈合时，尽早完全敞开切口，以庆大霉素盐水纱条或黄纱条湿敷，待肉芽组织新鲜后及时二期缝合，以缩短愈合时间⑺。3.2挤压排液法加微波仪治疗：切口换药时，如发现敷料有黄色渗液，不必急于拆除缝线，可反复挤压切口排出渗液，待渗液挤尽后无菌纱布覆盖切口，微波照射，输出功率30w，辐射探头距切口3-4cm，每日2次，每次30分钟，直至切口愈合。并常规使用口服抗生素预防感染，有感染倾向者静点抗生素3〜5天［21］。这种方法操作简单，不需拆除缝线，切口合并感染的机会低，疗效确切，使脂肪液化的治疗过程明显缩短，平均不到4天，其原因是挤压法排出了渗液，而微波具有热效应和非热效应作用，对创伤的愈合均起到加速修复的作用，局部组织血管扩张，血流加快，组织细胞通透性增高，改善局部组织营养代谢而促进组织再生，此外微波的杀菌作用可预防切口感染，有利于切口愈合，切口愈合后美观，很少留有瘢痕［22］。3.3甲基强的松龙局部注射：脂肪液化时切口没有裂开，治疗前需穿刺抽出皮下积液，根据空腔大小注入适量的强的松龙，局部加压包扎，外层敷料渗湿时，要及时更换，必要时还应合理使用抗生素预防感染［3］。强的松龙作为肾上腺糖皮质激素类药物可减少内皮脂质的氧化和蛋白质的降解，调整代谢紊乱和细胞外钙离子水平，改善局部组织微循环状态。强的松龙还能通过抑制脂质氧化而增强局部组织突触ATP酶活性，使创伤组织得到快速修复［23］。但也有学者认为糖皮质激素可抑制炎症，但又阻碍创口愈合，一次小剂量使用对何者起主要作用，尚缺乏研究［24］。3.4早期暴露切口，烤灯照射热疗及局部紫外线照射疗法：早期去除切口敷料可使切口接触有氧环境更充分，并有利于切口渗液的流出。若切口发生脂肪液化渗液后，仍使用敷料包扎，易使敷料浸湿，透气性差，从而导致创面组织缺氧而影响愈合。烤灯照射可起到改善血液循环，加强组织营养，减少创口分泌物，促进愈合的作用。切口局部使用紫外线照射，可促进局部血液循坏，使营养及代谢改善，水肿，渗出易于吸收消散，具有杀菌消炎作用，可促进肉芽组织和上皮组织的生长，促进创口愈合。烤灯及紫外线照射切口后敷以无菌敷料，防止切口污染［25］。3.5切口负压引流疗法：发生切口脂肪液化后，应根据切口渗液多少情况采取不同的方法。渗液较少，创口放置3mm多孔皮管接皮球引流。渗液较多的创口放置多孔皮管接吸引治疗仪持续吸引，同时腹部创口加压包扎。皮管引流24小时少于5ml予以拔除。同时口服抗生素预防感染［26］。3.6局部加压疗法加654-2针剂切口内注射：常规消毒液化切口周围皮肤，挤压切口排出渗液，予以654-2针剂10ml切口内注射，切口局部予沙袋压迫；一般换药1-2次即愈。局部压迫疗法与纱条引流相比减少了异物对脂肪的刺激，挤尽切口内液体后，局部压迫可闭合死腔。同时654-2切口内注射，通过改善组织细胞的缺血缺氧状态，减少细胞坏死，从而缩短了脂肪液化切口的愈合期。度7］3.7庆大霉素联合乙醇疗法：不拆除液化切口处缝线，用手挤尽渗液，用碘酒，75%酒精消毒切口皮肤后，用注射针头向渗液处注入庆大霉素8万U，液化切口较长或有多处渗液者则分点注入庆大霉素16万U，轻轻挤压使药物渗入周围组织，再次挤出切口内渗液及残余药液，然后用浸透95%乙醇的纱布2层覆盖在切口上，稍等片刻后盖上4层消毒干纱布。每天换药一次，若渗液多可多次换药；渗液停止2天后拆线。庆大霉素局部灌注以防治感染；用95%乙醇外敷使液化脂肪组织溶解于乙醇中，同时使液化脂肪水分丢失，脂肪细胞固定凝固，液性分泌物减少，消失从而使切口干燥愈合。［28］3.8糜蛋白酶疗法：暴露切口，常规消毒以后，以糜蛋白酶4000U加生理盐水5ml稀释溶解后，将纱布浸湿填塞于切口内，包扎切口，每天换药一次。本制剂配成溶液后，在室温下很快失活，因此，每次应现配现用。糜蛋白酶属于蛋白分解酶类，可减少局部分泌和水肿，清洁净化创面，有助于新生肉芽组织的生长，促进炎症的消散和切口愈合。［29］3.9综合治疗法：发现手术切口处脂肪液化时，立即拆除1-2针缝线，消毒切口后，用手挤出液化脂肪组织，用干纱布吸干水分，将贝复剂喷至切口皮下组织(150Au/cm2)，作用3分钟。用50%高渗糖纱布条填塞裂口，2次每天，每日换药，待渗液减少后，隔日换药，直至新生肉芽组织生成后即将切口行蝶型胶布拉闭切口愈合。当切口有大量渗液，全层均不愈合，皮下组织游离时，拆除全部缝线，用上述方法治疗至肉芽组织新鲜无渗液后行二期缝合。患者均口服抗生素预防感染。此法采取早期挤压排液处理脂肪液化之切口，排尽积液，减小死腔，促进组织愈合。贝复剂是一种外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子，它对多种组织来源的细胞具有促分裂与生长等作用，可直接作用于靶细胞(表皮，真皮，成纤维及血管内皮细胞等)上的特异性受体，并通过促分裂效应，使细胞发生分裂增殖，进而启动与加速修复的过程，改善局部血液循环，加速创面修复和再生的作用。其次采用50%高渗糖纱布条治疗，能促进创面肉芽组织新生，杀菌，减少渗出，预防感染，并能缩短创面愈合时间。［30］3.10VitB1,VitB12疗法：常规消毒液化切口处皮肤，清理切口暴露新鲜创面，视切口液化长度将适量VitB1,VitB12多点注入切口各壁内，一般注入总量2-3ml，覆盖无菌纱布，两手将切口紧密对合，用无菌蝶型胶布或创可贴固定，不需缝合，视渗出物多少隔日或2-3日换药一次。VitB］与碳水化合物的代谢有密切关系，对于切口愈合和支持失血的耐受都有影响。VitB12有促进人体代谢和营养血管神经的功能，两者可直接或间接促进创口的愈合，同时临床观察对局部有粘合作用，切口愈合快。［31］3.11其他：半导体激光治疗，红外线照射治疗，大黄，芒硝等中药治疗等［32-34］。切口脂肪液化的预防4.1术前积极控制感染，血糖和血压，纠正贫血及低蛋白血症；根据术前情况，可行预防性抗生素使用。4.2对于合并软组织损伤的病人，手术切口尽量避开软组织损伤处，若不能避开，缝合时可切除明显坏死的脂肪组织或以生理盐水反复冲洗，将以坏死脂肪组织冲洗掉"。4.3注意保护切口。使用切口保护膜或缝干纱布条保护切口，避免长时间暴露。对使用止血带的病人，应掌握好止血带的时间［35］。4.4合理使用高频电刀。避免损伤真皮层，勿以高强电流切割组织。避免电刀长时间停留或反复切割。切缘要整齐垂直，止血要彻底［35］。临床应用发现，电热手术刀与高频电刀相比，在锋利切割组织的同时能快速止血，明显减少出血量，加快手术速度，且无脂肪液化，无刀片粘连，热损伤轻微，切口愈合良好36］。适合在外科手术中推广。4.5手术操作应轻柔，避免使用暴力和反复移动拉钩，减少对组织的压榨伤。4.6缝线不可反复消毒使用。对污染严重的手术，关腹时应更换手套，器械；缝合前用大量生理盐水，甲硝唑冲洗切口；干纱布反复擦拭清除坏死脂肪组织。4.7切口缝合时应用减张疏散缝合法况，将皮下脂肪组织全层缝合，不留死腔。打结时动作应轻柔以免切割脂肪组织造成死腔形成。若皮下脂肪组织过厚，估计有脂肪液化可能，应置橡皮片于皮下引流坏死物质和渗液，24〜48小时后拔除［L4.8对可能发生脂肪液化的切口，手术时均应常规行皮下脂肪组织修剪，修剪挫伤重的或因电刀而损伤的脂肪组织，避免切口脂肪液化的发生。［38］4.9对于肥胖的病人，术后以烤灯照射切口，保持切口的干燥有利于预防切口脂肪液化的形成。综上所述，虽然切口脂肪液化的病理机制尚不明了［1］，但患者肥胖，糖尿病以及手术中的不合理操作等均与手术切口脂肪液化有一定的关系。在治疗上，除了传统的方法外，也有很多新的方法被应用于临床，临床观察证明这些方法对于治疗切口脂肪液化有一定疗效，可在临床上予以推广。但针对不同的病人，不同的部位，不同手术方式的切口脂肪液化，应该酌情选择合理适当的治疗方法。对于切口脂肪液化的预防，还得从控制基础疾病，规范手术操作，术后密切观察，早期处理等方面入手，尽量做到防患于未然。参考文献：［1］CHUANGSD,CHUHC,CHANGCC.Subcutaneousfatnecrosisofthenewborncomplicatinghypothermiccardiacsurgery［J］.BrJDermatol,1995,132(5):805.［2］顾新华，江文浩，钱永坤，等。切口脂肪液化与电凝止血方法的关系(附391例临床观察)［J］。江苏临床医学杂志，2000,4（5）：415.［3］苏宝明，王平一，王旭飞，切口脂肪液化20例诊治体会［J］中国实用外科杂志，1999，19：144.［4］万忠，廖冬华，中西医结合防治术后切口脂肪液化48例［J］江西中医药，2002,33：44-46.［5］吴平，腹部切口脂肪液化的原因及防治［J］，中华实用中西医杂志，2004,4（17）：3410.［6］章安庆，外科手术切口脂肪液化的原因和防治［J］，腹部外科，2004,17（5）：300.［7］刘宝存，切口脂肪液化的原因及防治［J］，临床医学实践杂志，2006，15（5）：390.［8］吴河水，黄文广，史显武，腹部切口脂肪液化的原因和防治原则［J］，中国实用外科杂志，2000，20（11）：680.［9］周中，李明宏，手术切口脂肪液化36例处理体会，河北中西医结合杂志，1997，6（4）：564-565.［10］LUNACM,FAMIGL,IETTIA，ABSIR,munity-acquriedpneumonia,etiology,epidemiology,andoutcome.atateachinghospitalinArgentina［J］,Chest,2000,118（5）:1344-1354.［11］龚志军，任镜清，孔刚，刘虹，梁永全，柳笃桂，腹部切口脂肪液化危险因素Logistic回归分析［J］，广东医学，2007，28（3），1429-431.［12］孙英信，2型糖尿病对腹部手术切口的影响［J］，重庆大学学报，2002,27（2）：198-199,202.［13］毛维君，杨友良，哈恒勇，冯卫国，切口脂肪液化134例诊治体会，腹部外科，2006,19（6）：328.［14］李斌，手术切口脂肪液化16例防治分析［J］,shanxiclinicalmedicine,2001,10（6）:474.［15］王韬，骨科手术切口脂肪液化的原因及处理，医师进修杂志（外科版）,2004,27（7）:42-43.［16］GrootG,chappellW,ElectrocauteryusedtocreateincisiondoesnotincreaserefectionratesAmJsury,1994,167（6）:601-603.［17］林芸，袁丽萍，腹部切口脂肪液化的原因与防治（附27例报告）［J］AnnthologyofMedicine,2005,24（4）:530-540.［18］纪光伟，关运志，黄安等，高频电刀对腹部切口愈合影响的临床研究［J］腹部外科,2003,16（5）：288-289.［19］吴参胜，腹部切口脂肪液化的原因和防治［J］,西部医学，2004,16（2）：132-133.［20］任华，陈云，创口脂肪液化56例原因分析和处理［J］,中国计划生育学杂志，1998,10：464.［21］韩文兴，张宇，不同方法处理腹部切口脂肪液化效果比较，宁夏医学杂志，2008,30（8）：710-711.［22］陈景藻，现代物理治疗学［M］,北京：人民军医出版社，2001187-190.［23］王步荣，甲基强的松龙在脂肪液化中的治疗作用，河北医学，2004,10（10）：9