从指南的更新看高血压的管理策略-

2013年更新的高血压指南重磅来袭，至少有三大指南进行了更新，分别是美国高血压指南JNC8、欧洲高血压指南，加拿大高血压指南。那么国际上这些指南的更新为高血压的管理指出新的方向，对我国高血压临床实践具有重大意义。临床中，应该将国际高血压指南正确的运用到工作中。高血压是一个全球性疾病，按照世界卫生组织的统计，全球约有 15亿的成年人正在受着高血压的影响， 50岁以上的人群高达 50%，所以高血压是一个全球的问题。 血压控制不好会导致脑血管死亡和心血管死亡。来自于世界卫生组织的报告显示， 62%的脑血管病死亡是由于血压控制不良， 49%的缺血性心脏病死亡是由于血压控制不良（图 1）。所以有效的控制血压，已经作为全球的公共健康问题。 对此，不同的国家都先后推出了自己的指南来有效的管理血压。在 2013年，至少有三大指南进行了更新，一个是美国 JNC8的公布，一个是欧洲高血压指南，一个是加拿大高血压指南。图1 高血压导致死亡的概率（一）欧洲高血压指南2013ESH/ESC高血压管理指南更新，包括 8大要点：（1）更加重视循证证据；2）心血管危险分层更加全面：强调整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管危险的意义；3）强调家庭血压监测以及动态血压监测的重要性；4）更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法，更新无症状性靶器官损害的检测；5）强调降压治疗的早期干预；6）降压目标值趋于保守；7）起始药物治疗更加开放；8）更加关注老年患者等特殊人群。（二）美国高血压指南美国有效科学管理声明提出的背景美国

2013年的心血管学会（AHA/ACC/CDC）进行了高血压控制有效科学管理声明。

在这个声明中，提出了一些新的概念。美国的营养健康调查发现，

从2007年到

2013

年，高血压的治疗率已经达到了

74.9%，但是它的控制率仍然很低，仅仅为

52.5。由于美国有

50%的患者血压仍然没有控制，有46%的高血压患者患有心血管疾病。 有72%的高血压患者患有中风，也说明高血压导致的心血管脑性事件非常重要。与此同时，在2008年进行的调查发现，由于高血压所导致的直接或间接的经济支出的高达699亿美元。这就为美国AHA/ACC科学声明中提出的制定背景。2.科学声明的治疗目的美国科学声明的治疗目的是：力争在个体和群体两个层面达标。尽管有些证据和共识强调了高血压的治疗和达标的重要性，而且治疗的手段是多样的，但是如何从个体和群体层面使血压达标，仍然是面对巨大的挑战。为了达到这样一个目标，在科学建议中提出了一个简便的目标水平，就是大多数高血压患者血压控制到140/90mmHg的目标。但是对于一些特殊人群，如黑人、老年人、心功能不全者、糖尿病和慢性肾病的患者，目标值更低一些会更好。对于高血压患者，除了生活方式干预以外， 也提出了对靶器官损害和合并心血管疾病要进行评估。特别推荐了对高血压患者，应当自我监测血压，也提出了降压药物的选择，应该考虑适应证。所以在科学建议中，提出了目标、人群、我监测血压，也提出了对适应证的控制问题。在这个科学声明中，非常简单的进行了两个区分。一个就是一级高血压，强调了生活方式干预，如果生活方式干预无效，

考虑用噻嗪类利尿剂给予治疗。

而对于二级以上的高血压，推荐一开始就联合药物。那么在联合药物中，推荐泌尿剂加上

RAAS系统抑制剂。美国的JNC8高血压指南特点美国的JNC8高血压指南是目前称之为比较简单的、又有四最之称的一个新的指南。（1）耗时最长的指南：从

JNC72003

年到

JNC82013

年，相距

10年才推出新的指南。（2）最经典的指南：它的全文只有

14页，有

45篇文献，回答了

3个科学问题，提出了9个推荐，是非常简易的指南。（3）最具可操作性，可执行性，和临床实践最强的一个指南。因为除了将年龄小于 60岁的老年人，目标选为 140/90mmHg以外，大于等于 60岁的老年患者，血压控制目标定位小于150/90mmHg。4）回顾了循证医学最多的一个指南：证据均来自于随机对照研究。从JNC7到JNC8的变化（表1）表1JNC7到JNC8的变化比较主题JNC7JNC81.由专家委员会进行非系统1.由专家小组在方法学团队的支持下，确定性文献回顾，包括一系列研究要解决的关键问题和文献回顾标准方法设计2.由方法学家进行最初的系统回顾，内容限2.推荐意见基于共识定为随机对照试验（RCT）3.接下来对RCT证据进行回顾分析，专家组根据标准草案拟定推荐意见定义明确了高血压和高血压前期没有对高血压和高血压前期进行定义，但定义了药物治疗的界值对单纯高血压患者和有复杂对所有高血压患者制定相似的降压目标，除治疗合并症（糖尿病和CKD）的高非是有证据支持对特定人群采用不同目标值目标血压患者分别制定降压目标生活基于文献回顾和专家意见提基于生活方式工作组的循证推荐提出修改建方式出修改建议议推荐5.JNC8

聚焦

3项高血压管理的核心问题（1）起始降压阈值：对于

60 岁以上的患者，当血压大于

150/90mmHg

时开始进行降压治疗；小于

60岁的患者，血压

大于140/90mmHg时，开始进行降压治疗；对于糖尿病（DM）、肾病（

CKD）患者，当血压大于

140/90mmHg时开始进行降压治疗。（2）降压目标值：

60岁以上患者，血压需要控制在

150/90mmHg以下；

60岁以下的患者，血压需要控制在

140/90mmHg以下；DM、

CKD血压需要控制在

140/90mmHg以下。（3）药物治疗的差异：对于一般人群以及糖尿病患者（ DM）可以使用四类降压药物治疗，包括

ACEI、ARB、CCB及利尿剂。黑人推荐使用

CCB、利尿剂，非黑人推荐使用

ACEI、ARB、CCB、利尿剂。CKD患者使用 ACEI、ARB。6.JNC8推荐高血压血压控制的诊疗路径（图

2）图2 JNC8推荐高血压血压控制的诊疗路径7.JNC8 共采纳的证据强度总的来看，JNC8它采用的证据强度有9个推荐。在9个推荐中，其中A类推荐证据只有两个，B类推荐证据有两个，C类证据只有一个，而6个都是专家建议。说明在目前大型的循证医学证据中，由于伦理的问题以及强化性治疗的问题，更多的推荐是采用了专家的共识，所以不能忽略专家共识在指南中的作用和意义。（三）美国三大最新指南 /声明更新要点1.2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学声明： 《高血压控制的有效途径》1）强调对高血压患者靶器官损害的评估；2）推荐2级以上高血压起始联合治疗；3）糖尿病推荐RASI，噻嗪类利尿剂，BB和CCB；肾脏疾病推荐RASI;卒中或TIA推荐噻嗪类利尿剂和RASI。2.2013ASH/ISH《美国社区高血压管理临床实践指南》1）≥80岁目标血压<150/90mmHg；2）指出治疗目标为控制血压和其他心血管危险因素；3）强调大多数患者起始联合治疗；4）糖尿病、CKD及卒中史均首选RASI。3.《2014年成人高血压治疗指南》 （JNC-8）1）≥60岁目标血压<150/90mmHg；（2）仅建议将 HCTZ利尿剂、ACEI、ARB以及CCB作为一线降压药物，不再推荐 β受体阻滞剂用于高血压患者的初始治疗；（3）肾病患者首选 RAS阻断剂，无论是否伴有糖尿病；糖尿病患者没有优先推荐 RAS阻断剂，而是四种都可以；根据临床证据选择药物。（四）加拿大高血压指南强调了在降压中，生活方式是第一位的。提出所有患者的血压都应该以小于140/90mmHg作为目标。降压时五类药物都可以应用， 包括了利尿剂、ACEI、ARB、长效的CCB和β受体阻断剂。但是 β受体阻断剂在 60岁以上的患者，不作为一线推荐药物。在这个基础上，要考虑患者是否有不依从的情况， 有没有继发性高血压的干预、 干扰，有没有白大衣效应。如果排除了依从性、 继发性高血压的干扰以及白大衣效应， 那么患者在一种药物控制不好的时候，就应该药物联合治疗，最终要使目标血压达到 140/90mmHg。对于没有适应证的单纯收缩期高血压患者， 建议三类药物优先推荐， 包括利尿剂、ARB和长效二氢吡啶类 CCB。对于80岁以上的老年人，目标收缩压压是建议小于 150mmHg，而对于 80岁以下患者，目标收缩压是小于 140mmHg。回顾新的指南，聚焦了三个重大的问题。第一，血压管理的问题，在血压管理的问题上，首先要考虑临床风险；第二，目标血压；第三，药物治疗。在治疗目标方面，更强调了病人是一个整体，而不仅仅是一个个体。要强调病人整体的心血管风险。（五）欧洲指南中的治疗方案欧洲高血压指南中的A、B、C、D、S原则1）A（ASA）：是指对高血压患者，如果可能的话，应该使用阿司匹林；2）B（bloodpressure）：是指降低血压；3）C（Cholesterol）：是指胆固醇的控制；4）D（Diabetes）：是指糖尿病的控制；5）S（smoking）：是指对于吸烟的戒烟问题。降压治疗的策略和药物选择不同药物作为 1线、2线、3线药物推荐，都是来自特定的临床研究结果，这些研究的设计是针对不同的临床患者（表2）。最重要的是明确针对什么样的患者，在什么条件下推荐选择什么样的治疗方案（个体化治疗）。表2药物推荐使用推荐证据推荐内容级别水平利尿剂，β-阻滞剂，CCB，ACEI，ARBⅠA均可作为高血压起始治疗和维持治疗的药物，单用或联合用药都可在某些特定的情况下有些药物是优选，是因为他们有相关的临床证据ⅡaC或针对某种靶器官损害的患者有更好的疗效血压显著升高（高于目标血压20/10mmHg）或高危高血压患者ⅡbC考虑起始联合治疗不推荐两种RAS抑制剂联合使用ⅢA其他组合的联合用药对降低血压是有益的ⅡaC然而，更加推荐有临床证据的组合由于减少了每天服药的数量，提高了患者的顺应性ⅡbB推荐使用固定剂量的复方单片制剂回顾2013年高血压指南，从欧洲高血压指南，到美国的科学管理建议，到美国的社区临床指南，以及到美国的JNC8的循证医学指南，可以看到，高血压的深化管理是一种趋势，简化管理方案是最根本的。而这样的一个指南的宗旨，是为了提高高血压的管理水平，而是为了更有效地控制全天候24小时血压，而降低远期的心脑血管事件，这是最终的目的和宗旨。（一）中国高血压发病特点1.我国存在低叶酸、高同型半胱氨酸（Hcy）的H型高血压特点（图3）图3 中国与美国患者叶酸水平比较我国普遍存在高盐摄入中国高血压防治指南者钠摄入 >6g/天（图4）。

2010和

WHO建议每日食盐摄入＜

6g，北京地区有

74.1%高血压患图4 中国人群食盐摄入（二）控制血压的主要方法血压调节过程中存在多重机制相互作用高血压如果合并糖尿病、高脂血症、肥胖以及年龄的增高这些因素以后，就使血压的控制非常难。血压控制的困难也是血压不能达标的原因之一。 高血压的产生是一个复杂的机制过程，包括中枢机制、交感机制以及 RAAS激活机制和血管收缩机制（图 5）。这些机制都产生了血压的增高， 因此在多重机制的调节下， 多机制药物的联应用已经作为一个重要的降压达标组成部分。血压的增高与心输量增加、 与血管组织增加是有关的。 要解决心输量增加，就要解决临床的心肌收缩率和心率的问题，就要解决容量负荷和水钠潴留的问题。图5血压调节过程的机制不同的药物是作用不同环节的，如β受体阻断剂，可以使心肌收缩率下降，使心率下降，而降低心输出量，使血压降低。而利尿剂可以降低容量负荷， 改善水钠潴留，使心缩量下降，使血压下降。而血管阻力增加，那么通过了 RAAS系统抑制剂、钙离子拮抗剂的治疗和 а受体阻断剂的治疗，可以使外周血管阻力下降， 使血压下降。所以说不同的药物，是作用在一个主要机制上，它不能用在多种机制上（图 6）。图6联合用药作用机制我国高血压患者近一半接受单药降压治疗，联合用药比例低（图7）图7 我国高血压患者联合用药情况控制血压的有效途径一个途径是通过增加剂量， 来实现达标。而另外一个途径，是通过联合方案来执行达标。那么哪个途径更有利于血压的控制，那么要根据患者的特点来进行。增加剂量是增加疗效，但是有的药物是增加剂量，还会增加不良反应。而联合方案可能在这方面，就更好一点。4.联合用药治疗时机（表3）表3各国推荐的联合用药时间指南推荐美国JNC8当患者血压超过目标值20/10mmHg时，推荐起始联合治疗欧洲ESH/ESC2013对于血压显著升高或高危患者，应考虑起始联合治疗加拿大CHEP2013SBP/DBP高于目标20/10mmHg时采用起始联合治疗日本JSH2009血压为2-3级或高危患者，应起始联合治疗联合治疗有利于血压达标，已成为降压治疗的基本方法中国2010对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg或高危及以2种药物联合治疗上患者，起始即可采用小剂量固定复方制剂是提升降压达标率的有力武器。 降压药物治疗的依从性 （持续性和依从水平）与心血管事件风险密切相关。（三）难治性高血压我国在1999年到2009年的10年内，高血压的控制率没有增高。从原来的33.3%到现在的30.6%，还有下降的趋势。究其原因，与我国治疗高血压没有联合用药有关。治疗不足和依从性差是血压控制不良的重要原因。 针对我国的情况，就提出了难治性高血压诊断治疗的中国专家共识。难治性高血压的概念难治性高血压（ Resistant Hypertension ，RH）是指在改善生活方式的基础上，应用了合理联合的可耐受的足量 3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）一个月以上血压仍未达标，或服用 4种或4种以上降压药物血压才有效控制，称为难治性高血压2.难治性高血压的药物治疗（图8）（1）一线降压药图8 难治性高血压的药物治疗（2）二线降压药（图 9）图9二线降压药物经皮导管肾交感神经消融术(RDN)（1）为减少心血管事件，目标血压＜ 140/90mmHg；2）在一个真正难治性高