《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)》解读(二)

指南解读紫癜性肾炎的诊治：《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）》解读（二黄松明李秋郭艳芳2008年中华医学会儿科学分会肾脏病学组在紫癜性肾炎原有诊疗常规的基础上,参考国内外最新研究证据按照循证医学的原则,制定了《紫癜性肾炎的诊治循证指南（》就该指南中的主要内容结合200811月在西安召开的“全国儿科常见肾脏病诊治指南专题研讨会专家们提出的意见和建议,解读如下。一．诊断方面过敏性紫瘢是以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病，可累及全身多器官,当出现肾脏损害时,既往多称其为过敏性紫癜性肾炎或紫癜性肾炎。该病的病因及机制至今仍未完全明确 ,研究发现临床上22%-30的患者发病前有过敏[1-2]且缺乏确切证;而在感染后诱发的病例更常见,有证据显示,30%-50%的患者有前驱上呼吸道感染史,如微小病[3]、链球菌感[4]，提示本病可能与感染关系密切。为避免引起对病病因的误解，本指南统一使用紫癜性肾炎（henoch-schonlenpurpuranephritis,HSPN)作为疾病诊断名称。Narchi[5]对20个中心1133,97%患儿的肾损害发生在起病的6个月以内。国内关于肾脏受累时间的报道亦与其基本一致[6-7]。因此，尽管有过敏性紫癜发病后一年或更长时间发生肾脏损伤的相关报道[8],对这类肾损害发生时间相对较久的患儿诊断需慎重，避免对其他肾脏疾病的漏诊、误诊。近年来,,有学者发现紫癡性肾炎患儿可在域尿常规或尿蛋白定量尚未出现异常时,[9);,示肾脏损害[10],以便,尿N-乙酰-β-氨基(NAG)(RBP)β2管早期损伤的指标对临床诊断亦有一定的价值,在实际工作中可同时予以参考。紫癜性肾炎临床表现不一，病理分型多样,临床与病理表现常不平行。Hailing[11]对40,68%>Ⅲ级。13[12-13],,首,择合适的治疗方案。在没有条件获得病理诊断时，则依据临床表现选择相应治疗。国际儿童肾脏病组织200011月珠海会议制定的紫瘢性肾炎的病理分级主要针对肾小球病变，未包括肾小管间质改变。近年来,亦与肾小管间质损害直接相关[14],且肾小管间质的损伤较小球病变对预后更有评估价值[15]。现有治疗方案对肾脏活动性病理损伤有明显疗效，如细胞增生、细胞及细胞纤维性新月体、间质水肿伴单核细胞浸润;对慢性病理损伤,无明显治疗效果,[16]。因此，为了更,建议今后的临床实践中可在现,参照Bohle[17]级:<20%,散在炎性细胞浸润；③（+++)级30%,散在和（或）弥漫性炎性细胞浸润;④（++++)级:间质纤维化、小管萎缩>50%,散在和（或）弥漫性炎性细胞浸润。同时积极开展针对这一病理损伤治疗及与预后相关关系的研究。二、治疗方面尽管依据病埋分级进行治疗已为临床箪视，但现有的研究大多依据临,,,并RCT研究,为临床提供循证医学证据、指导治疗。:,其病程或预后有益,尽管国内可见应用雷公藤多甙治疗单纯性血尿有效的报道[18]，对此类患儿指南不推荐治疗,仴应加强随访,随访时间至少3-5年[5]。对持续、严重的肉眼血皁期行肾活检按病理分级进行治疗。对不同程度蛋白尿、尿蛋白定量未达肾病水平的紫癜性肾炎，国内外缺少公认的治疗方案。①轻度蛋白尿(24h尿蛋白定量<25mg/kg):缺少阔外研究的证据,闻内虽有雷公藤多甙治疗的报道,何缺少明确的按蛋内域轻重程度分级比较的证据。专家建针对蛋白尿可使用血管紧张素转换酶抑制剂和（或）血管紧张素受体拮抗(ARB)类药物。雷公藤多甙应在考虑其副作用的前提下慎重选用。②中度蛋白(24h尿蛋白定量25~50mg/kg):可使用ACEI和（或类药物。国内有雷公藤多甙治疗有效的报道,3项非严格设计的随机对照试验显示 ,雷公藤多甙对非肾病水平蛋白尿或血尿有较好疗效。此外可见改良雷公藤多甙剂量的研究报[21]除雷公藤多甙外糖皮质激素环磷酰胺冲击治疗对4例病理为Ⅱb级患儿的有效率达100%[22];激素联合环孢素A治疗对12例病理分级为II(5例)或Ⅲa级(7例的患儿获临床好[23-25]因此,对这类患儿临床可选用雷公藤多甙治;如蛋白尿较为显著、病理显示细胞增殖重、毛细血管襻坏死或出现细胞性新月,可选用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗③肾病水平蛋内(24h尿蛋白定>50mg/kg)肾病综合征:现多采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗,疗效最为肯定的是糖皮质激素联合环磷酰胺治疗。环磷酰胺（CTX)用药方案：国内常用CTX8-12mg/(kg· d),静脉滴注,连续应用2d、间隔2周为一疗程,共6-8个疗程,环磷酰胺累积剂量150mg/kg;也可依据体表面积给予环磷酰胺冲击CTX500-750mg/2,每月1次为1个疗程，共8-12个疗,累积剂<250mg/kg[26-27]国外常在激素治疗基础上加用CTX2-2.5mg/(kg· d),口服8-12[28-29];国内一项小样本非随机对照实[30],在激素治疗的基础上分为环磷酰胺冲击治疗和服治疗组，研究发现冲击治疗可加速好转时间，且有减少副作用趋,但由于样本最,两种给药方式疗效仍有待研究此外有一项单用环磷酰胺口服的随机对照研[31]，共纳人来自14个中心56例患，肾组织病理损伤均≥Ⅲ级，分为2组,对照组仅予支持治疗，治疗组在支持治疗的基础上口服CTX[90mg/(m2·d),晨起顿服,共42d]个月后重复肾活检随访5年以上，发现2组结局无明显差,提示单用CTX口服无疗效。因此,尚不支持单独给予环磷酰胺口服治疗。临床症状较重或病理呈弥漫性病变、有新月体形成者，糖皮质激素[16-32],亦有选用硫、吗替麦考酚酯的疗效研究。有关硫唑嘌呤的一项非[32][33-35]72（多表现为肾病综合征或新月体肾炎）,60,10,2;联合治疗对于改善临床症状及病理损伤均有明显疗效，A治疗的尤21例,白尿,肾活检病理分级Ⅲb2例,IV3116例均为首次接受治疗,1-9显,125或)显疗效,改用,1.4,,4,3,也有吗替麦考酚酯治疗有效的报道，包括一项非随机对照[36]及二项无对照实验[37-38],共纳人患儿56例,除1例为急性肾炎型,55例均为肾病综合征型;研究发现吗替麦考酚酯与环磷酰胺有相近疗A等免疫抑制剂在儿童中的应,尚缺少大样本、多中心的远期疗效评价。因此，对于该类患儿宜首选糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗;当环磷酰胺治疗效果欠佳或患儿不能耐受环磷酰胺时，可选其他免疫抑制剂。其他,可有效去除患儿[39][40][41]等个别报道，但其疗效尚无定论,仍有待研究。抗凝治疗:国外多采用双嘧达莫辅助抗凝治疗，关于肝素治疗报道较少。Iijima等[42]14IVV级的紫癜,,,疗效优于对照组,且未发生出血等明显副作用[43-44]。指南中推荐肝素可在辅助抗凝治疗时选用。紫癜性肾炎的治疗策略见表1。参考文献,王文红,.575例分析•志,2001,39:646-649.钟在英39.106-107.CiocAM,SedmakDD,NuovoGJ,etalParvovirusB19associatedadultSchonleinpurpura,jCutanPathol,202：602-607.MasudaM,NakanishiK,YoshizawaN,etal.CroupAstreptococcalantigenintheglomeruichildrenwithHenoch-Schonleinnephritis.AmJKidney2003,:NarchiH.RiskoflongtermrenalimpairmentanddurationoffollowuprecommendedforHenoch-Schonleinpurpurawithnormalorminimalfinding；asystematicreview.ArchDisChild,2591-920:.过敏性紫癜和紫瘫性肾炎临床分析及随访结果.中华儿科杂志，1998,36:565. 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