常见妇科疾病诊疗规范

#2子宫腺肌病的病因子宫内膜基底层侵入子宫肌层生长所致。多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成子宫基底层损伤，与本病的发病密切相关。高水平雌激素、孕激素刺激也可能是促进内膜向肌层生长的原因之一.3子宫腺肌病的病史月经量过多，经期延长，逐渐加重的进行性痛经，疼痛位于下腹正中，常于月经前1周开始，直至月经结束.4子宫腺肌病的妇科检查子宫均匀增大呈球形，质地较硬，有压痛,有的子宫表面不规则呈结节样突起。月经期子宫可增大，质地变软,压痛明显。5子宫腺肌病的辅助检查B超检查显示子宫肌层光点不均匀。6子宫腺肌病的治疗6。1药物治疗本病尚无有效药物治疗，因常合并子宫内膜异位症，可应用治疗子宫内膜异位症的药物：如孕三烯酮、达那唑、亮丙瑞林、戈舍瑞林、丙氨瑞林等,使用方法见子宫内膜异位症的治疗。6.2手术治疗对于年龄大、不需要生育者，行全子宫切除术，尽量保留卵巢。有生育要求的酌情行局部病灶切除术，但术后易复发.经腹腔镜骶前或骶骨神经切除术也可治疗痛经。不孕症诊疗常规1不孕症的定义有正常性生活,未经避孕一年未妊娠者,称为不孕症。未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕。曾有过妊娠而后未避孕连续一年未妊娠者称为继发性不孕。2不孕症的原因不孕症的原因可能单纯在女方（约占40％），可能单纯在男方（约占30％—40％），也可能是男女双方因素（约占10%-20％）。2。1女性因素以排卵障碍和输卵管因素居多.下丘脑一垂体一卵巢轴（H—P—O轴）功能紊乱，包括下丘脑、垂体的器质性病变和功能障碍。卵巢病变，如先天性卵巢发育不良、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、卵巢不敏感综合症等。肾上腺、甲状腺功能异常影响卵巢功能。2。1.2输卵管因素各种病原体的慢性输卵管炎引起输卵管伞端闭锁或输卵管粘膜破坏，造成输卵管完全阻塞或通而不畅.输卵管发育不全。子宫内膜异位症.2.1.3子宫因素子宫畸形.子宫粘膜下肌瘤.子宫息肉。子宫内膜炎（包括子宫内膜结核）。宫腔粘连。2。1。4宫颈因素宫颈粘液分泌异常.宫颈炎症。宫颈粘液免疫环境异常.2。2男性因素主要是精子生成障碍和精液输送障碍.2。2.1精子生成障碍性功能正常，先天或后天原因所致的无精、弱精、少精、精子发育停滞、精子畸形及精液液化不全.2。2.2精液输送障碍外生殖器发育不良及性功能异常如:阳痿、早泄、不射精、逆行射精等。2。2。3免疫因素男性生殖道免疫屏障被破坏，精子、精浆在体内产生2.3男女双方因素性生活不能或不正常。免疫因素：①同种免疫；②自身免疫。原因不明。3不孕症的病史3。1女性的病史有无全身急慢性病史：尤其是甲状腺病史、生殖系统感染、结核、肿瘤病史、及治疗情况，有无吸烟、饮酒史等。月经史:初潮年龄、月经周期的情况、有无痛经.婚育史：结婚年龄、有无妊娠、分娩、流产史，是否进行避孕及所采取的方法。以往是否针对不孕做过相关检查，检查的时间、医疗机构名称和检查结果。3.2男性的病史有无全身急慢性病史：如结核、腮腺炎、生殖系统炎症及诊疗情况，有无吸烟、酗酒、吸毒等不良嗜好。性生活情况，有无性交困难。以往是否针对不孕做过相关检查，检查的时间、医疗机构名称和检查结果4不孕症的体格检查4.1女性的体格检查检查第二性征及内外生殖器发育情况，注意有无畸形、炎症、包块、触痛，并检查是否泌乳.4。2男性的体格检查检查外生殖器有无畸形、包皮是否过长,及炎症等.5不孕症的辅助检查5。1女性的辅助检查5。1。1卵巢功能检查B型超声监测卵巢的大小、位置，卵泡的数量、发育情况，卵巢有无占位性病变，与周围器官有无粘连等.基础体温测定。宫颈粘液检查。黄体期子宫内膜活组织检查。女性激素检查分泌器官女性激素名称检查的时机正常参考值垂体卵泡刺激素（FSH）月经周期第2—3日检查卵泡期1—9U/L垂体黄体生成激素（LH）月经周期第2—3日检查卵泡期黄体期1—12U/L卵巢雌二醇（E/卵泡期110—1830pmol/L卵巢孕酮（P）在黄体中期检查卵泡期<3。2nmol/L卵巢睾酮（T）卵泡期V1.4nmol/L垂体催乳激素（PRL）卵泡期<1。05nmol/L垂体促甲状腺激素（TSH）成人女性2.0-16.8mU/L5。1.2输卵管通畅试验子宫输卵管造影：能明确输卵管异常的部位，是目前应用最广、诊断价值最高的方法，并有一定的治疗作用。输卵管通液术:准确性较差，在宫腔镜下输卵管插管通液有诊断价值.子宫输卵管超声造影:诊断价值有争议.5。1。3宫腔镜检查能发现宫腔粘连、粘膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等与不孕有关的病变。5。1。4腹腔镜检查上述检查未见异常者，可做腹腔镜直接观察子宫、输卵管、卵巢有无与不孕有关的病变。5。2男性的辅助检查初诊第一步需要做精液常规检查.检查项目正常参考值精液量2-6ml平均3mlPH（酸碱度）7.0—7。8液化时间在室温中放置30—60分钟内液化精子密度(20-200)X109/L精子活率>50%正常形态精子占66%—88%6不孕症的治疗6。1女性的治疗6.1。1健康教育增强体质、增进健康，纠正营养不良和贫血.改掉不良生活习惯，戒烟、不酗酒。掌握性知识，预测排卵期性交（排卵前2-3日至排卵后24小时内），性交频率适中。6.1.2治疗生殖道器质性病变输卵管慢性炎症及阻塞的治疗：一般疗法：口服活血化瘀中药，中药保留灌肠，配合超短波、离子透入等促进局部血液循环，有利于炎症消除。输卵管疏通手术：腹腔镜疏通输卵管伞端的粘连，分解盆腔粘连清除子宫内膜异位病灶；宫腔镜疏通输卵管近子宫端的梗阻；输卵管内注药：地塞米松5mg、庆大霉素4万U,加入0。9%氯化钠注射液20ml中，于月经干净2—3日后，在150mmHg压力下经宫腔缓慢注入，以减轻输卵管的充血、水肿，溶解或软化粘连。操作中注意防止宫腔感染。卵巢肿瘤的治疗：应手术切除、明确性质，并针对性质进行有关不孕的治疗.子宫病变的治疗：子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连等可行宫腔镜进行切除、粘连分离或矫形手术。较大的子宫肌瘤应手术剔除。阴道炎的治疗：针对病原菌按《8阴道炎症诊疗规范》进行治疗.子宫内膜异位症的治疗：按《15子宫内膜异位症诊疗规范》进行治疗.生殖系统结核的治疗：活动期应行抗结核治疗,用药期间应严格避孕.或转当地的结核病专科医院治疗。6.1。3诱发排卵氯米芬（克罗米芬）每日50mg（最大剂量每日150mg），自月经周期第5日起口服，连用5日，3个周期为1疗程.排卵率达80%，妊娠率达30%—40%。用药后进行B超排卵监测,卵泡成熟后用绒促性素5000U一次肌注,36—40小时后自发排卵。排卵后加用黄体酮20-40mg（或绒促性素2000U）隔3日一次肌注，进行黄体功能支持.绒促性素（HCG）5000-10000U在卵泡成熟后一次注射，诱导排卵.尿促性素（HMG）75—150U于月经周期第2—3日开始，每日或隔日肌注，直至卵泡成熟。用药期间需B超和血雌激素水平监测卵泡发育情况，卵泡成熟后用绒促性素5000U一次肌注，促进排卵和黄体形成。黄体生成激素释放激素（LHRH）100Ag采用微量泵脉冲式静脉注射，脉冲间隔90分钟，连续用药17—20日。溴隐亭：适用于高泌乳素血症导致排卵障碍者，从每日1。25mg开始，酌情加量到每日2。5mg，分2次口服，血催乳激素降至正常水平后，继续用药1-—2年，每3—6个月复查血催乳激素水平,恢复排卵率75%—80%，妊娠率60%.6.1.4免疫性不孕的治疗明确诊断后，采用泼尼松每次10mg，每日3次，每日加阿司匹林80mg，孕前和孕中期需长期口服,防止流产和死胎。6。1。5辅助生殖技术宫腔内人工授精（AI）：包括应用丈夫的精液（AIH）或供精者的精液（AID）•将精液洗涤处理后去除精浆，取0.3—0。5ml精子悬浮液，在女方排卵期间通过导管经宫颈管注入宫腔内授精。体外受精-胚胎移植（IVF—ET）：从女方卵巢内取出卵子，在体外与精子受精并培养发育一定的阶段形成胚胎，再将胚胎移植到女方宫腔内。通常被称为“一代试管婴儿"。卵细胞浆内单精子注射（ICSI）：将单个健康的精子直接注射到卵细胞浆内，获得受精过程，并培养发育一定的阶段形成胚胎，再将胚胎移植到女方宫腔内.通常被称为“二代试管婴儿”。6.2男性的治疗6。2。1健康教育改变不良生活习惯，进行适当的体育锻炼，禁止烟酒等不良嗜好。6.2。2手术治疗手术治疗睾丸下降不全（隐睾）、精索静脉曲张、生殖道肿瘤、生殖道畸形等。6。2。3药物治疗排除器质性病变，在专科医生指导下用药.绒促性素（HCG）2000U肌注，每周2-3次，连用3个月。氯米芬（克罗米芬）50mg口服，每日1次，连用3个月。甲基睾丸素:用于男性雄激素缺乏症，口服一天30-100mg,维持量一天20-60mg。丙酸睾丸酮：用于男性雄激素缺乏症，10〜50mg肌注，每周2~3次。十一酸睾酮：用于男子性功能减低，250mg肌注，每月1次，连用4个月。葡萄胎诊疗规范1葡萄胎的定义妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿、形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄，称为葡萄胎，也称水泡状胎块。2葡萄胎的分类分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类，其中完全性葡萄胎占多数。3葡萄胎的病因3.1完全性葡萄胎的病因确切原因尚未完全清楚，目前认为有以下因素:流行病学调查显示与种族因素、地域差异有关。饮食中缺乏维生素A、胡萝卜素、动物脂肪者发生率显著增高。与年龄有关，大于35岁、小于20岁妊娠者发生率显著增高。3.2不完全性葡萄胎的病因可能与口服避孕药和不规则月经有关。与年龄和饮食无关。4葡萄胎的危害若葡萄胎组织从蜕膜剥离，大血管破裂、可造成大出血，导致休克,甚至死亡。不能孕育出胎儿，对孕妇本身和家庭带来心理阴影。5葡萄胎的病史5。1完全性葡萄胎的病史停经后不规则阴道流血，反复发作，量多少不定.阴道排出物可见到水泡组织。妊娠呕吐严重，出现时间早。子痫前期症状：高血压、蛋白尿、水肿。阵发性下腹痛，一般不剧烈，常发生于阴道流血之前。若发生卵巢黄素化囊肿扭转或破裂,可发生急性腹痛。甲状腺功能亢进症状：心动过速，皮肤潮湿和震颤。5。2不完全性葡萄胎的病史停经后不规则阴道流血。妊娠呕吐较轻。无完全性葡萄胎的典型症状.6葡萄胎的体格检查查生命体征,注意有无高血压和心动过速.下肢眼睑有无水肿。腹痛者的腹部查体，注意有无腹膜刺激征（腹肌紧张、压痛、反跳痛）.7葡萄胎的妇科检查子宫大小与妊娠月份是否相符：约半数的完全性葡萄胎患者子宫异常增大、大于妊娠周数,变软；如水泡退行性变、停止发育，子宫与停经月份相符或小于停经月份。不能触及胎体、无胎心搏动。8葡萄胎的辅助检查尿常规,注意有无蛋白尿。血HCG明显增高，可达100000U/L以上，且持续不降。部分性葡萄胎血HCG升高不明显。有甲亢症状的查甲状腺功能。B超检查是诊断葡萄胎的重要依据，除检查子宫情况外，还应注意是否有卵巢黄素化囊肿的形成。作为治疗前准备还应检查心电图、胸部拍片、血常规、凝血机能、血型、肝肾功能及经血源性传播疾病的抗原或抗体.9葡萄胎的治疗9。1清除宫腔内容物做好输血准备。采用较大口径吸管，自宫腔中央部分开始吸宫，应尽量一次吸刮干净；如子宫大于妊娠12周或术中感一次吸净有困难时,可于一周后行第二次吸宫。判断是否有残留可根据阴道流血、超声检查和血HCG是否下降.吸出组织全部送病理。9.2子宫切除术不作为常规处理.适应症为年龄大于40岁，无生育要求者。行全子宫切除，保留卵巢.9。3卵巢黄素化囊肿的处理囊肿在葡萄胎清宫后可自行消退，一般不做处理，若发生急性扭转，可在B超或腹腔镜下穿刺吸液，多能自然复位。若扭转时间较长，发生坏死,则行患侧附件切除术.9.4预防性化疗不作为常规处理。适用于年龄大于40岁，葡萄胎排出前血HCG高达100万U/L,滋养细胞高度增生或伴有不典型增生，葡萄胎清除后血HCG降至一定水平后不再下降或始终处于高值，出现可疑转移灶，黄素化囊肿直径大于6cm,重复性葡萄胎及无随访条件者。预防性化疗在吸宫前1-3日或吸宫当日开始，采用单一药物。氟尿嘧啶（5—Fu）28—30mg/kg/日，静脉滴注，连用8