损伤控制理念PPT

损伤控制理念与应用

损伤控制性外科

Damagecontrolsurgery（DCS）

损伤控制性手术

Damagecontroloperation（DCO）或称损伤控制性复苏Damagecontrol

Resuscitate(DCR)DCS概念1在救治严重创伤病人时改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略而采取分期手术的方法首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整、合理的手术或分期手术。即：3个阶段原则：

1初期简化手术

2紧接着进行ICU复苏

3最后进行确定性手术DCS？处理致命性损伤处理非致命性创伤Damagecontrolsurgery把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式核心

不同于常规手术也不同于一般的急诊手术欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则

DCS的起源

DCS提出

DCS发展

DCS深化损伤控制理念的形成2起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序雏形DCS的起源

当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法

二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施

然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用

此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治尤其上世纪50～70年代随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤多数学者10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时

技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重并发症是导致患者死亡的主要原因惊奇地发现！20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90%

1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者

由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手术期内死亡率可达90％以上提出“损伤控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）”理念DCS提出Rotondo等和Brenneman等分别报告了应用DCS救治严重多发伤患者的成功经验美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道1993年DCS发展DCS理论初步形成1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。Gawande于2004年在《新英格兰医学杂志》上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。理论深化“损伤控制”可以理解为有双重含义既控制原发损伤造成的严重后果——

出血和污染，使之不再发展又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间1.低温

2.凝血障碍

3.代谢性酸中毒

病理生理基础在于死亡三联征（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）DCS的理论基础3大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。

Kashuk等提出“血性恶性循环（bloodyviciouscycle）”的概念（1）体温不升（低温）失血、大量液体复苏体腔暴露使热量丢失增加加之产热功能损害严重创伤患者中心温度明显降低因（1）体温不升（低温）低体温会导致心律失常心搏出量减少外周血管阻力增加血红蛋白氧离曲线左移氧释放减少并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍低温还可抑制免疫监视系统功能果Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为4.6℃故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃以下，死亡率将从40％增加到100％（2）凝血机制紊乱低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量增加；大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍。（3）代谢性酸中毒持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒而酸中毒又进而损害凝血功能。严重烧创伤广泛的组织间渗液导致全身组织发生严重且持续的低灌注和继发性“氧债”，细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡，产生大量的酸性代谢产物导致代谢性酸中毒。这种“细胞供养不足（cellhypoxia）与“细胞氧合不良（celldysoxia）”不同，后者表现为线粒体仍处于富氧状态，但细胞水平的微循环氧分流不足，没有足够的氧供以维持有氧代谢。目前普遍采用乳酸清除率作为复苏成功的指标Abramson的资料显示，如果病人能够在24小时内清除血乳酸，存活率可达100％，而48小时内清除的存活率仅为14％在过去的5年中，多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示乳酸清除率可作为极有价值的预后指标——血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率及并发症发生率的预后指标研究证明出血性休克病人

三者互为因果低温代谢性酸中毒凝血障碍恶性循环

而长时间的复杂手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损腹腔间隙综合征

（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）也是严重创伤的并发症，发生率为25％～100％。腹腔内或腹膜后严重出血或感染、内脏器官水肿、肠系膜静脉阻塞、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液、腹腔填塞及张力状态下关腹都是危险因素。当腹内压超过25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量减少、心输出量下降、周围血管阻力增加、静脉回流受阻，导致心、肾、脑等重要脏器血液供应障碍；膈肌运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘膜受损导致菌群易位。以上变化进而引起循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系统的功能障碍，导致ARDS和（或）MODF的发生。烧伤病人腹腔间隙综合征时有发生。DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理，既把创伤对患者的损害降到最低限度，又最大限度地保存机体生理功能，是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的严重性缺乏充分认识，进行Ⅰ期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜”即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和MOF因此，严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快速纠正大多数多发伤都可以通过Ⅰ期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制手术－ICU复苏－计划性再手术模式处理。损伤控制性手术的适应证4适应证的确定要求手术医师能尽快判断病人的损伤及生理状况，预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施因此，正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应用这项技术的关键1凝血障碍2体温不升3代谢性酸中毒公认的适应证是出现致死三联征凝血障碍临床上表现为进行性非机械性出血实验室检查发现血小板数量减少、功能受损凝血酶减少部分促凝血酶原激活时间（PTT）延长（>60s）凝血酶原时间（PT）延长（>19s）出血时间（BT）延长凝血因子Ⅴ、Ⅷ减少纤维蛋白原裂解产物（FDP）增加（纤维系统活化）体温不升中心温度（T）<34℃

（T下降到32℃即无生还希望）体温不升的相关原因有很多，但开腹手术中的热量丢失是最重要的因素低体温引起心律失常、心输出量减少、呼吸抑制、神志模糊和凝血障碍，极易导致MODS代谢性酸中毒PH≤7.20～7.25全身组织持续性灌注不足、乳酸堆积是最基本原因碱缺乏（BD）≥12～15mmol

是预测病人死亡的敏感标准

损伤控制策略的实施方法5损伤控制手术分三个阶段：救命手术ICU复苏再手术包括3个方面控制出血（Controlhaemorrhage）可采用填塞/结扎/侧壁修补/血管腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流等简单有效方法控制污染（Preventioncontatmination）快速修补/残端封闭/简单结扎/置管引流等避免进一步损伤和快速关腹（Avoidfurtherinjury）用巾钳/单层皮肤缝合/人工材料/真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单烧伤病人手术目的是切除感染灶，控制烧伤后期感染，减轻全身炎症反应综合征程度，警惕出现腹腔间隔综合征，并使用抗菌药物防治感染，减少脓毒症损害。手术治疗其中关于救命手术的时间和计划性再手术时机的把握是损伤控制策略成功的关键第一次救命手术后24～48h是实施第二次（计划性）手术的最佳时机烧伤病人手术目的是切除感染灶，控制烧伤后期感染，减轻全身炎症反应综合征程度，警惕出现腹腔间隔综合征，并使用抗菌药物防治感染。，减少脓毒症损害。将外科手术看成是复苏整体过程中一个部分，而不是治疗的一个终结；严重创伤病人的预后是由病人的生理极限决定，而不是仅依靠外科医师对解剖关系的恢复而决定；严重创伤病人接受长时间或过分的手术干预可导致严重的不良后果；注重病人生理功能的稳定，病人抗损伤后二次打击能力的提高DSC核心思想黄金1小时将极重度创伤患者从事故现场搬运至急诊科，并在手术室或ICU进行创伤复苏；指到达手术室的创伤患者出现生理极限（即低体温、酸中毒、凝血障碍“三联征”）之前的时间；现场-------------OR/ICU现场-----------------手术室---------------------“三联征”评价损伤控制复苏6包括复温（电热毯/暖水袋/空调/热湿水腹腔灌洗/加热输液装置）、纠正凝血障碍（血小板/凝血因子/纤维蛋白原）、呼吸机通气支持、纠正酸中毒（扩容/吸氧/血管活性物质/碱性药物）及全面体检避免漏诊。损伤控制性复苏严重创伤病人之致死三联征体温不升酸中毒凝血障碍电热毯变温毯室温暖风毯呼吸气体保温保湿输血输液加温器温盐水冲洗呼吸机支持血气分析CO2监测容量补充碱性药物吸氧血小板血浆/凝血因子纤维蛋白原TEG等监测凝血相Hb

Hct如何打破严重创伤的恶性循环创伤出血创伤性凝血病低灌注酸中毒低温暴露低温复苏产热下降，散热增加，大量低温液体的输注均会导致严重创伤患者低体温，与死亡率明显相关体温≥34℃＜34℃＜33℃＜32℃

死亡率7%40%69%100%防止低体温，保证体温不低于35度，减少创伤暴露，血制品和静脉输液加温输注，躯体保暖，使用升温装置，室内加温。纠正酸中毒严重创伤大量出血休克低温组织低灌注.缺氧酸中毒凝血复苏创伤性凝血病的发生机制包括：凝血物质的丢失（失血）、稀释（扩容、输液、成分输血）、功能障碍（酸中毒、低体温、低钙等）凝血复苏包括：高危因素的识别，早期输血，（RBC:FFP:PLT=1:1:1)、合理使用凝血物质和止血药物、纠正低体温和酸中毒烧伤损伤控制？烧伤单次手术40%切痂是否妥当？烧伤手术时机：休克期与休克后期哪个最适宜？烧伤手术方法、烧伤手术时间、烧伤手术技巧、切痂与取皮的衔接等如何改进？休克期液体复苏是否过多？麻醉管理：凝血障碍如何治疗？体温如何保护？高钠血症与代谢性碱中毒如何控制？ARDS如何治疗？大循环与微循环如何管理？限制性OR非限制输血与输液？围术期单位尿量保持多少？等等…我们已做多少？我们能做到多少？……容量监测（大）AP:保证血压平稳，纠正休克，术中维持于正常低限为宜。HR:烧伤病人应激反应重，心率>100次/分常见，RPP>12000，表明心肌耗氧量较高，MAP<HR表明容量相对不足。SpO2：当SpO2波形随呼吸变化提示血容量不足。CVP:血容量判断常用监测指标，但严重烧伤病人影响因素多，围术期动态观察CVP趋势更有价值。UO:尿量:围术期维持2ml/(k.h)以上为宜。T:温度不低于36度。有利于微循环改善和维持肾灌注状态容量监测（大）保证血容量、增加心排血量、降低外周血管阻力、保持血液黏度稳定。由于组织和器官的灌注取决于血压和血管阻力两个因素。因此，血压并不是衡量循环状态的可靠指标。当外周血管过度收缩、阻力升高时，