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文档简介

XX县XX乡卫生院入院病人病情综合告知书患者姓名：______________性别：____年龄：_____职业：_________具体住址：_________________住院号：___________床号：_______床敬重的患者家属或患者的法定监护人、授权托付人：为认真履行医师的告知义务，使患者（或其家属）充分了解病情，增加医患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特作告知如下：目前病情：检查项目及结果：初步诊断：可能消灭的医疗风险：限于目前的医学技术水平，因疾病是一个动态演化的过程，加之我院医疗条件相对较差，医务人员相对较少，随时可能消灭如下难以预料的状况：1、因患者患有____________________，简洁消灭：休克（）、心力衰竭（）、呼吸衰竭（）、肾功能衰竭（）、大出血（）、猝死（）、___________（）。2、因自身隐匿性疾病或其他缘由消灭意外；3、治疗过程中可能会消灭难以避开的药物不良反应；4、其它不行预知的风险和意外；如消灭上述状况，我院将全力准时实行措施进行抢救、治疗。虽上述状况消灭几率甚少，但难以预料，后果严峻，直接危及患者生命，往往在瞬间发生，期望家属理解并乐观协作医务人员工作。患者家属或患者的法定监护人、授权托付人意见：我已__________（知晓）并__________（理解）上述有关病情、治疗及医疗风险的全部内容。患者签名：_____________签名时间：_______年____月____日____时___分假如患者无法签署的，请其授权的家（亲）属在此签名：患者家（亲）属签名：_________签名时间：______年___月___日___时__分医师陈述：我已将患者的病情、诊治状况及可能消灭的风险和后果向患者和其家属或患者的法定监护人、授权托付人具体告知，并解答了关于病情的有关问题。医师签名：_____________签名时间：______年___月____日____时_____分

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