冠脉循环和心血管内分泌

关于冠脉循环和心血管内分泌第一页，共四十七页，编辑于2023年，星期日一、冠脉循环冠脉循环是营养心脏本身的血液循环,其血流通畅与否，冠脉血流量的多少,直接影响着心脏的功能,进而影响人体整体的功能。心脏的大小如拳头，上为心底，下为心尖，它的1/3在胸正中线右侧，2/3在左侧，相当于第二至第五肋间。

冠状动脉从主动脉根部发出，分左、右冠状动脉，其主干及大的分支直接行于心脏表面，小的分支穿行于心肌深部，营养不同的心肌部分。第二页，共四十七页，编辑于2023年，星期日1．心肌的血液供应来自左、右冠状动脉，左冠状动脉主要供应左心室的前部左侧部，右冠状动脉主要供应左心室的后部和右心室。

（一）冠脉循环的解剖特点第三页，共四十七页，编辑于2023年，星期日

左冠状动脉

右冠状动脉供血区域左心室前部左心室后部和左侧部和右心室回流途径冠状窦→

心前静脉→

右心房右心房第四页，共四十七页，编辑于2023年，星期日2.冠状动脉的主干行走于心脏的表面，其小分支常以垂直于心脏表面的方向穿入心肌，并在心内膜下层分支成网，使冠脉血管在心肌收缩时易受到压迫。第五页，共四十七页，编辑于2023年，星期日3.心肌的毛细血管网分布极为丰富，毛细血管数和心肌纤维数的比例为1:1。当心肌发生病理性肥厚时，肌纤维直径增加，但毛细血管数量并无相应增加，所以肥厚的心肌容易发生供血足。末梢分支吻合虽多但较细（有效功能吻合支少）→异常时代偿能力差，侧支循环往往需要相当长的时间才能建立（一般在8-12小时），突然梗阻时不易建立侧支循环，导致心肌梗死。如果阻塞是缓慢形成的，则侧支可逐渐扩张，形成有效的侧支循环，从而起到代偿作用。

第六页，共四十七页，编辑于2023年，星期日1.血流量大：安静时，冠脉流量225ml/min，占心输出量的4～5％。（心脏只占体重的0.5％左右），60～80ml/100g/min，心肌活动加强时可增加至300～400ml/100g/min。（二）冠脉循环的生理特点

第七页，共四十七页，编辑于2023年，星期日2.血压较高，途径短，血流速度快：主动脉根部→冠状血管→右心房。几秒完成。第八页，共四十七页，编辑于2023年，星期日3.平静时动－静脉血氧含量差很大基础状态下,心肌耗氧量大,为8~10ml/min/100g。在人体全身组织中，以心脏的A-V血氧含量差最大，为8~15ml，而一般组织的A-V血氧含量差为2~6ml。应急时靠增加血流量弥补氧供，该特点决定了心肌对低氧与缺血非常敏感。

心脏是一个完全需氧器官，心肌收缩所需要的能量来源几乎全部靠有氧氧化代谢，因而心脏须不断从血液中获取氧，以实现其功能的需求。第九页，共四十七页，编辑于2023年，星期日4.血流量随心动周期波动冠状动脉的大部分分支埋于心肌内,常以垂直方向穿入心肌，使冠脉血管在心肌收缩时易受到挤压，从而影响冠脉血流。在一个心动周期中，冠脉血流随心脏舒缩活动的变化而呈周期性波动。第十页，共四十七页，编辑于2023年，星期日大部分分支深埋于心肌内，心肌收缩时压迫冠脉，使血流减少。右心室肌肉比较薄弱，收缩时对血流的影响不如左心室明显。第十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期日左心室收缩期：等容收缩期：左冠脉血流急剧↓，甚至倒流。快速射血期：左冠脉血流↑缓慢射血期：左冠脉血↓左心室舒张期：等容舒张期，左冠脉血流突然↑，在心室舒张早期达到最高峰，然后逐渐回降。第十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期日一般来说，左心室在收缩期血流量大约只有舒张的20～30％，心肌收缩加强时，心缩期血流量所占的比例更小。因此，动脉舒张压的高低，心舒期长短是影响冠脉血流量的重要因素。第十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期日（三）冠脉血流量的调节正常时，冠脉循环有很大的储备能力，冠脉血流量能随机体生理状态的不同而发生相应变化，其改变主要通过扩张冠状动脉来实现。安静时，冠脉流量225ml/min，60～80ml/100g/min，心肌活动加强时，可通过冠脉血管的扩张，使冠脉血流量增加几倍，冠脉循环量达300～400ml/100g/min。

第十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期日1.心肌代谢水平对冠脉血流量的调节Metaboiliclevelofmyocardiumisanimportantfactor.

心肌收缩的能量来源几乎唯一地依靠有氧代谢；A-V血氧差大（高耗氧量），心肌从单位血液中摄取氧的潜力较小，对氧的需求增加，则主要需依靠扩张冠脉来代偿氧供。

第十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期日其作用是因为当心肌代谢增高时，局部心肌组织低氧,导致腺苷、H+、CO2、乳酸等局部代谢产物的产生增多→冠脉舒张。①低氧对冠脉的作用极为明显，但冠脉扩张本身不是由低氧引起，而是代谢产物增加导致冠脉扩张，特别是腺苷的作用。其机制：低氧时ATP、AMP被核苷酸酶分解为腺苷→很强的扩血管作用。②在冠脉硬化时，虽然存在有心跳加快，代谢产物的增加,亦难扩冠脉→心肌缺血。

心肌对低氧、缺血具有非常敏感的特性，冠脉血流与心脏的代谢水平呈正比，当心肌活动加强时，代谢水平增加，冠状动脉扩张，冠脉血流增加。第十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期日2.神经调节

整体安静时，神经因素对冠脉的舒缩影响不大冠脉平滑肌β2受体→冠脉舒张（作用弱）↑心肌细胞β1受体↓心肌活动↑→耗氧量↑→代谢产物↑→冠脉舒张注：交感N的直接收缩作用被继发性舒张作用所掩盖。交感神经（+）→NE→冠脉平滑肌受体→冠脉血管收缩↓（1）交感神经第十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期日（2）迷走神经↓心肌细胞M受体↓迷走神经（+）→ACh→冠脉平滑肌M受体→冠脉平滑肌舒张心肌活动↓→耗氧量↓→代谢产物↓→冠脉收缩注：迷走N的直接舒张作用被继发性收缩作用所掩盖。第十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期日去甲肾上腺素和肾上腺素

促心肌代谢→代谢产物↑→扩张冠脉→冠脉血流量↑（肾上腺素的作用为强）。甲状腺素促心肌代谢→代谢产物↑→扩张冠脉→冠脉血流量↑。血管升压素和血管紧张素Ⅱ

冠脉收缩→冠脉血流量↓。缓激肽和前列腺素

扩张冠脉→冠脉血流量↑。

3.激素调节第十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期日

因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。亦称缺血性心脏病。（四）冠心病

CoronaryheartdiseaseCHDCoronaryheartdiseaseresultsfromcoronaryatherosclerotic,whichleadstoischemicandanoxyaemiaofcardiacmuscle.Itisalsocalledischemicheartdisease.第二十页，共四十七页，编辑于2023年，星期日

Pathogenesy

发病机制

动脉粥样硬化斑块可以引发局部血栓。血栓通常发生于斑块已经侵入内皮处，血流的直接冲击使血液中的血小板粘附到斑块之上，血浆纤维蛋白发生降解，红细胞叠连形成血栓。血栓可不断增大直至堵塞血管，从而诱发心肌缺血缺氧的一系列病理性改变。第二十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期日好发部位：前降支上、中1/3，右冠状动脉中1/3。本病的发生与冠状动脉粥样硬化狭窄的程度和支数、病变发展的速度有密切关系。若管腔轻度狭窄（＜50%）时，对心肌血供无明显影响，病人无症状。当管腔重度狭窄（＞50%）时，对心肌供血能力大减。若病程发展缓慢，通过侧枝循环代偿性血流量增加，改善心肌供血。但这只能满足安静状态的需求，休息时可无症状；往往由于心脏负荷（劳力性或精神性）增加，心肌缺血缺氧加重，引发心绞痛（angingpectoris）发作；若发病急骤，冠脉血栓形成、或冠脉持续痉挛，使管腔发生持久而完全的闭塞，此时侧枝循环来不及充分建立，导致心肌严重持久的缺血，产生心肌坏死，即急性心肌梗死（myocardialinfarction）。第二十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期日二、心血管的内分泌（一）肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)肾素是由肾脏的近球细胞分泌的一种蛋白水解酶，能水解血浆中血管紧张素原(14肽)。第二十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期日1.血管紧张素的生成：

肾素使血浆中血管紧张素原(angiotensinogen,14肽)在10、11位两个氨基酸之间断开，形成血管紧张素I(angiotensinI，AngI,10肽)，AngI在肺和血浆的血管紧张素转换酶作用下，脱去9、10位两个氨基酸，形成活性很强的血管紧张素II(angiotensinII,AngII,8肽)。AngII又在氨基肽酶A的作用下，脱去1位天门冬氨酸，形成[去天门冬1]AngII，即血管紧张素III(angiotensinIII，AngIII，7肽)。AngIII也可由AngI先经氨基肽酶作用去掉1位天门冬氨酸，形成[去天门冬1]AngI，再经转换酶作用去掉羧基末端9、10位两个氨基酸形成AngIII。AngII和AngIII均可在羧肽酶（又叫血管紧张素酶C或脯氨酸羧肽酶）作用下，去掉苯丙氨酸而失活。

第二十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期日AngⅡ的作用：

①(收缩微A→外周阻力↑)+(收缩V→回心血量↑)→Bp↑；

②作用于脑内一些N元(Ⅳ脑室的后缘区)→交感缩血管活动↑→外周阻力↑→Bp↑，以及引起渴觉；

③刺激ADH、ACTH释放；

④抑制压力感受性反射→心率↓；

⑤作用于交感缩血管N末梢接头前的受体→使其释放NE↑；

⑥刺激肾上腺髓质的分泌释放；

⑦强烈刺激肾上腺皮质球状带合成与释放醛固酮；

⑧刺激近曲小管重吸收NaCl。2.血管紧张素的作用：

AngⅡ是一种活性很高的物质，通过血管平滑肌、肾上腺皮质球状带细胞、心、脑、肾等器官的细胞上血管紧张素受体产生生理作用。

第二十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期日AngⅢ的作用：

AngⅢ

也有缩血管作用，但仅为AngII的10～20％，但它对刺激肾上腺皮质合成和释放醛固酮作用较强。AngⅠ的作用：

AngⅠ能刺激肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素,使心率加快,心肌收缩力加强,心输出量增多,外周阻力升高,血压上升。第二十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期日3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌的调节:循环血容量↓肾动脉压↓入球小动脉牵张感受器致密斑感受器肾动脉压↓肾血流量↓

肾脏近球细胞

肾交感N兴奋↑GFR↓远曲小管Na+、Cl-负荷↓NE和EPGE2循环血容量↓心房容量感受器动脉压力感受器肾素反射性—+++++NE第二十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期日血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II血管紧张素III肾素BP↓血量↓球旁细胞(1)牵张感受器(+)肾血流量↓(3)致密斑感受器(+)

肾交感神经(+)

醛固酮

第二十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期日

肾素-血管紧张素-醛固酮系统的主要生理功能是对体液平衡、摄盐和血压调节；特别是在失血、腹泻等原因造成体内细胞外液量减少和血压降低时，保证重要器官血供、机体酸碱平衡具有重要意义。

第二十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期日(二)血管升压素（VP）=(抗利尿素ADH)血管升压素在视上核和室旁核内大细胞神经元合成，经轴突到垂体后叶释放，作为循环激素使肾脏集合管上皮细胞对水通透性增加，调节细胞外液容量，从而参与血压调节。1.VP的分泌：

第三十页，共四十七页，编辑于2023年，星期日下丘脑：视上核、室旁核

血浆晶渗压↑血容量↓Bp↓渗透压感受器+容量感受器-压力感受器-（+）血管升压素(VP)下丘脑--垂体束垂体后叶血管收缩、抗利尿效应（+）（+）2.VP分泌的调节:第三十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期日

①正常时（少量VP↑）→抗利尿效应，只有血浆浓度明显高于正常时（即交感、RAA系统活动发生异常时），才引起升压效应；

②大量VP↑,提高压力感受性反射敏感性，缓冲升压效应；

③是缩血管（除脑血管外）最强烈的一种体液因素。④抑制肾交感神经使肾素释放量减少⑤促进腺垂体释放ACTH。

3.VP生理学作用：第三十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期日①使管腔膜上的Na+通道关闭，抑制集合管对NaCl的重吸收，增加NaCl的排出；②使肾脏小动脉，尤其是入球小动脉舒张，增加肾血浆流量和肾小球滤过率；③抑制肾素的分泌；④抑制醛固酮的分泌；⑤抑制血管升压素的分泌。有明显的促进NaCl和水的排出作用，调节水盐代谢、维持血容量稳定、保持内环境相对稳定。

（三）心房钠尿肽

1.分泌部位：心房肌合成、分泌

3.作用机制：2.生理作用：第三十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期日(四)血管内皮生成的血管活性物质

1.舒血管物质

★

前列环素（PGI2）：内皮细胞内的PGI2合成酶可合成PGI2；血管内的搏动性血流对内皮产生的切应力可使内皮细胞释放PGI2

→

血管舒张。

★

内皮细胞舒血管因子(EDRF)≈NO：NO在体内经一氧化氮合酶(nitricoxidesynthase，NOS)的催化下生成。NOS是NO生成的最主要的限速因子，由1025个氨基酸残基组成，广泛分布于机体。NOS可分为三种类型，即神经型NOS(nNOS)、内皮型NOS(eNOS)和诱导型NOS(iNOS)。nNOS主要存在于视网膜、植物神经纤维、大脑皮层、海马、垂体后叶、丘脑、嗅球区粒细胞层、骨骼肌细胞和平滑肌细胞。eNOS主要存在于血管内皮细胞、支气管内皮细胞和海马锥体细胞层。iNOS则主要存在于肝细胞、单核巨噬细胞、内皮细胞和成纤维细胞。第三十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期日刺激：低氧、缩血管物质（NE、VP、A等）

血管内的搏动性血流对内皮产生的切应力

能激活内皮细胞膜受体的物质(Ach、P物质、5-HT、ATP等)

一氧化氮（NO）↓释放血管内皮细胞↓来源：NO的生成过程第三十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期日NO的作用机制NO发挥作用的可能机制是通过提高细胞中GC的活性，使细胞内cGMP水平增高，继之胞浆Ca2+减少，肌球蛋白轻链去磷酸化而导致血管舒张。

第三十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期日NO的心血管作用NO是血压调节的主要因子。在生理状态下，当血管受到血流冲击、灌注压突然升高时，NO作为平衡使者维持其器官血流量相对稳定，控制全身各种血管床的静息张力，其舒张血管的作用可增加局部血流，故能降低全身平均动脉血压。NO还是维持冠脉舒张反应的重要物质，冠脉内一定量的NO的自发释放，既能拮抗α-肾上腺素能神经的缩血管反应，又参与β2-肾上腺素能神经的扩血管作用，以维持较低的冠脉张力。第三十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期日作用：①舒张血管：NO→激活血管平滑肌腺苷酸环化酶→cGMP↑→游离[Ca2+]↓→血管舒张

②即刻调节血压：BP突然↑→血流对内皮的切应力↑→内皮细胞释放NO→血管舒张→外周阻力↓→BP↓③调节心血管活动：

NO→延髓N元→交感缩血管紧张↓NO→抑制交感N末梢释放NE→NE↓NO→介导某些舒血管效应：

ACh→内皮细胞释放NO→血管舒张缓激肽→内皮细胞释放NO→血管舒张第三十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期日★

内皮缩血管因子（EDCF）：有多种，其中内皮素是最强烈的缩血管物质之一。内皮素（endothelin，ET）是一类含21个氨基酸的多肽，最初由Yanagisawa于1988年从猪主动脉内皮细胞中分离提纯，是一种内皮收缩因子和最强的长效血管收缩剂。在许多心、脑、肾和血管疾病中起重要作用。

2.缩血管物质

内皮素广泛分布在中枢神经系统、外周神经节细胞内，在循环系统、内分泌等系统，是重要的神经递质和神经肽，对心血管也有重要作用。

第三十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期日内皮素是由血管内皮细胞生成和释放的，至今已知内皮素家族至少有三个成员，即内皮素1（ET-1）、内皮素2（ET-2）和内皮素3（ET-3），均为含21个氨基酸的多肽，由不同的基因编码组成，其中以ET-1活性最为强大。

目前已分离出ETA

、ETB

、ETC

三种受体，它们属于G蛋白耦联的视紫红质受体超家族成员，具有相似的结构：胞外是氨基酸末端，中间是7个跨膜段，胞内是羧基末端区。与ET-3相比，ET-1和ET-2与ETA

受体具有高亲和力。ETB

受体对ET-1、ET-2、ET-3的亲和力相近。与ETC

的亲和力，ET-3大于ET-1。

第四十页，共四十七页，编辑于2023年，星期日

ET-1对离体心肌有持久增加收缩力的作用，ET-1作用于完整动物的心脏，可使冠脉血管收缩、心室后负荷增加、心率减慢，从而引起心输出量减少，但ET-1加强心缩力和静脉容量血管收缩可抵消上述作用。

可能与内皮素也可引起内皮舒张因子的释放、交感神经末梢递质释放减少或促进心房钠尿肽释放以及前列腺素的合成有关。BP先↓，后持续↑BP↑外周阻力↑血管收缩内皮细胞释放内皮素血流对内皮的切应力↑在生理情况下,不同器官、组织对ET-1敏感性是不同的,肠系膜和肾脏的血管对ET-1

最敏感。静脉的血管平滑肌比动脉平滑肌敏感。小剂量大剂量第四十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期日

来源：AAP在血液和其他组织中均有分布，以心脏含量最多，其他组织如肾脏也有分泌。

作用：①抗心律失常作用：AAP是一种具有高效抗心律失常作用的内源性活性肽，其作用类似于奎尼丁，且毒性低，不影响血压和呼吸，具体作用机制可能是通过抑制钙内流和钾外流而起作用。②抗血栓形成作用：AAP可抑制血小板的聚集，抗血栓的形成，减轻心肌缺血。

(五)抗心律失常肽抗心律失常肽（AntiarrhythmicPeptide，AAP）是1980年从牛心房肌中分离、纯化出的一种生物活性肽，因具有强大的抗心律失常作用而得名。

结构特征：从牛心房肌中分离出的AAP由6个氨基酸组成，其序列为：甘-脯-4-羟脯-甘-丙-甘，分子量为470，耐热、耐酸，在体内较稳定,半衰期约10min，代谢后主要从尿中排出。第四十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期日

内源性洋地黄素又称内源性地高辛样物质(endogenousdigitalis-likesubstance,EDLS)、内源性地高辛样因子(en