功能失调性子宫出血的诊断和治疗

关于功能失调性子宫出血的诊断和治疗第一页，共五十一页，编辑于2023年，星期日目的要求：

1．了解功血的主要病因及出血原理

2．了解其鉴别诊断要点

3．熟悉功血的临床类型及其表现和特征

4．熟悉功血的治疗原则与治疗措施

5．掌握功血的常用诊断方法

2第二页，共五十一页，编辑于2023年，星期日重点：无排卵型功血、功血的常用诊断方法思考题：1．无排卵功血的病理类型有那些？2．青春期功血与围绝经期功血的病理生理和治疗原则有什么不同？

3第三页，共五十一页，编辑于2023年，星期日功能失调性子宫出血简称：功血指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血目前有的杂志建议废除功血,而改为子宫异常出血4第四页，共五十一页，编辑于2023年，星期日分类无排卵性功能失调性子宫出血（多指更年期及青春期）

(anovulatorydysfunctionaluterinebleeding)排卵性月经失调（指生育期）

(ovulatorymenstrualdysfunction)5第五页，共五十一页，编辑于2023年，星期日无排卵性功能失调性子宫出血病因和病理生理子宫内膜病理改变临床表现诊断治疗6第六页，共五十一页，编辑于2023年，星期日无排卵性功能失调性子宫出血下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节靶细胞效应异常卵巢不排卵7第七页，共五十一页，编辑于2023年，星期日青春期功血在青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷FSH呈持续低水平无促排卵性LH高峰形成不排卵8第八页，共五十一页，编辑于2023年，星期日绝经过渡期功血在绝经过渡期：卵巢功能不断衰退卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵泡发育受阻不能排卵9第九页，共五十一页，编辑于2023年，星期日低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度10第十页，共五十一页，编辑于2023年，星期日子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常11第十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期日子宫内膜病理改变子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）（1）单纯型增生（simplehyperplasia）（2）复杂型增生（complexhyperplasia）（3）不典型增生（atypicalhyperplasia）12第十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期日子宫内膜单纯型增生13第十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期日子宫内膜复杂型增生14第十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期日子宫内膜不典型增生15第十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期日子宫内膜增生症增生期子宫内膜（proliferativephaseendometrium）萎缩型子宫内膜（atrophicendometrium）16第十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期日临床表现子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克17第十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期日异常子宫出血分类月经过多：周期规则，但经期延长（>7日）或经量过多（>80ml）经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短18第十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期日1．病史异常子宫出血的类型、发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病19第十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期日2．体格检查包括妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变20第二十页，共五十一页，编辑于2023年，星期日3．辅助检查（1）子宫内膜取样诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者子宫内膜活组织检查21第二十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期日3．辅助检查（2）盆腔B型超声检查（3）宫腔镜检查（4）基础体温呈单相型（5）激素测定月经周期黄体期合适时间（第21日）测定血孕酮值，若其浓度≥3ng/ml提示近期有排卵测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病22第二十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期日3．辅助检查（6）妊娠试验（7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌（8）感染病原体检测（9）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况（10）凝血功能测定23第二十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期日鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血全身性疾病如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等24第二十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期日一般治疗预防感染纠正贫血加强营养，保证休息25第二十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期日药物治疗-功血的一线治疗治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变26第二十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期日1.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效，24～48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断27第二十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期日1）联合用药口服避孕药———青春期和生育年龄无排卵性功血复方低剂量避孕药：出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续3～6个周期复方单相口服避孕药急性大出血，且病情稳定可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血28第二十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期日2）雌激素适应证：用于急性大量出血者：大剂量间断性少量长期出血者：生理替代剂量禁忌证：存在血液高凝状态者有血栓性疾病史的患者29第二十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期日3）孕激素作用机制：子宫内膜转化为分泌期起药物性刮宫作用适应证：体内已有一定雌激素水平的功血患者30第三十页，共五十一页，编辑于2023年，星期日3）孕激素4）雄激素：适用于绝经过渡期功血5）宫内孕激素释放系统：常用于治疗严重月经过多。通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮的宫内节育器(曼月乐），使孕激素在局部直接作用于子宫内膜6）其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药物31第三十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期日2.调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期对绝经过渡期患者起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生32第三十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期日1）雌、孕激素序贯法：通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。

51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d33第三十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期日2）雌、孕激素联合法：适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法34第三十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期日3）后半周期疗法：适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d35第三十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期日3.促排卵青春期一般不提倡使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵36第三十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期日（三）手术治疗刮宫术：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术：适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术：经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择37第三十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期日排卵性月经失调黄体功能不足（lutealphasedefect,LPD）子宫内膜不规则脱落（irregularsheddingofendometrium)38第三十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期日黄体功能不足月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短39第三十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期日发病机制卵泡期FSH缺乏LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷卵巢发育不良神经内分泌调节功能紊乱生理性因素高催乳激素血症卵泡发育缓慢雌激素对垂体及下丘脑正反馈不足排卵后黄体发育不全孕激素卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷排卵后颗粒细胞黄素化不良孕激素子宫内膜分泌反应不足40第四十页，共五十一页，编辑于2023年，星期日病理：

子宫内膜腺体呈分泌不良反应间质水肿不明显腺体与间质发育不同步41第四十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期日临床表现月经周期缩短月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产42第四十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期日诊断月经周期缩短、不孕或早孕时流产妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变基础体温双相型，高相期小于11日子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日43第四十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期日治疗促进卵泡发育（1）卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育（2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH促进月经中期LH峰形成在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰44第四十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期日治疗黄体功能刺激疗法基础体温上升后开始，隔日肌注HCG1000～2000U，共5次黄体功能替代疗法自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10～14日合并高催乳激素血症的治疗：溴隐亭45第四十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期日子宫内膜不规则脱落有排卵黄体发育良好但萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落46第四十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期日发病机制下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响以致不能如期完整脱落47第四十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期日